IL DOLORE IL DOLORE TORACICO IL DOLORE ADDOMINALE. CENTRALIZZAZIONE IMA ST sopra

(1)

IL DOLORE

IL DOLORE TORACICO IL DOLORE ADDOMINALE

CENTRALIZZAZIONE IMA ST sopra

(2)

IL DOLORE

"esperienza spiacevole, sensitiva ed emotiva, attribuita a o

descritta come danno tissutale". La percezione del dolore è uno dei sistemi di difesa sviluppati dagli esseri viventi per la

sopravvivenza e l'allontanamento degli stimoli pericolosi.

(3)

IL DOLORE

• La percezione del dolore è uno dei sistemi di difesa sviluppati dagli esseri viventi per la sopravvivenza e l'allontanamento degli stimoli pericolosi.

• Il dolore è uno dei sintomi che più spesso spingono il paziente ad allertare il sistema di emergenza o a portarsi direttamente al Pronto Soccorso (oltre il 30% dei pazienti).

• Le rilevazioni epidemiologiche mostrano che il dolore addominale e toracico occupano rispettivamente il primo e il secondo posto nella scala di prevalenza del dolore.

• Ci informa dei pericoli che corre il nostro organismo, essendo attivato

da stimoli nocivi, cioè da stimoli che danneggiano i tessuti. Poiché ci

protegge, come nessun'altra modalità, contro un danno duraturo,

(4)

IL DOLORE

Il sistema fisiologico che trasforma le stimolazioni algogene in sensazioni dolorose è un sistema molto complesso e comprende:

- un sistema di trasduzione e di recezione che trasforma gli stimoli algogeni in impulsi nervosi

-un sistema di conduzione ascendente (periferico e spinale) che comprende meccanismi di modulazione spinale

- un sistema di controllo discendente

-un sistema interpretativo e cognitivo

(5)

IL DOLORE

Classificazione secondo la patogenesi NOCICETTIVO • viscerale

• somatico

NON NOCICETTIVO• neuropatico (proiettato – nevralgico)

PSICOGENICO

(6)

IL DOLORE

Dolore Nocicettivo

Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo meccanico, termico o chimico potenzialmente lesivo per i tessuti.

stimolo algogeno

tessuti superficiali e profondi Mediatori dell’infiammazione

Nocicettore (teoria intensità – modello – specificità –

punti del dolore)

(7)

EVENTO LESIVO TISSUTALE

Lesione cellulare Richiamo granulociti e macrofagi

Liberazione Mediatori

Attivazione sensori nocicettivi

Vie nervose afferenti

Corno posteriore midollo

Vie spinotalamiche

Talamo

(8)

(9)

IL DOLORE

(10)

I mediatori del dolore

(11)

IL DOLORE

(12)

(13)

IL DOLORE

Strutture nervose e Dolore

(14)

(15)

(16)

IL DOLORE RIFERITO

Dolore riferito quando la stimolazione nocicettiva di Dolore riferito quando la stimolazione nocicettiva di

un viscere viene avvertita anche in strutture

superficiali innervate dallo stesso segmento del

midollo spinale connesse con il medesimo neurone

(17)

IL DOLORE RIFERITO

(18)

IL DOLORE TORACICO

(19)

IL DOLORE TORACICO

(20)

IL DOLORE TORACICO

• Per la rappresentazione metamerica a livello corticale

definiamo ‘’toracico’’ un dolore che si manifesta nell’area compresa fra il palato duro e la linea ombelicale,

comprensiva degli arti superiori.

(21)

Cosa può provocare dolore nel torace

-ORGANI MEDIASTINICI

• cuore

• pericardio

• aorta

• esofago -PLEURA

-PARENCHIMA BRONCO-POLMONARE -PARETE OSTEO-MUSCOLO-CUTANEA -ORGANI SOTTODIAFRAMMATICI

• stomaco / duodeno

(22)

Caratteristiche

Caratteristiche del del dolore dolore toracico toracico

Somatico

Somatico -- -- ( ( dolore dolore di di parete parete ) distribuzione ) distribuzione dermatomerica

dermatomerica ; ; localizzato localizzato in modo in modo PRECISO

PRECISO Es. Es. – – Frattura Frattura costale costale Visceral

Visceral e e -- -- descritto descritto come PESO, BRUCIORE, come PESO, BRUCIORE, MALESSERE ASPECIFICO

MALESSERE ASPECIFICO spesso spesso localizzato

localizzato sia sia nel nel torace torace che che nell nell ’ ’ addome addome

Es. Es. - - IMA IMA

(23)

RISCHIOSE per la vita NON RISCHIOSE per la vita

IMA Pericardite

Angina instabile Pleurite Dissecazione aortica Polmonite

Embolia polmonare Costocondrite Tamponamento cardiaco PNX semplice

PNX iperteso Colecistite

Cause di

Cause di Dolore Dolore Toracico Toracico

(24)

