Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali

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Introduzione

In Italia, la tutela della salute nello sport è regolata per legge⁽¹⁾ed è subordinata a un esame clinico del soggetto che definisca una VRS (valutazione del rischio sportivo) sport-specifica. L’atto riassuntivo è costituito dall’emissione di un certificato medico di idoneità medico-sportiva che ha validità temporale limitata. Il protocollo clinico che porta alla certificazione varia in funzione del livello di sport praticato (agonistico, non agonistico, elevato impegno CV); in caso di attività a scopo ludico-motorio la

certificazione non è obbligatoria. Nella VRS del soggetto diabetico vanno considerati molteplici fattori: tipo di malattia (tipo 1 o tipo 2), grado di compenso metabolico, rischio ipoglicemico, capacità del soggetto nel gestire terapia e autocontrollo, rischio CV, presenza di complicanze croniche, rischio intrinseco correlato alla pratica di alcuni sport. Diverse figure professionali (medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, diabetologo, medico dello sport) partecipano a vario titolo al percorso idoneativo del soggetto diabetico, o nel suo avviamento al- l’attività ludico-motoria a scopo terapeutico.

RIASSUNTO

Per praticare attività sportiva in Italia è necessaria una certificazione medica. L’attività sportiva è classificata agonistica, non agonistica, a elevato impegno cardiovascolare, ludico-motoria, con diversi tipi di certificazione. Nel percorso di idoneità medico- sportiva della persona con diabete interagiscono diverse figure mediche (medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, diabetologo, medico dello sport). Il diabetologo riveste ruolo di consulente obbligatorio o facoltativo del medico certificatore.

Il soggetto diabetico per legge può praticare attività non agonistica senza limitazioni (in assenza di complicanze invalidanti). Per l’idoneità agonistica, di competenza del medico dello sport, è invece necessario un certificato del diabetologo che attesti il compenso metabolico e lo stato delle complicanze. Le linee guida di riferimento pongono tuttavia restrizioni alla pratica di alcuni sport. L’attività fisica e sportiva hanno un effetto positivo dimostrato sulla malattia, migliorando compenso metabolico e status psicosociale della persona, riducendo le complicanze croniche. In alcuni casi l’attività motoria o sportiva possono costituire un rischio per i soggetti diabetici. In particolare nei pazienti di tipo 2 sedentari e/o a rischio cardiovascolare medio-elevato, prima di essere avviati all’attività motoria direttamente dal diabetologo è opportuno eseguire uno screening cardiologico.

SUMMARY

Diabetes, physical activity and sports: medical and legal aspects

By law, in Italy a person intending to practice a sport must present a medical certificate. Sports are classified on different levels, requiring different types of certificate: there is competitive and non-competitive sport, sport requiring substantial cardiovascular effort, leisure- motor sports, etc. For anyone with diabetes intending to participate in physical activity or sport, various medical figures interact – general practitioners, pediatricians, sports doctors, and a diabetologist, who may be an obligatory or optional consultant to the physician issuing the certificate. The diabetic person is legally permitted to practice non-competitive sports, with no limitations as long as s/he has no disabling complications. For certification to compete, however, the sports physician requires a clinical report from a diabetologist, indicating good metabolic control and no complications. Reference guidelines, however, specify restrictions for certain sports.

Sport and physical activity in general have good effects on the disease, improving the metabolic balance and boosting the patient’s psycho-social status, reducing chronic complications. However, in some cases motor activity or sport may be risky for a diabetic person.

Particularly in sedentary obese type 2 diabetics or those at moderate-to-high cardiovascular risk whose diabetes specialist suggests they start some physical activity, a preliminary screening for CV risk is advisable.

