Modello istanza (PDF)

(1)

DOMANDA PARTECIPAZIONE Allegato “A”

1

Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________

nato/a il___________________a ____________________________________ Prov___________

Residente a ___________________________________________CAP_______Prov____________

via ____________________________________________________n.______________________

recapito telefonico _____________________ recapito cellulare ____________________________

mail:_______________________________PEC:________________________________________

-eventuali condanne penali_________________________________________________________

-eventuali carichi pendenti_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

-di essere dipendente a tempo pieno e indeterminato dell’Asp di Trapani dal__________________cat D/DS;

-titoli che danno diritto a preferenza, a parità di merito e di titoli, ai sensi dell’art. 5 comma 5) del D.P.R. n. 487/94_______________________________________________________________

-struttura aziendale di assegnazione__________________________________________________

-titolo di accesso di cui all’art. 1 del presente avviso (FLEGGARE IL TITOLO POSSEDUTO):

 essere in possesso di un titolo di studio non inferiore al diploma di istruzione secondaria superiore nonché di un attestato di frequenza, con verifica dell’apprendimento, a specifici corsi di formazione adeguati alla natura dei rischi presenti sul luogo di lavoro e relativi alle attività lavorative. Per lo svolgimento della funzione di responsabile del servizio prevenzione e protezione, oltre ai requisiti di cui al precedente periodo, è necessario possedere un attestato di frequenza, con verifica dell’apprendimento, a specifici corsi di formazione in materia di prevenzione e protezione dei rischi, anche di natura ergonomica e da stress lavoro-correlato di cui all’articolo 28, comma 1, di organizzazione e gestione delle attività tecnico amministrative e di tecniche di comunicazione in azienda e di relazioni sindacali. I corsi di cui ai periodi precedenti devono rispettare in ogni caso quanto previsto dall’accordo sancito il 26 gennaio 2006 in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 37 del 14 febbraio 2006, e successive modificazioni (Accordo Stato -Regioni in materia di formazione RSPP e ASPP del 07/07/2016);

SPECIFICA TITOLI

DIPLOMA ISTITUTO DATA DI CONSEGUIMENTO

(2)

2 Attestato di

frequenza

Denominazio ne

Data di consegu imento

Durata ore corso

Conseguito presso soggetti formatori di cui al punto 2,

Allegato A, Accordo Stato Regioni del 07/07/2016

MODULO A MODULO B

MODULO B DI

SPECIALIZZAZIONE SP3-Sanità

residenziale MODULO C

 aver svolto o svolgere le funzioni di responsabile o addetto, pur non essendo in possesso del titolo di studio di cui al punto 1, dimostrando di aver svolto o svolgere una delle funzioni richiamate, professionalmente o alle dipendenze di un datore di lavoro, almeno da sei mesi alla data del 13 agosto 2003 previo svolgimento dei corsi secondo quanto previsto al punto 1;

SPECIFICA TITOLI

PRESSO DAL AL

FUNZIONE DI RSPP

(3)

3 Attestato di

frequenza

Denominazio ne

Data di consegu imento

Durata ore corso

Conseguito presso soggetti formatori di cui al punto 2,

Allegato A, Accordo Stato Regioni del 07/07/2016

MODULO A MODULO B

MODULO B DI

SPECIALIZZAZIONE SP3-Sanità

residenziale MODULO C

 essere in possesso di laurea in una delle seguenti classi: L7, L8, L9, L17, L23, e della laurea magistrale LM26 di cui al decreto del Ministro dell’università e della ricerca in data 16 marzo 2007, pubblicato nel S.O. alla Gazzetta Ufficiale n. 155 del 6 luglio 2007, o nelle classi 8, 9, 10, 4, di cui al decreto del Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica in data 4 agosto 2000, pubblicato nel S.O. alla Gazzetta Ufficiale n. 245 del 19 ottobre 2000, ovvero nella classe 4 di cui al decreto del Ministro dell’università e della ricerca scientifica e tecnologica in data 2 aprile 2001, pubblicato nel S.O. alla Gazzetta Ufficiale n.

128 del 5 giugno 2001, ovvero di altre lauree e lauree magistrali riconosciute corrispondenti ai sensi della normativa vigente con decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca, su parere conforme del Consiglio universitario nazionale ai sensi della normativa vigente. Coloro che risultino in possesso di uno dei titoli di studio di cui al presente punto sono esonerati dalla frequenza ai corsi di formazione di cui al comma 2, primo periodo. Ulteriori titoli di studio possono essere individuati in sede di Conferenza permanente

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4

per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano (Allegato I Accordo Stato -Regioni in materia di formazione RSPP e ASPP del 07/07/2016).

SPECIFICA TITOLI

DENOMINAZIONE Data di conseguim ento

UNIVERSITA’

LAUREA

Attestato di frequenza

Denominazio ne

Data di consegu imento

Durata ore corso

Conseguito presso soggetti formatori di cui al punto 2,

Allegato A, Accordo Stato Regioni del 07/07/2016

MODULO C

-

consapevole che l’amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla

veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;

-consapevole, altresì, che in caso di false dichiarazioni o di esibizione si atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero potrà incorrere nelle sanzioni previsti dagli artt. 483,495 e 496 C.P. e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi;

-consapevole, inoltre, delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, dichiara che il contenuto delle stesse è veritiero.

(5)

5

-Dichiara inoltre di essere in possesso degli ulteriori seguenti titoli:

TITOLI DI STUDIO

Elencare titoli accademici e di studio:

-Master

- Altro titolo di studio oltre a quello requisito di ammissione

Titolo di studio/o accademici Conseguito il Ente e luogo

PUBBLICAZIONI

Elencare i singoli titoli degli articoli o pubblicazioni e gli estremi della rivista allegando copia della pubblicazione (non saranno presi in considerazione i lavori pubblicati solo sul web)

Titolo della pubblicazione e Numero

degli autori Rivista Anno

pubblicazione

(6)

6

(7)

7 TITOLI DI CARRIERA

Servizi esclusivamente svolti con rapporto di lavoro subordinato presso

- Aziende sanitarie e/o ospedaliere e/o universitarie del S.S.N.

- Case di Cura private aventi carattere di struttura di ricovero, convenzionate o accreditate

con il SSN di cui alla Tabella del Ministero della salute www.salute.gov.it sezione Dati

- I.R.C.C.S. di cui all’elenco del MINISTERO DELLA SALUTE.

L’OMISSIONE ANCHE DI UN SOLO ELEMENTO COMPORTA LA NON VALUTAZIONE DEL TITOLO AUTOCERTIFICATO.

Ente(denominazione e Sede)

Data di

assunzione Data di cessazione

Tipologia di

contratto Esatta Qualifica

Impegno orario (settimanale

)

(8)

8 SERVIZIO MILITARE

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

ALTRE ESPERIENZE LAVORATIVE QUALI:

- PARTECIPAZIONE A CORSI DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE PURCHE’ ATTINENTI ALLA FIGURA PROFESSIONALE A SELEZIONE.

- PARTECIPAZIONE A CORSI INERENTI LINGUE STRANIERE CON ATTESTATO CONSEGUITO.

- PARTECIPAZIONE A CORSI AGGIORNAMENTO COMPUTER.

ENTE FORMATORE SEDE DEL CORSO TITOLO DEL

CORSO DAL AL

Corpo militare presso cui e’

svolto il servizio (indicare

anche la sede) Data inizio servizio Data fine servizio

(9)

9

Data____________________

___________________________________________________

Firma in originale