• …esiste una malattia di petto caratterizzata da sintomi particolari e violenti …importante per il pericolo che ad essa è connesso. La sede del dolore e la sensazione di strangolamento e di ansietà che

l’accompagnano fanno sì che non sia improprio darle il nome di

‘’angina pectoris’’. Coloro che ne sono affetti sono colpiti mentre camminano (specialmente in salita e subito dopo il pasto) da una

penosa e assai spiacevole sensazione che sembra poter estinguere la vita qualora continuasse o aumentasse; ma nel momento in cui si fermano tutta questa spiacevole sensazione scompare …Il dolore è talora situato o nel mezzo o alla fine dello sterno e spesso un poco più a sinistra che a destra. Esso, anche molto frequentemente, si estende dal petto alla metà del braccio di sinistra …

W. Heberden 1796

(25)

IL DOLORE TORACICO

Il cuore è un muscolo, miocardio, delle dimensioni di

un pugno, posizionato al centro della cavità toracica,

in un’area denominata mediastino; è circondato da un

(26)

Ognuna delle due parti si compone di due cavità, una superiore atrio ed una inferiore ventricolo: l’atrio è in comunicazione con il rispettivo

ventricolo tramite una valvola che consente il flusso unidirezionale del

sangue, quindi il sangue passa dal ventricolo alla rispettiva arteria. La

contrazione cardiaca è un processo involontario e automatico determinato

da un regolatore di ritmo, nodo del seno, posto nel tessuto cardiaco.

(27)

IL DOLORE TORACICO

Le pareti del cuore sono irrorate dalle arterie coronarie che nascono dal

primo tratto dell’aorta, appena fuori dal ventricolo sinistro.Tra le principali

cause di patologie a danno delle coronarie vi è l’aterosclerosi, vale a dire una

(28)

IL DOLORE TORACICO

La placca determina ispessimento delle pareti e perdita di elasticità dell’arteria, con ostacolo del flusso di sangue e riduzione dell’ossigenazione dei tessuti.A livello coronarico allora insorgono patologie quali l’angina, l’infarto

miocardico e aritmie anche fatali.

(29)

INFARTO DEL MIOCARDIO

E’ una condizione clinica in cui si verifica uno squilibrio acuto tra le richieste di sangue del miocardio (muscolo cardiaco) e la capacità delle coronarie (vasi che conducono il sangue per la nutrizione del cuore) di assicurare tale apporto.

zona di necrosi

(30)

INFARTO DEL MIOCARDIO

(31)

IL DOLORE TORACICO

(32)

IL DOLORE TORACICO

Segno di Levine

(33)

IL DOLORE TORACICO

Nell Nell ’ ’ Infarto Infarto Acuto Acuto del del Miocardio Miocardio

Sudorazione Dispnea Nausea Vomito

Vertigini Retro sternale (Levine) Epigastrico

Bruciore - Costrizione Oppressione 25% netto, a pugnalata.

Irradiazione a braccia, collo, mandibola.

Anziani, e diabetici possono non avere dolore !!

Ipertensione Fumo Familiarità

Obesità Iperlipemia

Malattie cardiovacolari

Altri Sintomi Altri Sintomi Caratteristiche del dolore

Caratteristiche del dolore Anamnesi

Anamnesi

(34)

Nell Nell ’ ’ Infarto Infarto Acuto Acuto del del Miocardio Miocardio

• Fondamentale è poi ricercare segni e sintomi che accompagnano il dolore toracico, ovvero inserire il

dolore nell’ambito di un quadro clinico, poiché da un lato il quadro clinico può ulteriormente orientarci nella

definizione della patologia e dall’altro lato (e soprattutto) è il quadro clinico che può richiedere un trattamento

immediato, indipendentemente dall’origine coronarica del

dolore.

(35)

segni e sintomi che accompagnano il dolore toracico

Dolore

• Nella situazione più favorevole, il dolore non si

accompagna ad altri sintomi (tranne a volte ad una modesta sudorazione).

• I parametri vitali sono nella norma, la somministrazione di Nitroglicerina s.l. o e.v. è in grado di risolvere il dolore

qualora questo fosse ancora presente al momento della

nostra osservazione.

(36)

segni e sintomi che accompagnano il dolore toracico

Dolore + risposta del S.N.A.

• Di tipo adrenergico: sudorazione profusa, cute umida, ansia, tachicardia con aritmie, pressione arteriosa normale-alta o netto rialzo pressorio, tipici dell’infarto in sede anteriore.

• Di tipo colinergico: caratterizzata da sudorazione profusa, cute fredda, tendenza all’ipotensione, bradicardia, sensazione di intensa prostrazione e mancamento, nausea e vomito, tipico dell’infarto in sede inferiore

• Riconoscere il tipo di risposta del S.N.A. ha un diretto riflesso sulla condotta terapeutica: se nel primo caso l’obbiettivo primario è

ripristinare un corretto rapporto fra necessità e apporto di O2, nel secondo caso si dovrà prestare particolare attenzione alle condizioni emodinamiche, evitando la somministrazione di farmaci che riducano il precarico del ventricolo dx, quali diuretici, nitroderivati ed ACE-

inibitori.