Corrispondenza: dott. Paolo Rumi, Istituto di Medicina dello Sport CONI/FMSI, via Piranesi 46, 20137 Milano – e-mail: paolorumi@alice.it Pervenuto il 30-03-2016 • Revisione del 10-04-2016 • Accettato il 12-04-2016

Parole chiave: idoneità medico-sportiva, certificazione medica, diabetologo, medico dello sport, rischio cardiovascolare • Key words:

sports eligibility, medical certificate, diabetologist, sport doctor, cardiovascular risk

Abbreviazioni: CHO, carboidrati; CIP, Comitato Italiano Paralimpico; COCIS, Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport; CONI, Comitato Olimpico Nazionale Italiano; CSAI, Commissione Sportiva Automobilistica Italiana; CV, cardiovascolare; DSA, disciplina sportiva associata; FMSI, Federazione Medico Sportiva Italiana; IRI, indice rapido di idoneità; MMG, medici di medicina generale; SIE, Società Italiana di Endocrinologia; VRS, valutazione rischio sportivo; WADA, World Anti-Doping Agency.

Diabete, attività fisica e sport: aspetti medico-legali

Rumi P

Istituto di Medicina dello Sport Milano, CONI/FMSI

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atleti agonisti ai sensi del D.M. 18/02/1982; cioè i soggetti che, pur tesserati a una Federazione, Ente o Disciplina sportiva associata al CONI, hanno un’età minore o superiore a quella definita “agonistica”;

– i partecipanti ai giochi sportivi studenteschi nelle fasi precedenti a quella nazionale.

La circolare ministeriale 17/06/2015 demanda al CONI, entro il 31/05/2016, la classificazione delle attività sportive non agonistiche ai fini della sussistenza o meno del- l’obbligo della certificazione. I medici aventi potestà certificatoria sono: il medico di medicina generale (MMG) e il pediatra di libera scelta, relativamente ai propri assistiti; il medico specialista in Medicina dello Sport ovvero i medici soci aggregati della FMSI (Federazione Medico Sportiva Italiana). Il modello del certificato è predefinito e immodificabile. Non consente l’indicazione di limitazioni. La certificazione ha validità annuale e obbliga il medico certificatore alla dichiarazione “che il soggetto non presenta controindicazioni o patologie in atto alla pratica sportiva non agonistica”. Non è sport-specifica, consente al soggetto di praticare tutte le discipline al livello ammesso.

Il protocollo di visita è nazionale. Prevede: anamnesi, visita medica con misurazione della PA, ECG a riposo, de- bitamente refertato, effettuato almeno una volta nella vita; ECG basale con periodicità annuale per i soggetti oltre i 60 anni di età e che associno altri fattori di rischio CV; ECG basale con periodicità annuale per coloro che, a prescindere dall’età, siano affetti da patologie croniche comportanti aumentato rischio CV. Il medico certificatore, nei casi dubbi, può avvalersi di un test da sforzo massimale o di altri accertamenti specifici, della consu- lenza di un medico specialista in Medicina dello Sport o di altro specialista di branca (come riportato dalle Linee Guida del Ministro della Salute 8/8/2014 e successiva Cir- colare esplicativa del 16/06/2015: da intendersi come specialista cardiologo per problematiche cardiologiche, pneumologo per malattie polmonari ecc.). Nel caso si ri- levi una condizione di non idoneità, seppure non espli- citamente dichiarato dalla legge, è da ritenersi opportuno comunicare l’esito per iscritto al paziente (o ai genitori in caso di minore età).

Per attività di particolare

ed elevato impegno cardiovascolare

È regolamentata dal D.M. 24 aprile 2013. Necessitano della certificazione: i partecipanti a manifestazioni podi- stiche di lunghezza superiore ai 20 km, gran fondo di ciclismo, nuoto, sci di fondo o altre tipologie analoghe, non agonistiche o di tipo ludico-motorio, patrocinate da Federazioni sportive, Discipline Sportive Associate ed Enti di promozione Sportiva cui i soggetti non risultano tesserati. La valutazione medica comprende: esame clinico, rilevazione pressione arteriosa, ECG basale, step Gli scopi di questo lavoro sono di approfondire gli aspetti

medico-legali relativi alla pratica dello sport e dell’attività ludico-motoria nella persona con diabete, in particolare:

