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Urgenze ginecologiche 31

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Avete mai visto un ginecologo convinto che un “addome acuto” sia di origine ginecologica e non dovuto ad appendicite acuta?

Il famoso autore e medico inglese W. Somerset Maugham (1874-1965) scrisse:

“…la donna è un animale che urina una volta al giorno, defeca una volta alla setti- mana, ha le mestruazioni una volta al mese, partorisce una volta all’anno e copula ogni qualvolta ne ha l’opportunità…”. Oggi nessuno farebbe una affermazione così

“sessista” e politicamente scorretta, ma se qualcuno lo facesse, dovrebbe aggiunger- vi un commento sul “dolore localizzato nei quadranti inferiori dell’addome…”.

Essendo chirurghi generali di professione, è improbabile che vi capiti di dover far nascere un bambino, ma vi capiteranno problemi ginecologici che dovrete sape- re come trattare.

In donne fertili, il dolore addominale acuto è molto frequente: di solito è di origine “ginecologica”, ma è anche probabile che possa essere di natura “chirurgi- ca”. I vostri colleghi ginecologi sono quasi sempre persone “carine”, ma la loro visione è generalmente molto limitata! (

Fig. 31.1). Di conseguenza, sono spesso

Fig. 31.1. “Chiamate il chirurgo generale!”

riluttanti a diagnosticare una urgenza come “ginecologica” a meno che voi non abbiate escluso la possibilità che possa trattarsi di una appendicite acuta. A volte, operate quella che pensate essere una appendicite acuta e vi ritrovate poi ad avere a che fare con patologie “ginecologiche”. Dovete sapere come comportarvi in que- ste situazioni. Un altro caso, che vi offre la piacevole possibilità di interagire con ginecologi-ostetrici, è quello di una paziente in stato di gravidanza. Come sapete, la gravidanza stessa può causare dolore addominale e, contemporaneamente, modificare il quadro clinico di frequenti problemi chirurgici, rendendo così diffi- cile la diagnosi e costituendo in fin dei conti, una sfida notevole in pazienti che presentano lesioni di varia natura.

Dolore addominale acuto in pazienti fertili Valutazione ed approccio

Non abbiamo bisogno di ricordarvi di fare una anamnesi per quanto riguar- da il ciclo mestruale, l’attività sessuale e l’uso di contraccettivi. Deve essere sempre esclusa una gravidanza, che sia uterina od ectopica; nella maggior parte degli ospe- dali questo viene fatto con un test di gravidanza.

Una anamnesi di dolore addominale nei primi giorni del ciclo mestruale può farci pensare alla presenza di un’endometriosi o di un endometrioma (“cisti ciocco- lato”) di base e, se il dolore acuto dovesse insorgere a metà del ciclo (mittelschmerz), la causa potrebbe essere la rottura di un follicolo di Graaf durante l’ovulazione. Se la paziente riferisse dolore alla spalla, vi potrebbe essere sangue endo-peritoneale libero che irrita il diaframma: in questi casi, la probabile causa dell’emorragia è una cisti ovarica rotta o una gravidanza ectopica.

Non vogliamo assolutamente tediarvi con l’esame obiettivo, di sicuro saprete che le condizioni che andremo a trattare possono produrre segni di irritazione peri- toneale che sono, poi e spesso, indistinguibili da quelli di una appendicite acuta: la sede del dolore e l’esame obiettivo sono utili a restringere la diagnosi differenziale.

Quindi in poche parole: se il dolore è localizzato su tutta la fascia addominale infe- riore (fossa iliaca destra e sinistra, ipogastrio), prendete in considerazione una malat- tia infiammatoria pelvica (MIP); se è localizzato in fossa iliaca destra, pensate ad una appendicite acuta; se poi è prevalente a sinistra e, magari, in una signora un po’ anzia- notta, sicuramente vi ricorderete della esistenza della diverticolite acuta (

Cap. 3).

L’esplorazione vaginale bimanuale, eseguita dal vostro amico ginecologo (o da

voi), è essenziale per la valutazione di queste pazienti. Palpate alla ricerca di una

massa o di una “pastosità” nel cul-de-sac (scavo di Douglas) e di dolorabilità pro-

vocata – quando muovendo la cervice si evoca molto dolore (MIP, gravidanza ecto-

pica). Speriamo che il vostro amico sia munito anche di un ecografo con sonda

trans-vaginale che gli (più spesso è una “lei”) consenta di visualizzare l’utero e gli

annessi e la eventuale presenza di liquido libero. Quando c’è del liquido nel cul-de-

sac, questo può essere aspirato con un ago attraverso la vagina (culdocentesi); se è

presente del pus, pensate ad una MIP o a una appendicite perforata, mentre la pre-

senza di sangue indica la rottura di una cisti o una gravidanza ectopica.