(37)

segni e sintomi che accompagnano il dolore toracico

Dolore + scompenso cardiaco

• Un quadro di tipico scompenso cardiaco sinistro (Edema Polmonare Acuto) ha significato prognostico negativo e necessita di trattamento immediato, mirato sulle

condizioni emodinamiche.

(38)

segni e sintomi che accompagnano il dolore toracico

Dolore + shock

• E’ la situazione gravata dalla prognosi peggiore: l’evento acuto è stato di dimensioni tali da impattare

pesantemente l’attività di pompa del muscolo cardiaco.

(39)

(40)

IL DOLORE TORACICO

è un dolore toracico dovuto ad un restringimento temporaneo dei vasi coronarici: le coronarie restringendosi provocano una diminuizione dell’apporto di sangue al cuore (ischemia).

L’ANGINA PECTORIS

(41)

IL DOLORE TORACICO

(42)

IL DOLORE TORACICO

Nell Nell ’ ’ Angina Angina Instabile Instabile

Si attenuano

rapidamente con il riposo e la Ntg

(Molte varianti) Simile a quello

dell’ IMA.

Durata 5-15 minuti.

Sintomi più frequenti,

con sforzi minori, a riposo, o

all’esordio.

Sintomi Sintomi Tipo di dolore

Tipo di dolore Anamnesi

Anamnesi

(43)

Trattamento al paziente

• MORFINA 2 – 4 mg ogni 5-10 minuti

• OSSIGENO ad alti flussi

• NITROGLICERINA endovena

spray ogni 5 minuti (max 3 volte)

• Aspirina da 81 a 325 mg nella forma masticabile

CONTROINDICAZIONI ipotensione allergia

malattia ulcerosa

(44)

IL DOLORE TORACICO nella dissecazione aortica

Patologia drammatica, che può

presentarsi con quadri

fuorvianti, gravata da altissima

mortalità. Consiste in una

lacerazione dell’intima del vaso

con uno scollamento della

media che viene distrutta e

dissociata con la conseguente

formazione di una raccolta

ematica all’interno della parete.

(45)

IL DOLORE TORACICO nella dissecazione aortica

Si forma un piano di clivaggio dentro il quale si immette il sangue sotto pressione, che penetra creando un falso lume parallelo.

La dissecazione procede generalmente in senso longitudinale; l’ematoma può rompersi verso l’esterno, generalmente nel pericardio o nel cavo pleurico o in peritoneo.

Sono colpiti prevalentemente uomini, con anamnesi positiva

(46)

IL DOLORE TORACICO

nella dissecazione aortica

(47)

IL DOLORE TORACICO

Nella

Nella Dissezione Dissezione aortica aortica

Varia con la postura.

Sintomi tipo ictus, segni neurologici.

Perdita dei polsi arti sup.

Toni cardiaci Ipotensione Soffio diastolico Molto intenso

Lacerante, Trafittivo, tipo coltellata.

Irradiato a dorso, fianco, braccia.

. Prevalente in

maschio 40-70 aa.

Ipertensione arteriosa

Altri Sintomi Altri Sintomi Caratteristiche del

Caratteristiche del dolore

dolore Anamnesi

Anamnesi

(48)

IL DOLORE TORACICO

Nell Nell ’ ’ Embolia Embolia Polmonare Polmonare

Dispnea Tachipnea Tachicardia Ipossia Ipotensione

Cordone caldo e dolente arti inf.

Rantoli e crepitii Sfregamenti pleurici Netto

Tipo pleuritico Immobilità

Gravidanza Estrogeni Cancro Fumo

Chirurgia recente

ATTENZIONE 20% casi NO fattori di rischio

Anamnesi

(49)

IL DOLORE TORACICO

Nella

Nella Rottura Rottura esofagea esofagea

Disfagia Emottisi Febbre Tachicardia Tachipnea Ipotensione Sfregamenti pleurici Netto, fisso.

Sede:

torace ant.

dorso epigastrio Irradiazione:

collo Vomito profuso,

tosse.

Recente sondino n-g o endoscopia.

Anamnesi

(50)

IL DOLORE TORACICO

Nel Nel Tamponamento Tamponamento Cardiaco Cardiaco

Distensione vene collo Ipotensione

Riduzionje toni cardiaci Dispnea

Tachicardia Tachipnea

Riduzione pressione differenziale Polso parodosso

Dolore:

nelle flogosi.

No dolore:

versamenti.

Il dolore è simile a quello della

pericardite.

Trauma

Pericardite Versamenti pleurici neoplastici.

Anamnesi

(51)

Distensione

Distensione vv. vv. collo collo

Ipotensione Ipotensione

Riduzione Riduzione PA PA

differenziale differenziale

Toni Toni

cardiaci cardiaci

attenuati attenuati

Tamponamento

Tamponamento Cardiaco Cardiaco 2 2

(52)

IL DOLORE TORACICO

Nel Nel Pneumotorace Pneumotorace Iperteso Iperteso

Tachipnea.