– fare il punto sulla normativa che regola la certificazione di idoneità medico-sportiva, con riferimento specifico alla persona con diabete;

– definire i diversi gradi di responsabilità delle figure mediche coinvolte nel percorso;

– puntualizzare il ruolo del diabetologo nel processo di concessione dell’idoneità sportiva e nell’avviamento all’attività ludico-motoria;

– fornire spunti di discussione che, alla luce delle evidenze scientifiche più recenti, contribuiscano al su- peramento di alcune barriere tuttora presenti per la persona con diabete.

Certificazione di idoneità medico-sportiva

Le certificazioni mediche in ambito sportivo sono così de- finite.

Per attività ludico-motoria

Regolamentata dal Decreto del Ministro della Salute del 24 aprile 2013 e dalla Legge del 9 agosto 2013, n. 98. È per i soggetti che svolgono attività sportiva o fisica, se non tesserati alle federazioni sportive nazionali, discipline associate, agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI (Comitato Olimpico Nazionale Italiano). Per esempio: nuoto, palestra, calcetto, sci ecc. svolti da soggetti non tesserati. La certificazione ha validità annuale.

È facoltativa, ma può essere comunque richiesta da pa- lestre o altri impianti a fini assicurativi. Rimane un rapporto privato tra erogatore e utente e può essere effettuata da tutti i medici iscritti all’Ordine dei Medici.

Viene rilasciata su apposito modello predefinito e può prevedere limitazioni (per es. attività solo isotonica o iso- metrica, di intensità lieve, moderata ecc.).

Per attività non agonistica

Obbligatoria, recentemente sottoposta a revisione da diverse disposizioni di legge: D.M. 24 aprile 2013, art. 42- bis; Legge 09/08/2013 n. 98, art.10-septies; Legge 30 ottobre 2013 n. 125; Linee-Guida Ministro della Salute Decreto 08/08/2014 e successive circolari (Nota esplicativa 17 giugno 2015, Nota integrativa 28/10/2015).

Sono tenuti all’obbligo:

– alunni che svolgono attività fisico-sportive organizzate dagli organi scolastici nell’ambito delle attività para-scolastiche (corsa campestre, tornei sportivi do- poscuola in ambito scolastico);

– coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, società sportive affiliate alle Federazioni sportive nazionali, Discipline Associate agli Enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI (DSA), non considerati

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Figura 1 Accertamenti medici ri- chiesti per gli sport a livello agoni- stico classificati in Tabella A (im- pegno cardiovascolare lieve-mode- rato) secondo il D.M. 18/02/1992 (tratto da originale pubblicato su G.U.

del 05/03/1982).

rispetto agli altri Paesi dell’Unione Europea (e presso- ché del resto del mondo). Rappresenta un valido stru- mento di prevenzione, essendo in pratica l’unico screening medico rimasto nella popolazione giovanile, essendo venute meno la visita scolastica e quella di leva per i maschi. Oltre a evidenziare incompatibilità con una specifica pratica sportiva permette di rilevare patologie minori che, con diagnosi tempestiva e cure effi- caci, assicurano un guadagno in salute e un risparmio economico per il sistema sanitario. In alcune Regioni è stato istituito il Libretto Sanitario dello Sportivo, un Pas- saporto della Salute per chi pratica uno o piu sport, compilato e aggiornato in occasione delle visite di ido- neità.

Dati ISTAT 2013 hanno evidenziato la pratica di uno sport in modo saltuario nel 30% della popolazione ita- test o test ergometrico con monitoraggio dell’attività

cardiaca e altri eventuali accertamenti ritenuti opportuni dal medico. I certificati possono essere rilasciati dai medici specialisti in Medicina dello Sport, MMG e pediatri di libera scelta limitatamente ai propri assistiti, su apposito modello predefinito. In caso di eventuale non ido- neità valgono le stesse regole per la certificazione non agonistica.