In generale, la maggior parte delle patologie ginecologiche che si presentano con dolore addominale acuto è trattata non chirurgicamente. Dopo avervi dato tut- te queste informazioni, adesso il vostro compito è quello di classificare, assieme al ginecologo, le pazienti in uno dei seguenti gruppi:

– Esame obiettivo addominale “negativo”: molto probabilmente una patologia ginecologica – trattare conservativamente.

– Esame obiettivo addominale “importante”: con, apparentemente, nessuna patologia ginecologica in atto. Questa è probabilmente la miglior indicazione per procedere ad una laparoscopia diagnostico/terapeutica.

– Esame obiettivo addominale “incerto”: ricoverate e tenete sotto osservazione – con o senza TC (

Capp. 3 e 28).

I problemi ginecologici acuti più frequenti sono le cisti ovariche complicate, la gravidanza ectopica e la MIP. Dovete perciò sapere come diagnosticarli, come trattarli in maniera conservativa e cosa fare – se riscontrati in corso di una laparo- scopia o una laparotomia – quando il vostro vecchio amico ginecologo non è nei paraggi o gli ci vogliono alcune ore per arrivare in ospedale.

Cisti ovariche

Le cisti “funzionali” (follicolari o del corpo luteo) sono frequenti e general- mente asintomatiche. Ad una ecografia trans-vaginale sono tipicamente solitarie con componenti non solide e di dimensioni <5 cm. Il dolore acuto insorge quan- do si ha la rottura o la torsione di una cisti. Una rottura con obiettività locale e sistemica modesta, deve essere trattata conservativamente. Se, invece, la rottura determina una significativa emorragia intra-peritoneale – e quando non è da escludere un’altra patologia – è indicato eseguire una laparotomia o una laparo- scopia. Se c’è emorragia in atto causata dalla rottura di una cisti, cercate di fare, con qualsiasi mezzo, l’emostasi locale: non c’è bisogno di aspirare o resecare la cisti e, per favore, non pensateci neanche a “portar via” l’ovaio. La torsione si asso- cia di solito a dolore più intenso, ad un quadro clinico addominale e a manife- stazioni sistemiche che richiedono una laparotomia o una laparoscopia: se la tuba e l’ovaio sono vitali, possono essere sottoposte a de-torsione e perciò risparmia- te; se non lo sono, resecate.

Gravidanza ectopica

Il grande chirurgo francese Henri Mondor (1885-1962) disse:

“Quando siete in presenza di un addome acuto, prendete in considerazione la possibilità che si tratti di una gravidanza ectopica, pensateci sempre, ripensarci non basta, perciò continuate a pensarci.”

“Ectopico” significa che l’uovo fecondato si è impiantato in una sede diversa dal normale (il corpo dell’utero). Le tube costituiscono la sede più frequente, ma l’impianto può avvenire anche nelle ovaie, nella cervice e nella cavità addominale.

In queste pazienti la presentazione clinica varia incredibilmente: la più classica è comunque dolore addominale e sanguinamento vaginale (metrorragia).

Molte donne non sono neanche consapevoli della gravidanza e trascura- no i sintomi associati ad essa quali il salto di un ciclo mestruale; anche lo spet- tro delle manifestazioni cliniche è ampio, va dal dolore localizzato ai quadran- ti addominali inferiori, alla peritonite diffusa con shock ipovolemico. Un qua- dro clinico importante associato a test di gravidanza positivo ed a riscontro ecografico di utero “vuoto”, è una conferma alla diagnosi. Come chirurghi gene- rali, è più probabile che dobbiate trattare un quadro più drammatico quale la rottura di una tuba, sede di una gravidanza ectopica – può verificarsi alla IV settimana di gestazione. L’improvvisa insorgenza di peritonite acuta e di shock ipovolemico vi costringerà a correre in sala operatoria senza il ginecologo: eva- cuate il sacco gestazionale, controllate l’origine dell’emorragia con punti tran- sfissi e preservate l’ovaio. Presentazioni meno drammatiche sono trattate gene- ralmente direttamente dal ginecologo, o con la sua collaborazione, spesso per via laparoscopica. Occorre notare che all’intervento, nella maggior parte delle gravidanze ectopiche, l’emorragia è già terminata; se è in atto può richiedere una semplice salpingectomia. Se le ovaie sono lasciate intatte la paziente può essere sottoposta ad inseminazione in vitro, anche dopo una salpingectomia bilaterale.