Respiro superficiale.

Dolore in inspirio profondo.

Distensione vv collo.

Distress respiratorio grave e progressivo.

Deviazione tracheale.

Ipotensione.

riduzione MV.

Improvviso Netto

Tipo pleurite Trauma

Danni tessuto polmonare

(es.cancro, infezioni) COPD

Ventilazione P + I.O.T.

Sforzi fisici Tosse

Anamnesi

(53)

Pneumotorace

Pneumotorace Iperteso Iperteso

Dolore

Dolore inspiratorio, inspiratorio , pleurico

pleurico

Distensione

Distensione vv. vv. collo collo

Deviazione Deviazione tracheale tracheale

MV ridotto MV ridotto (sul lato affetto) Distress

Distress respiratorio respiratorio

severo

(54)

IL DOLORE TORACICO

Nella

Nella Pericardite Pericardite

Sfregamenti.

ECG:

anomalie S-T simili all’IMA Esordio graduale.

Fisso.

Bruciore retrosternale (può irradiarsi a dorso, collo, mandibola,

scapola).

Peggiora in inspirio e supini.

Prolungato (> che nell’IMA).

Cancro

Insuff. renale

Malattie

infiammatorie

Anamnesi

(55)

IL DOLORE TORACICO

Nella

Nella Costo Costo - - condrite condrite

Dolore ben localizzato sulla parete toracica.

Febbre (a volte) Esordio graduale.

Netto.

Peggiora con i

movimenti del torace

(es.sollevare le braccia), alla palpazione,

all’inspirio profondo.

Non specifica

Anamnesi

(56)

IL DOLORE TORACICO

Nella

Nella Pleurodinia Pleurodinia

Pochi segni obiettivi.

Sfregamenti (a volte).

Netto, di tipo pleurico.

Non specifica

Anamnesi

(57)

IL DOLORE TORACICO

Nelle

Nelle patologie patologie Gastro Gastro - - enteriche enteriche

Acidità/pirosi.

Dolore alla palpazione di epigastrio e addome sup.

Bruciore retrosternale = IMA.

Irradiato al collo.

Peggiora di notte, in decubito supino.

Più duraturo che nell’ IMA.

Ulcera peptica.

Colecistite.

Esofagite.

Spasmi esofagei.

Reflusso gastro-esofageo.

Anamnesi

(58)

ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO

Ci sono segni di compromissione delle vie aeree, del respiro o del circolo?

Il paziente ha una condizione critica per la vita?

C’è una causa cardiaca del dolore toracico?

(59)

Valutazione della funzione cardiocircolatoria

PARAMETRI:

- Polso: frequenza, ritmo, ampiezza, simmetria - determinazione dei valori pressori

- Cute: colorito ( pallore, cianosi), temperatura

- Dolore: valutazione: sede, insorgenza, tipo, intensità, durata

(60)

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

STORIA CLINICA PREGRESSA STORIA CLINICA PREGRESSA Raccogli

Raccogli la la storia storia : : usa usa il il SAMPLE . SAMPLE .

Metodo

Metodo SAMPLE SAMPLE S igns & symptoms A llergies

M edications

P ast medical history L ast oral intake

E vents prior to illness

(61)

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE

OPQRST

OPQRST Questions Questions

O nset

P alliation/provocation Q uality

R adiation/location S everity

T ime

-L - L’ ’insorgenza insorgenza del dolore del dolore di un di un IMA o di

IMA o di una una dissecazione dissecazione aortica

aortica è è in in genere genere improvviso improvviso -L - L’ ’insorgenza insorgenza del dolore del dolore di una di una pericardite

pericardite o di una o di una polmonite polmonite è è

E’ E ’ insorto insorto gradualmento gradualmento o all o all’ ’improvviso improvviso? ?

(62)

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE

O nset

P alliation/provocation Q uality

R adiation/location S everity

T ime

Cosa Cosa allevia allevia il il dolore dolore ? ? Cosa Cosa lo fa lo fa peggiorare? peggiorare ?

-Il - Il dolore dolore di un di un’ ’angina angina instabile instabile migliora migliora con i nitrati con i nitrati (mentre ( mentre quello quello di un IMA poco di un IMA poco o nulla o nulla). ).

-La - La scomparsa scomparsa del del dolore dolore con i nitrati con i nitrati non non conferma conferma la causa la causa cardiaca cardiaca (es ( es. . spasmo spasmo esofageo). esofageo ).

-La - La scomparsa scomparsa del del dolore dolore con antiacidi con antiacidi

non non è è esclusivamente esclusivamente associata associata a problemi a problemi G.I. G.I.

(63)

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE

O nset

P alliation/provocation Q uality

R adiation/location S everity

T ime

•A • A cosa cosa assomiglia? assomiglia ?