Per attività agonistica

Obbligatoria, regolamentata dal D.M. Sanità 18 febbraio 1982⁽¹⁾; comprende anche quella per l’attività agonistica per sport professionistico, obbligatoria, regolamentata dal Decreto del Ministro della Salute 24/04/2013.

La valutazione medica per l’idoneità sportiva agonistica estesa a tutti gli atleti tesserati è una peculiarità italiana

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liana; in modo continuativo in circa l’8%. Quest’ultimo dato risulterebbe in aumento confrontato con precedenti dati pubblicati nel 2011 dall’Unione Europea, nei quali la media della pratica continuativa nei Paesi del- l’Unione si attestava all’8%, contro il 3% circa dell’Italia.

Dati pubblicati dal Servizio Studi e Osservatori Statistici del CONI⁽²⁾nel 2014 evidenziano oltre 4.500.000 atleti tesserati alle Federazioni Sportive o alle DSA, il 53% dei quali di età inferiore a 18 anni. Pertanto l’eligibilità alla visita medica idoneativa (agonistica o non agonistica) riguarda oltre 2 milioni di giovani e circa 2 milioni e mezzo di adulti. La visita di idoneità ha permesso di ottenere una significativa riduzione delle morti improvvise sui campi di gara. In uno studio pubblicato nel 2006 su JAMA⁽³⁾ è stato analizzato il trend nella mortalità improvvisa CV tra il 1979 e il 2004 nella popolazione di atleti (sottoposti a screening) e non atleti in Veneto, di età compresa tra 12 e 35 anni. L’incidenza annuale di

morte improvvisa CV negli atleti si è ridotta dell’89% dal periodo pre-screening (ante 1982) a quello post-screen - ing tardivo (3,6 vs 0,4 × 100.000 anni-persona, p < 0,001), mentre quella dei non atleti (non sottoposti a screening) è rimasta sostanzialmente invariata nel periodo dello studio (intorno a 0,8 × 100.000 anni- persona).

Sono tenuti all’obbligo della visita di idoneità agonistica:

– i tesserati a una Federazione del CONI, a una disciplina sportiva associata o a un Ente di Promozione Sportiva riconosciuto dal CONI, con range di età mi- nima e massima specifici per sport;

– studenti partecipanti alla fase nazionale dei Giochi della Gioventù.

Questa certificazione è compito dei medici specialisti in Medicina dello Sport operanti in strutture pubbliche o private accreditate dalle Regioni. Il protocollo di visita è

Figura 2a Accertamenti medici ri- chiesti per gli sport a livello agoni- stico classificati in Tabella B (im - pegno cardiovascolare elevato) se- condo il D.M. 18/02/1992 (tratto da originale pubblicato su G.U. del 05/03/1982; 1^aparte).

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comune a livello nazionale, con alcune varianti in funzione delle diverse pratiche sportive; le Regioni ne stabi- liscono l’attuazione e l’organizzazione. La certificazione è specifica per singolo sport, per il quale viene valutato il

“rischio sportivo” specifico evidenziando eventuali patologie o particolari condizioni (per es. portatori di mono- organo in sport di contatto). Il protocollo di visita prevede che tutti gli accertamenti obbligatori siano svolti in contemporaneità.

Gli sport sono classificati in tabelle in rapporto all’entità dell’impegno richiesto, con differenti protocolli di visita:

– tabella “A” (Fig. 1): impegno muscolare e cardiore- spiratorio lieve o moderato: visita medica, esame completo delle urine, ECG a riposo;

– tabella “B”: (Fig. 2a, b): impegno muscolare e cardio-

respiratorio elevato: visita medica, esame completo delle urine, spirometria, ECG a riposo e dopo step- test di 3 minuti, con calcolo dell’indice rapido di ido- neità (IRI) (Fig. 3). Il calcolo dell’IRI esprime un giudizio sulle capacità di recupero del soggetto dopo uno sforzo e può essere quindi influenzato dal livello di allenamento; non evidenzia di per sé condizioni patologiche; il calcolo è obbligatorio per norma di Legge, tuttavia non costituisce elemento necessaria- mente discriminante nel giudizio di idoneità rilasciato dal medico certificatore (un soggetto può essere ritenuto idoneo anche in presenza di IRI “insuffi- ciente”).