Malattia infiammatoria pelvica

MIP è una sindrome infettiva che coinvolge, in maniera più o meno estesa, l’endometrio, le tube e le ovaie. Lo spettro clinico dell’infezione è ampio: và dal- la dolenza addominale (quadranti inferiori), dispareunia, febbre e perdite vagi- nali, associati a lieve endometrite/salpingite, fino ad una peritonite grave e shock settico dovuti alla rottura di un ascesso tubo-ovarico. Anche l’obiettività clinica dipende dal processo patologico e varia dalla dolorabilità addominale localizzata a quella generalizzata per arrivare alla resistenza muscolare alla palpazione super- ficiale e profonda con Blumberg positivo. Occorre notare che il dolore e la dolo- rabilità sono generalmente bilaterali. Una visita ginecologica rivela perdite puru- lente con dolorabilità alla manovra del ballottamento in corso di esplorazione vaginale (per il movimento della cervice). È possibile palpare un ascesso ovarico o pelvico, visualizzarlo all’ecografia o alla TC. La maggior parte dei “casi lievi”

dovrebbe essere trattata con terapia antibiotica: il trattamento ambulatoriale è

indicato per pazienti che possono tollerare una dieta per os. Le pazienti invece

con dolore addominale importante e manifestazione sistemica, devono essere

ricoverate per instaurare una antibioticoterapia parenterale. Il trattamento anti-

biotico è empirico ed ha come bersaglio i soliti organismi causali che sono, da soli

o in associazione, la C. trachomatis, N. gonorrhoeae, E. coli e H. influenzae. Potete

scegliere tra numerosi farmaci per uso orale o parenterale tenendo bene in men-

te che, le pazienti non rispondenti positivamente a questo regime o con diagno- si incerta, devono essere sottoposte a laparoscopia (dovrebbe essere eseguita da un ginecologo).

Il tipico caso che vi potreste trovare a trattare è la rottura di un ascesso tubo- ovarico che ha determinato una peritonite pelvica o addirittura una grave perito- nite diffusa. Durante la laparotomia o la laparoscopia riscontrerete del pus: per sapere come gestire la peritonite andate al

Cap. 12. L’ascesso deve essere sempre drenato, quindi, se fare o meno una isterectomia totale, dipende dall’età della paziente, dai reperti operatori e dal ginecologo.

Quando parlano di MIP, i libri di testo formali generalmente menzionano la sindrome di Curtis-Fitz-Hugh o “periepatite” come sequela tardiva – ascendente dal- la pelvi. Benché originariamente associata ad una infezione da gonococco, adesso, quasi tutti questi casi, sono associati all’infezione da C. trachomatis. Questa, può dare origine a disturbi addominali aspecifici, simulando addirittura una colecistite acuta ma, nella nostra esperienza, non ha mai rappresentato una entità specifica che ha richiesto misure chirurgiche. L’abbiamo però osservata come riscontro occasio- nale di aderenze peri-epatiche in corso di laparoscopia o laparotomia per altra patologia.

Dolore addominale acuto in donne in stato di gravidanza

“Negli uomini 9 tumori su 10 sono maligni, nelle donne 9 rigonfiamenti addo- minali su 10 sono uteri gravidi.” (Rutherford Morrison, 1853-1939)

Considerazioni generali

Una consulenza per dolore addominale in donne in stato di gravidanza o nel primo periodo post-parto è spesso una esperienza ansiogena per il chirurgo gene- rale. Riteniamo che i seguenti paragrafi, basati su alcuni semplici concetti, possano aiutarvi ad affrontare questi difficili problemi con una nuova consapevolezza e fiducia. Le urgenze addominali in donne gravide costituiscono una grossa sfida per i seguenti motivi:

– L’utero, risalendo gradualmente, altera la normale anatomia dell’addome, dislocando gli organi e modificando così il tipico scenario clinico.