•E • E’ ’ acuto, acuto , lacerante, lacerante , urente urente, , opprimente opprimente, etc.? , etc.?

•Il • Il paziente paziente spaventato spaventato con con IMA in

IMA in atto atto tende tende a negare a negare

di avere di avere dolore dolore . .

(64)

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE

O nset

P alliation/provocation Q uality

R adiation/location S everity

T ime

Dov’è Dov ’è localizzato localizzato il il dolore? dolore ? Dove

Dove è è irradiato irradiato il il dolore? dolore ?

• • Il dolore Il dolore dell’ dell ’IMA IMA può può irradiarsi irradiarsi alle alle braccia, braccia , al collo al collo o alla o alla mandibola mandibola

• • Il dolore Il dolore della della dissecazione dissecazione aortica aortica si si irradia irradia in in direzione direzione del dorso del dorso

• • Il dolore Il dolore di una di una colecistite colecistite è è irradiato irradiato tra tra le le scapole

scapole

(65)

SINTOMI DI INFARTO

• Sensazione di fastidio toracico retrosternale

• Sensazione spiacevole di pressione,schiacciamento

• Dolore irradiato alle spalle,al collo ,alle braccia,alla

mandibola,alla schiena o fra le scapole

• Sensazione di testa

vuota,svenimento,sudorazione, nausea,dispnea

• Sensazione globale di angoscia,ansia o morte imminente

(66)

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE

O nset

P alliation/provocation Q uality

R adiation/location S everity

T ime

Su una Su una scala scala da da 1 a 10, quanto 1 a 10, quanto forte è forte è il il dolore

dolore? ?

• • 1 significa 1 significa Nessun Nessun Dolore Dolore

•10 • 10 significa significa il il Peggior Peggior Dolore Dolore

mai mai provato provato nella nella vita vita

(67)

Quanto

Quanto è è durato durato il il dolore? dolore ? Quando

Quando è è iniziato iniziato ? ?

Con il Con il dolore dolore toracico, le toracico , le domande domande sulla

sulla modalità modalit à di di insorgenza insorgenza sono sono

Anamnesi

Anamnesi Mirata Mirata

VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE VALUTARE IL SINTOMO PRINCIPALE

O nset

P alliation/provocation Q uality

R adiation/location S everity

T ime

(68)

COMPORTAMENTO

• Liberare le vie aeree

• Evitare che compia movimenti attivi per non aumentare la richiesta di O2

• Liberare il torace dagli indumenti

• Rimuovere cerotto con nitroderivati

• Rilevare P.A, F.C. e la saturazione

• Predisporre per il monitoraggio elettrocardiografico

• Assicurare un accesso venoso

• Somministrare O2

• Somministrare farmaci specifici

• Predisporre per il trasferimento in ambulanza

• Assistenza durante il trasporto

(69)

SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

E’ UNA GRANDE RESPONSABILITA’

Giusto farmaco

Giusta dose

Giusta via

• Paziente giusto

Tempo giusto

VIE DI SOMMINISTRAZIONE

Intravenosa

Intramuscolare

Endotracheale

Intraossea

Orale

Sublinguale

(70)

TRATTAMENTO EXTRA OSPEDALIERO PER IL PAZIENTE CON DOLORE TORACICO DI TIPO ISCHEMICO

• M

^ORFINA

• A

SPIRINA

• N

ITROGLICERINA

• O

SSIGENO

(71)

• Morfina: 4-8 mg in caso di persistenza di dolore (a seguire, boli di 2 mg a.b.)

• ASA: 300 mg (oro-dispersibile) oppure 500 mg ev

• NTG sub-linguale, discrezionale, in caso di persistenza del dolore e a paziente normoteso

• Ossigeno, discrezionale, in caso di dispnea, scompenso concomitante, ipossia Venturi con Fi necessaria fino a Sat O2 92% stabile BPCO: FiO2 24-28%; NO BPCO: FiO2 35-40%

Protocollo Di Trattamento Dell'infarto Miocardico Acuto “ST

sopra” nel Dipartimento InterAziendale Emergenza Urgenza

(72)

MORFINA

Perché?

- riduzione del dolore - riduzione ansia

- aumento capacitanza venosa ( diminuizione precarico ) - riduzione resistenze vascolari

- riduce l' efferenza simpatica (le catecolamine circolanti) e può ridurre la insorgenza di aritmie contrastando le conseguenze degli effetti

elettrofisiologici indotti dall' iperattività simpatica ATTENZIONE!!!

- ipotensione

- depressione respiratoria - nausea / vomito

- bradicardia

(73)

ASPIRINA

• rapido effetto antitrombotico o antifattore X attivato che ostacola la trombinoformazione e previene la formazione del trombo (es: aspirina, eparina calcica sotto cute, warfarin) / inibizione immediata e totale della ciclo-ossigenasi piastrinica e della produzione piastrinica di trombossano A

₂

che è un potente proaggregante piastrinico.