Agli accertamenti standard, per alcuni sport si aggiun- gono ulteriori esami strumentali o visite specialistiche,

Figura 2b Accertamenti medici ri- chiesti per gli sport a livello agoni- stico classificati in Tabella B (im- pegno cardiovascolare elevato) se- condo il D.M. 18/02/1992 (tratto da originale pubblicato su G.U. del 05/03/1982; 2^aparte).

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Figura 3 Tabella calcolo indice ra- pido di idoneità (IRI) secondo il D.M.

18/02/1992 (tratto da originale pubblicato su G.U. del 05/03/1982).

In caso di emissione di certificato di non idoneità il medico deve, entro cinque giorni, darne comunicazione con lettera raccomandata AR all’atleta e al sistema pubblico di riferimento (ASL o struttura equivalente nelle diverse Regioni) con relativa diagnosi e alla società sportiva di appartenenza dell’atleta senza l’indicazione della diagnosi nel rispetto della privacy. L’atleta può ricorrere entro trenta giorni alla Commissione Regionale di Ap- pello.

I praticanti sport a livello professionistico, ai sensi della Legge 23 marzo 1981, n. 91 e successive integrazioni (in particolare il D.M. 13/03/95), sono soggetti, oltre alla certificazione agonistica, di cui è responsabile il medico certificatore specialista in Medicina dello Sport, ad accertamenti sanitari periodici. Per questi, il responsabile sanitario è il medico sociale, che per ciascun atleta deve compilare e tenere aggiornate periodicamente cartella clinica e scheda sanitaria.

Attività agonistica per disabili

Per attività sportiva in ambito CIP (Comitato Italiano Pa- ralimpico); obbligatoria, regolamentata dal Decreto Mi- nistro della Sanità 4 marzo 1993 e successive integrazioni legislative. Si attiene alle linee guida mediche del CIP per identificare, in funzione delle patologie, limitazioni e rischio specifico delle varie discipline sportive, le pratiche agonistiche di cui al D.M. 4/03/1993 rispetto al D.M.

18/02/1982.

come da tabelle di legge o su disposizioni delle singole fe- derazioni sportive. La periodicità è in genere annuale salvo per alcuni sport della Tabella A (golf, tiro con l’arco, bridge, bocce) per la quale è biennale.

Per formulare il giudizio idoneativo il medico dello sport ha a disposizione il supporto di linee guida elaborate dalla FMSI congiuntamente a società scientifiche di alcune branche specialistiche^(4-7). Esse hanno valore di “indicazioni di comportamento” non costituendo norma di legge; sono da intendersi come regole generali di con- dotta cui il medico dello sport dovrebbe in generale uni- formarsi, modulate e applicate al singolo caso. Seguirle in modo pedissequo non rappresenta di per sé uno scarico di responsabilità per il medico certificatore; allo stesso modo l’allontanamento da esse va adeguatamente mo- tivato e documentato⁽⁸⁾.

Al termine del percorso di visita l’atleta può essere giudi- cato:

a) idoneo;

b) temporaneamente non idoneo (sospeso in attesa di ulteriori accertamenti): il medico certificatore può ri- chiedere esami suppletivi per la formulazione del giudizio di idoneità. Il certificato, se non subentrano condizioni ostative, viene rilasciato dopo la consegna e la visione degli esami richiesti. Il periodo temporale di concessione dell’idoneità può essere ridotto rispetto all’usuale;

c) non idoneo.