– Una donna gravida ha una fisiologia diversa; nausea e vomito non sono rari durante il I trimestre, perciò la presenza di tachicardia, un lieve aumento del- la temperatura e una leucocitosi, sono considerati “normali”.

– Fino ad un certo punto, “dolori e doloretti” addominali sono frequenti in gra- vidanza.

– Quando trattate una malata in stato di gravidanza, avete automaticamente

due pazienti: dovete considerare anche la vita ed il benessere del feto.

Grosso modo, durante la gravidanza le patologie addominali acute, possono dividersi in:

– specifiche della gravidanza;

– insorte incidentalmente, durante la gravidanza.

Le urgenze addominali specifiche della gravidanza sono:

– “Ostetriche” – come una gravidanza ectopica (vedi sopra), l’aborto e l’abor- to settico (un utero settico può presentarsi con addome acuto), la “degenerazione rossa” di un fibroma, una abruptio placentae, la rottura di utero e una pre-eclam- psia. Queste patologie non verranno discusse. Ehi, non vi abbiamo mica promesso un manuale di ostetricia.

– “Generali” – come una pielonefrite acuta che è più frequente nelle donne gravide o la rottura di un aneurisma viscerale (ad es. arteria splenica) che è rara ma è “tipica” in corso di gravidanza. Un’altra condizione associata alla gravidan- za è la formazione spontanea di un ematoma del muscolo rectus abdominis (que- sto può formarsi anche in donne non gravide o in uomini, soprattutto nei pazien- ti in terapia anticoagulante). L’ematoma ha origine dalla rottura di un ramo del- l’arteria epigastrica inferiore e si sviluppa in profondità nel muscolo. All’esame è spesso possibile palpare un massa dolente della parete addominale che non scom- pare quando il o la paziente contraggono la parete addominale (segno di Fothergill). L’ecografia o la TC possono confermare la diagnosi. Il trattamento è conservativo.

Urgenze addominali che insorgono incidentalmente durante la gravidanza

In gravidanza può insorgere qualsiasi tipo di urgenza addominale. Ecco alcu- ne considerazioni di base:

– “Pensate a trimestri”. Nel primo trimestre il feto è più soggetto ai potenzia- li effetti nocivi dei farmaci o degli esami radiologici. Interventi chirurgici addo- minali in questo trimestre possono precipitare in un aborto. Un intervento chi- rurgico al terzo trimestre ha una alta probabilità di indurre ad un parto prematu- ro, mettendo ulteriormente a rischio la madre ed il feto. Quindi, un intervento chirurgico è più tollerabile durante il II trimestre – sempre che abbiate il lusso di scegliere.

– Il benessere della madre è più importante di quello del feto. Se sono pre- senti simultaneamente problemi sia per la madre che per il feto, tutti gli sforzi terapeutici dovrebbero essere indirizzati a favore della madre. L’eventualità di un taglio cesareo va presa in considerazione solo se il feto ha più di 24 settimane e vi è persistente sofferenza fetale, malgrado la madre sia sottoposta ad una terapia intensiva.

– Le donne gravide soffrono di sindrome compartimentale addominale cro-

nica (

Cap. 36). Una urgenza addominale (ad es. una appendicite perforata o

una occlusione intestinale) aumenta ulteriormente la pressione intra-addomina-

le, riducendo il ritorno venoso e l’output cardiaco. Ponete la paziente in decubito

laterale sinistro in modo da spostare l’utero gravido dalla vena cava inferiore compressa!

Dovete tenere in considerazione:

– Appendicite acuta. Sarete frequentemente chiamati ad “escludere una appendicite acuta” in donne in stato di gravidanza. Affrontate il problema come è stato descritto nel

Cap. 28, ma ricordatevi che con l’avanzare della gravidan- za, il ceco, attaccato all’appendice, si disloca più in alto e lateralmente – verso la colecisti. Inoltre, l’appendice si sposta progressivamente fuori della portata pro- tettiva e “separatrice” dell’omento – facilitando così una perforazione libera. Una ecografia può aiutare ad escludere una colecistite acuta. È stato riportato che l’e- secuzione di una laparoscopia diagnostica e/o di una appendicectomia laparo- scopica è sicura sia per la madre che per il feto, tuttavia l’argomento rimane con- troverso. Se decidete di operare, inclinate il tavolo verso sinistra e praticate una incisione divaricando i muscoli direttamente sul punto di massima dolorabilità – ovunque esso sia.