ATTENZIONE !!!

- allergia

- malattia ulcerosa

- asma

(74)

NITROGLICERINA

• Perche?

- aumenta la vasodilatazione venosa - riduce il dolore dell’ ischemia

- riduce il ritorno venoso

• Come ?

- EV: 1 o 2 fl diluite in 250 di fisiol.

- SL: 0,3 – 0,4 mg - può essere ripetuta due volte a intervalli di 5 minuti

- SPRAY : in caso di angina 0,4 mg ripetibile fino a 1,2 mg = 1 puff ogni 5

minuti (in caso di EPA 0,4 mg ripetibile fino a 2,4 mg = 1 puff ogni 5 minuti)

(75)

NITROGLICERINA

ATTENZIONE !!!!

Usare con cautela se i valori pressori di sistolica sono inf a 90 mmhg può provocare sincope cefalea e tachicardia

IMPORTANTE

NON SCUOTERE IL FLACONE SPRAY PERCHE’ SI VARIA LA DOSE

PREREGOLATA

(76)

OSSIGENO

• Perché?

- aumentare l’apporto di O2 al tessuto ischemico

(77)

Eparina

• forma un complesso con l' antitrombina III à inibisce il fattore X attivato e la trombina attivata; la trombina inattivata non

converte il fibrinogeno in fibrina e non attiva le piastrine;

• azione anticoagulante o antitrombinica che ostacola la

fibrinoformazione, blocca l' accrescimento del trombo e previene

la retrombosi occludente dopo trombolisi

.

(78)

IL DOLORE ADDOMINALE

(79)

IL DOLORE ADDOMINALE

(80)

IL DOLORE ADDOMINALE

Destro Destro

superiore superiore

Destro Destro

inferiore inferiore

Sinistro Sinistro superiore superiore

Sinistro Sinistro inferiore inferiore

Ipocondrio Ipocondrio destro

destro

Ipocondrio Ipocondrio sinistro sinistro

Fianco Fianco destro destro

Iliaco Iliaco

Fianco Fianco sinistro sinistro

Iliaco Iliaco Epigastrio

Mesogastrio

Ipogastrio QUADRANTI

QUADRANTI

(81)

IL DOLORE ADDOMINALE

(82)

IL DOLORE ADDOMINALE

(83)

IL DOLORE ADDOMINALE

(84)

IL DOLORE ADDOMINALE

(85)

IL DOLORE ADDOMINALE

Meccanismi

Meccanismi che che producono producono dolore dolore

Distensione

Trazione (tensione o stiramento) Edema (congestione vascolare)

Infiammazione (stimolazione diretta terminazioni nervose) Ostruzione - Spasmo muscolare

Ischemia

(86)

IL DOLORE ADDOMINALE

VISCERALE

VISCERALE Ha origine dagli organi addominali

Di

Di solitosolitomeso-meso-epigastricoepigastricoo ombelicaleo ombelicale Diffuso

Diffuso, , vagovago, , scarsamentescarsamentelocalizzatolocalizzato Sordo

Sordo, , costantecostante ((organiorganisolidi)solidi) Crampiforme

Crampiforme, , colicocolico, , intermittenteintermittente(organi(organicavi)cavi) PuòPuòevolvereevolverein dolorein dolore parietaleparietale

PARIETALE

PARIETALE Ha origine dal peritoneo parietale

Localizzato

Localizzato, , intensointenso Corrispondenza

Corrispondenzacon i dermatomericon i dermatomeriTT₆₆-L-L₁₁ Tende

Tendead esseread essereunilateraleunilaterale Trafittivo

Trafittivo, , costantecostante

Si attenuaSi attenuain posizionein posizionefetalefetale Si

Si accentuaaccentuacon i movimenticon i movimentiparietaliparietali (es(es.: .: tossetosse, , inspirioinspirioprofondo)profondo)

RIFERITO

RIFERITO Il dolore è sentito in altra sede

Paziente Paziente in in Posizione

Posizione supina supina

Paziente Paziente in in Posizione

Posizione fetale fetale

(87)

IL DOLORE ADDOMINALE

Rottura ovarica/tube di Falloppio (donna) Irritazione diaframmatica (milza ingrossata/rotta) Irritazione diaframmatica (fegato ingrossato/leso) Colecistite

Pancreatite

Aneurisma dissecante dell’aorta

IMA Vescica

1-15

Rottura ovarica/tube di Falloppio (donna) Irritazione diaframmatica (milza ingrossata/rotta) Irritazione diaframmatica (fegato ingrossato/leso)

Polmonite Pleurite IMA Appendicite

Ostruzione del colon/diverticolite

Aree di localizzazione nei dolori riferiti

(88)

IL DOLORE ADDOMINALE

QSS

Dolore QSS

Rottura/distensione splenica

Ulcera duodenale Pancreatite

Ulcera gastrica IMA

Dolore QIS

Gravid. ectopica Cisti ovarica Litiasi renale

Dolore QID

Appendicite Gravid. ectopica Cisti ovarica Litiasi renale

QSD

QIS QID

Dolore Diffuso

Peritonite

Occlusione intestin.