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stata emanata alcuna indicazione specifica, tanto che si assiste a volte a una semplice ripetizione dell’enunciato dell’articolo 8 della legge 115/87. In alcune Regioni, come per esempio il Veneto, ai fini dell’attestazione del buon compenso e dello stato delle complicanze vengono anche richiesti preventivamente accertamenti clinici e strumentali in numero assai corposo e talora da considerare obsoleti (come per esempio il dosaggio della beta- 2-microglobulina urinaria ai fini della valutazione nefrologica). Ciò in pratica può costituire una vera e pro- pria barriera all’ottenimento dell’idoneità da parte della persona con diabete; generando altresì costi economici elevati per il paziente e per il Sistema Sanitario. Da ultimo, viene a porsi, come peraltro accade per altre patologie, il problema della disparità di trattamento in differenti contesti geografici.

In questa realtà polimorfa, accade talvolta nel quotidiano che le certificazioni diabetologiche non siano adeguate, per eccessiva sintesi, a rappresentare il quadro clinico del soggetto al medico certificatore. Il medico dello sport, se non supportato da dati clinici esaustivi, può interpretare in modo eccessivamente restrittivo le linee guida. Una stretta collaborazione tra diabetologo e medico dello sport risulta quindi fondamentale per cercare di superare differenti visioni e normative non del tutto omogenee. Consi- derando i progressi compiuti negli ultimi anni nella diagnostica e nel trattamento del diabete, in previsione di future revisioni delle linee guida e nella prospettiva di un efficace utilizzo delle risorse economiche disponibili, può essere proponibile un modello di certificazione diabetologica in versione parzialmente modificata rispetto a quello proposto dalle linee guida FMSI/SIE-COCIS (Fig. 4) da utilizzare come modello laddove non sia previsto da specifiche normative locali. Anche il soggetto richiedente l’idoneità, o chi esercita la patria potestà nel caso di minore, deve impegnarsi a seguire le terapie e i provvedi- menti suggeriti dai medici curanti, sottoscrivendo una dichiarazione di intenti e assumendosi la responsabilità delle conseguenze derivanti dalla loro eventuale trasgres- sione (Fig. 5). Questo aspetto è considerato in pari modo sia nelle linee guida sia nelle normative regionali esistenti.

Per quanto concerne l’attività non agonistica e quella a ele- vato impegno cardiovascolare, va ricordato che la disciplina è stata sottoposta a revisione nel 2013. Il diabetologo può, anche se non obbligatoriamente, essere interpellato dal medico certificatore per formulare un parere clinico sullo stato di malattia. Potrebbe essere auspicabile che il soggetto alleghi comunque, all’atto della richiesta di idoneità, una relazione clinica del diabetologo curante.

Diversa è la questione riguardante l’attività ludico-moto- ria, per la quale non è obbligatoria certificazione medica.

Il ruolo dell’attività fisica e dello sport nella cura del diabete e nella prevenzione delle complicanze croniche è stato ampiamente dimostrato dalla letteratura medica Certificazione medico-sportiva nella persona

con diabete: il ruolo del diabetologo

La Legge 115 del 16/03/1987 all’articolo 8 stabilisce: «La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo ostativo [...] per lo svolgimento di at- tività sportive a carattere non agonistico [...]. Il certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una certificazione del medico diabetologo attestante lo stato di malattia diabetica compensata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del soggetto diabetico».

Il ruolo del diabetologo nel percorso idoneativo differi- sce quindi in funzione della classificazione dell’attività sportiva praticata.

Per l’attività agonistica, il certificato del diabetologo cu- rante è necessario a norma di legge ai fini dell’ottenimento dell’idoneità. Non vi è distinzione fra diabete di tipo 1 e di tipo 2. A esso spetta l’attestazione dello stato del compenso metabolico e delle complicanze, che con- corrono a definire la VRS specifica. Si tratta quindi di un atto formale, che implica un’assunzione di responsabilità su quanto dichiarato e contiene dati clinici sullo stato di malattia necessari al medico dello sport per il giudizio finale.