– Colecistite acuta. In gravidanza è facile identificarla sia clinicamente che ecograficamente (

Cap. 19). Nel I trimestre provate con il trattamento conserva- tivo differendo l’intervento al II trimestre. Se si verifica nel III trimestre cercate, se possibile, di rimandare l’intervento a dopo il parto. La colecistectomia laparo- scopica sembra essere sicura durante la gravidanza. Insufflate l’addome alla pres- sione più bassa possibile e ruotate il tavolo a sinistra per ridurre la compressione sulla VCI (vena cava inferiore) da parte dell’utero. Se è necessario eseguire una colecistectomia in gravidanza avanzata (quando l’utero riempie l’intera cavità addominale) preferiamo l’approccio open mediante una piccola incisione sotto- costale. Forse è il momento buono per citare la sindrome HELLP (emolisi, aumen- to transaminasi, piastrinopenia). Si tratta di una sindrome relativamente rara che può insorgere in pazienti pre-eclamptiche e pre-termine ed essere confusa con una patologia biliare acuta (anche una HELLP “lieve” può provocare una disten- sione della capsula epatica determinando un dolore importante in ipocondrio destro). L’emorragia epatica, l’ematoma e la rottura del fegato sono complicanze gravi della sindrome HELLP e sono a tutti gli effetti delle urgenze chirurgiche: si deve far nascere rapidamente il bambino ed il fegato deve essere trattato secondo i principi del trauma. Nelle pazienti instabili e con coagulopatia deve essere ese- guito un packing del fegato (

Cap. 35). Pensate all’HELLP: una colecistectomia incauta può uccidere madre e figlio.

– Occlusione intestinale: un volvolo cecale o sigmoideo insorge più frequente-

mente durante la gravidanza avanzata. Il dislocamento delle strutture addomina-

li può spostare anche aderenze di vecchia data, determinando una occlusione del-

l’intestino tenue o un volvolo. La gravidanza tende a mascherare il quadro clini-

co ed impedisce di stabilire una diagnosi precoce. Da notare che una radiografia

diretta dell’addome, con o senza Gastrografin (

Capp. 4 e 21) è del tutto sicura

anche nel primo periodo di gravidanza. Perciò se sospettate una occlusione del

colon o del tenue non esitate: ricordatevi che una sofferenza di ansa intestinale

può mettere a rischio la vita della madre e del figlio.

Trauma in gravidanza

Il trattamento del trauma addominale in gravidanza è identico a quello che si attua in pazienti non gravide (

Capp. 34 e 35); la differenza è che in gravidanza ci si deve preoccupare di due pazienti, la madre e il feto. Perciò, se le circostanze cli- niche lo permettono, è obbligatorio valutare lo stato del feto sia con il doppler che con monitoraggio cardiotocografico. La preoccupazione maggiore in una paziente gravida traumatizzata è la rottura di utero e il distacco di placenta. Nella rottura di utero alla palpazione, è presente dolore addominale accompagnato dai classici segni di irritazione peritoneale, a volte associati a parti del feto palpabili o all’incapacità di palpare il fondo dell’utero. Nel distacco di placenta invece, vi è cospicua metror- ragia e contrazioni uterine. Quando il feto è a rischio, eseguire un taglio cesareo è la scelta migliore per entrambi, la madre ed il feto.

Periodo “post-partuum”

È notoriamente difficile stabilire la diagnosi delle urgenze addominali nel pri- mo periodo post-parto o post cesareo. I doloretti addominali ed i sintomi gastro- intestinali sono spesso attribuiti al “post-dolore”, e la febbre o il malessere sistemi- co ad una “endometrite residua”. Inoltre, in questa fase, la parete addominale è al massimo dello stiramento ed è ridondante, perciò la contrattura di difesa e gli altri segni peritoneali possono essere assenti. Le “cose si muovono nell’addome” duran- te il parto e un’ansa intestinale può torcersi o rimanere intrappolata. Abbiamo trat- tato appendiciti acute perforate, ulcere peptiche perforate e colecistiti acute duran- te i primi giorni post-parto. La diagnosi è generalmente tardiva così come il tratta- mento. State attenti!

“Sei uomini danno al medico meno da fare che una donna” (proverbio spa- gnolo)