Aneurisma aortico Gastroenterite Pancreatite Colelitiasi

Pancreatite

Ulcera perforata Epatite

Dolore QSD

(89)

IL DOLORE ADDOMINALE

I I pazienti pazienti con con dolore dolore addominale addominale non non

traggono

traggono beneficio beneficio da da una una minuziosa minuziosa diagnosi

diagnosi extra- extra - ospedaliera ospedaliera . E . E ’ ’ molto molto pi pi ù ù utile

utile cercare cercare di di stabilire stabilire se se si si tratta tratta di di una una condizione

condizione minacciosa minacciosa per la vita e per la vita e quindi quindi trasportarli

trasportarli senza senza ritardi ritardi . .

(90)

IL DOLORE ADDOMINALE

Indicazioni affidabili di un evento critico intra - addominale

Insorgenza improvvisa

Dolore acuto “a coltellata”

Massa pulsante palpabile Perdita di coscienza

Segni di shock ( (agitazione agitazione confusione, confusione , letargia letargia Perdita di coscienza frequenza frequenza cardiaca cardiaca e respiratoria e respiratoria, cute , cute pallida pallida e e sudata

sudata grigia, marezzata e fredda Ipotensione )

(91)

ASSISTENZA

AL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE

• SEDE e CARATTERISTICHE

• FATTORI che lo distinguono:

- Età : neonati / bambini non sono in grado di localizzare la sede - Tolleranza : i pazienti anziani tollerano meglio il dolore

- Condizioni preesistenti : neuropatia (diabete) alcool e alcuni farmaci

- Percezione : un dolore severo percepito da una persona può non esserlo da un’altra

(92)

ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE

Problemi extra-addominali possono causare dolore riferito all’addome:

- I.M.A.

- POLMONITE - DIABETE

- ILTOSSICOMANE: sintomi di astinenza può avere severo dolore colico che simula l’ostruzione intestinale

- MALATTIE DEL S.N.C: radicolite ( Herpes Zoster)

(93)

VALUTAZIONE

• Esame rapido: posizione, stato mentale, presenza di vomito, melena,

frequenza e profondità degli atti respiratori, frequenza cardiaca, colore della cute

• Esame fisico.

• Anamnesi Metodo Metodo SAMPLE SAMPLE

• • Parametri Parametri vitali vitali

(94)

ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE

Se vi sono segni in atto indicativi di una minaccia per la vita

non ritardate il trasporto per prendere una via d’accesso

venoso che può essere ottenuta durante il tragitto

(95)

ASSISTENZA

PREDISPORRE PER IL TRASFERIMENTO IN AMBULANZA:

scelta del presidio più idoneo protezione termica

garantire l’infusione delle soluzioni e il monitoraggio elettrocardiografico

DURANTE IL TRASPORTO:

proseguire la rilevazione dei parametri vitali

proseguire la somministrazione di O2 e l’infusione di liquidi

(96)

Protocollo Di Trattamento Dell'infarto Miocardico Acuto “ST

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(97)

Premesse

Nell' IMA associato a sopralivellamento di ST il rapido e completo ripristino di un flusso coronarico efficace, è correlato ad una significativa riduzione di mortalità e di compromissione funzionale del ventricolo Sx. Diversi studi hanno definitivamente prodotto informazioni a sostegno della necessità di ripristinare un flusso coronarico nei tempi più rapidi possibili ("time is muscle"). Secondo le più recenti Linee guida europee per raggiungere questo risultato viene

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(98)

• Obiettivo del trattamento dello STEMI è il completo ed efficace ripristino del flusso coronario, ottenuto nei tempi più rapidi possibili.

• E’ attualmente dimostrato che, sia per il trattamento

fibrinolitico che meccanico, la mortalità dei pazienti colpiti da STEMI è direttamente proporzionale al ritardo

riperfusivo.

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(99)

• Le attuali linee guida per lo STEMI, sanciscono la superiorità della angioplastica primaria rispetto alla trombolisi, purchè siano rispettati tempi di intervento rapidi (entro 90 minuti da primo contatto medico)

• D’altro canto dati di meta-analisi su trials randomizzati di confronto tra trombolisi on-site o trasferimento

interospedaliero per eseguire angioplastica primaria,

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(100)

• La rete cardiologica della Provincia di Reggio Emilia (Hub

& Spoke), operativa dal 2000, ruota attorno ad un

Laboratorio di Emodinamica, che risponde alle necessità dei 6 ospedali della provincia ove possono avvenire gli accessi di pazienti con STEMI.

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(101)

• La ricezione dell’allertamento da parte dell’utenza sul

territorio e le operazioni conseguenti sino alla collocazione del paziente nella destinazione opportuna competono alla CO118.