Nella valutazione del rischio il diabetologo dovrà oppor- tunamente considerare, avvalendosi dei dati clinici del follow-up periodico, che il soggetto richiedente sia in grado di: gestire correttamente dieta e criteri per l’inte- grazione di carboidrati (CHO) durante la performance sportiva; adattare la posologia insulinica ed essere a conoscenza di fattore di sensibilità e rapporto insulina/CHO; praticare l’autocontrollo in modo adeguato, anche nel contesto dell’allenamento o della gara; riconoscere i sintomi dell’ipoglicemia e sapere come prevenirla o trattarla; riconoscere un possibile stato di chetoacidosi e sapere come prevenirlo o trattarlo; conoscere le regole di una corretta idratazione durante la performance sportiva. Tutto ciò inquadrato nell’ambito delle specifiche caratteristiche dello sport per il quale viene richiesta l’idoneità. In questa cornice, per formulare il proprio giudizio, il diabetologo deve certamente avvalersi dell’ope- rato dell’intero team diabetologico (infermiere, dietista, psicologo, specialista in scienze motorie, altro) senza tuttavia dimenticare che la certificazione è un atto medico.

Le linee guida FMSI/SIE (Società Italiana di Endocrinolo- gia) e COCIS (Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport)^(4,5)ne propongono un modello pre- formato assai dettagliato. Sul piano normativo a livello locale vi è una situazione non omogenea: in alcuni am- biti regionali è indicato un modello di certificato cui attenersi (nel caso della Regione Toscana, per esempio, derivato dal modello sopra citato), in altri non è invece

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Modello di Certificazione Diabetologica da consegnare allo Specialista in Medicina dello Sport Si certifica che l’atleta

Nome... Cognome ...

Nato a ... il ...

Residente a ...Via ...

È affetto da Diabete Mellito tipo 1/tipo 2 dall’età di...

Pratica terapia insulinica multiiniettiva /con microinfusore

Pratica terapia con i seguenti antidiabetici orali: ...

Rispetta norme dietetiche ...

Effettua/non effettua autocontrollo del diabete con determinazioni della glicemia capillare È/non è istruito sui comportamenti da tenere in corso di attività sportiva

Attualmente è in situazione di (buono/sufficiente/scarso) controllo glicemico manifesta complicanze acute( ipoglicemia/chetoacidosi) con frequenza: si/no Non presenta/presenta complicanze d’organo:

- Retinopatia ...- Nefropatia ...- Neuropatia (sensitivo-motoria/autonomica)...

Ultimi esami ematochimici effettuati (data)……….

- HbA1c ……..- Microalbuminuria……- Creatininemia………- Col LDL…….-Trigliceridi…….

- Test da sforzo al cicloergometro (allegare eventuale referto): data……….

Normale/patologico

- Ecocardiogramma (allegare eventuale referto) data: …….

Normale/patologico

Altre patologie associate ………

Tipo di sport per il quale si richiede il certificato ……….

Il Medico : (Timbro e Firma) Figura 4 Proposta di modello di certifi-

cazione diabetologica (modificata da Protocolli COCIS, p. 138)⁽⁵⁾.

Figura 5 Dichiarazione di responsabi- lità (da Linee guida per la concessione dell’idoneità all’attività sportiva ed il monitoraggio degli atleti affetti da ma- lattie del sistema endocrino)⁽⁴⁾.

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Tabella 1 Classificazione clinica sport permessi/vietati⁽¹⁰⁾.