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(102)

• L’individuazione di “dolore toracico” quale sintomo prevalente comporta l’attivazione di un servizio con i caratteri della massima gravità (Codice Rosso), per il quale è protocollato l’invio del mezzo di soccorso

avanzato, che potrà o giungere sul luogo dell’evento, o incontrare il paziente a bordo del mezzo di base in un luogo prestabilito di rendez-vous

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(103)

• L’attività di soccorso si avvale di una rete di soccorso territoriale di base, garantita dalle Associazioni di

Volontariato Sanitario aderenti all’A.N.P.A.S. e dai

Comitati Locali C.R.I. (27 nodi), e di una sovrapposta rete di mezzi di soccorso avanzato a maglie più larghe,

costituita dalle Eliambulanze (2 Eli-basi) e dalle 6 Automediche , con sede di partenza dalle strutture

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(104)

• i tempi che intercorrono fra la prima diagnosi di STEMI e l’accesso al Laboratorio di Emodinamica suggeriscono l’opportunità di adottare strategie di trattamento

riperfusivo differenziate a seconda di area e modalità di afferenza del paziente.

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(105)

• si distinguono tre diverse situazioni:

1. PRIMO ECG DIAGNOSTICO PRESSO UN PS H.ASL-RE 2. PRIMO ECG DIAGNOSTICO PRESSO IL PS ASMN

3. PRIMO ECG DIAGNOSTICO SUL TERRITORIO (EQUIPAGGIO PROFESSIONALE SUL POSTO)

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(106)

Primo ECG diagnostico nei PS di Guastalla, Correggio, Montecchio, Scandiano i tempi di

trasporto e l’organizzazione del personale sono tali da consentire l’accesso al Laboratorio di Emodinamica

rispettando il tempo limite di 90’ fra effettuazione del I°

ECG diagnostico e PTCA.

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(107)

• Trasmissione ECG all’UTIC dell’ASMN

• Contatto telefonico con il medico UTIC ASMN

• Confermata l’indicazione a procedere a PTCA primaria:

• contatto CO118 per organizzazione di HH verso il Laboratorio di Emodinamica dell’ASMN

• trattamento farmacologico Morfina – ASA – NTG – Ossigeno - Eparina non frazionata

• trasporto diretto al Laboratorio di Emodinamica dell’ASMN con accompagnamento medico; nelle ore notturne, festive e prefestive

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(108)

• Primo ECG diagnostico PS di Castelnovo Monti

• contatto specialista cardiologo interno

• trattamento farmacologico: Morfina – ASA – NTG – Ossigeno

• La strategia riperfusiva sarà decisa in accordo con lo specialista cardiologo, sulla scorta di:

- tempo dall’insorgenza del dolore

- presenza di controindicazioni al trattamento fibrinolitico - estensione della lesione

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(109)

• PRIMO ECG DIAGNOSTICO PRESSO IL PS ASMN

• Contatto telefonico con il medico UTIC ASMN

• Confermata l’indicazione a procedere a PTCA primaria:

• trattamento farmacologico:Morfina – ASA – NTG – Ossigeno

• trasporto diretto al Laboratorio di Emodinamica dell’ASMN: ore diurne feriali

• trasporto in UTIC in attesa dell’arrivo dei reperibili emodinamisti: ore notturne, festive, prefestive (sabato)

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(110)

• PRIMO ECG DIAGNOSTICO SUL TERRITORIO Aree servite da:

AM di Guastalla, Correggio, Montecchio, Scandiano, AM e AI Reggio Emilia

• Trasmissione ECG all’UTIC dell’ASMN

• Contatto telefonico con il medico UTIC ASMN

• Confermata l’indicazione a procedere a PTCA primaria:

• trattamento farmacologico: Morfina – ASA – NTG – Ossigeno - Eparina non frazionata

• trasporto diretto al Laboratorio di Emodinamica dell’ASMN con accompagnamento medico; nelle ore notturne, festive e prefestive (sabato), il luogo di arrivo del paziente deve essere concordato con il medico di guardia UTIC

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(111)

• Area servita da: D-HKAV di stanza a Pavullo, attivo nelle ore diurne

• Trasmissione ECG all’UTIC dell’ASMN

• Contatto telefonico con il medico UTIC ASMN

• Confermata l’indicazione a procedere a PTCA primaria:

• trattamento farmacologico: Morfina – ASA – NTG – Ossigeno - Eparina non frazionata

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(112)

• Area servita da AM di C. Monti: “NORD”

• Trasmissione ECG all’UTIC dell’ASMN

• Contatto telefonico con il medico UTIC ASMN

• Confermata l’indicazione a procedere a PTCA primaria:

• trattamento farmacologico: Morfina – ASA – NTG – Ossigeno - Eparina non frazionata

• trasporto diretto al Laboratorio di Emodinamica dell’ASMN con accompagnamento medico; nelle ore notturne, festive e prefestive (sabato), il luogo di arrivo del paziente deve essere concordato con il medico di guardia UTIC

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(113)