Tipo di complicanza Sport permessi Sport vietati

Retinopatia background Bicicletta - Footing Body building - Culturismo - Sollevamento pesi

e ipertensione Jogging - Nuoto Canottaggio - Wind-surf

Retinopatia proliferante Cyclette - Marcia Soprattutto sport che implicano

salti e scuotamento del capo Calcio - Pallavolo - Corsa di fondo Neuropatia sensitiva distale Cyclette - Marcia Pallanuoto - Giochi sulla spiaggia

Danza (soprattutto aerobica) Neuropatia clinicamente evidente

anche lieve o sublimica Nuoto - Marcia Ogni altro tipo

Arteriopatia obliterante Camminare - Marcia

Alterazioni elettrocardiografiche Non fare sport se: la frequenza cardiaca

di tipo ischemico Cyclette - Nuoto - Marcia è aumentata e se ci sono alterazioni del ritmo Scompenso glicometabolico Evitare ogni tipo di sport fino al riequilibrio

e quindi nel formulare un giudizio di idoneità o non ido- neità, il professionista deve orientarsi in un contesto assai complesso e talora contraddittorio, costituito da linee guida di riferimento di differente impostazione (clinica o medico-legale) con suggerimenti alla pratica di sport raccomandati/sconsigliati/vietati nel soggetto diabetico non sempre sovrapponibili tra loro (Tabb. 1, 2), a volte derivanti da classificazioni assai datate; da normative regionali specifiche in alcune Regioni presenti, in altre assenti, con giudizio demandato al singolo medico dello sport; da posizioni espresse da altri soggetti istituzionali come As- sociazioni Onlus di pazienti. In regione Veneto per esempio⁽¹⁷⁾sono vietati al diabetico per legge sport che invece sono concessi, in condizioni particolari, nei protocolli COCIS⁽⁵⁾. Nelle linee guida FMSI-SIE⁽⁴⁾di fatto, in assenza di complicanze e con buon compenso metabolico, non appare preclusa la concessione dell’idoneità per alcuno sport. Nei protocolli COCIS, che peraltro sarebbero limi- tati a problematiche cardiologiche, vengono classificati gli sport raccomandati/sconsigliati per il diabetico con indicazioni per la concessione dell’idoneità riferite a forme complicate o non complicate e allo stato di compenso (Tab. 2). Nei criteri generali è espresso comunque giudizio di non idoneità assoluta per il volo da diporto o sportivo, paracadutismo, sport subacquei, alpinismo e per gli sport motoristici per diabete (tipo 1 o 2) in terapia insulinica (Tab. 3); per il tipo 2 non in terapia insulinica si ri- manda al giudizio della Commissione medica d’appello della CSAI (Commissione Sportiva Automobilistica Ita- liana). In questo contesto per il medico dello sport può risultare arduo collocare il singolo sportivo diabetico nella giusta “casella” di valutazione, tenuto conto dei molteplici orientamenti o “sottogruppi” classificativi. È quindi importante che vi sia uno stretto rapporto reciproco tra diabetologo curante e medico dello sport affinché il giudizio formulato sia coerente con il reale rischio intrinseco per uno specifico soggetto. È altresì auspicabile un ruolo più attivo delle Società Scientifiche diabetologiche ed degli ultimi anni e validato in tutte le linee guida italiane

e internazionali^(9-15)nel quadro di un programma tera- peutico personalizzato. Il diabetologo ha il ruolo di av- viare direttamente i propri pazienti all’attività motoria, prescrivendo se possibile programmi personalizzati⁽¹¹⁾. Poiché il diabete costituisce di per sé un fattore di rischio CV, lo sforzo fisico intenso, in alcuni casi moderato, può rendere evidenti cardiopatie misconosciute, soprattutto in categorie di pazienti a elevato rischio come i sedentari in sovrappeso/obesi, con complicanze croniche. È consiglia- bile per il diabetologo attenersi alle indicazioni contenute nelle principali linee guida, con specifico riferimento a:

screening del rischio CV; intensità dello sforzo da suggerire in funzione di fenotipo, profilo di rischio e livello di allenamento; obiettivi terapeutici personalizzati; sconsigliando se necessario la pratica di alcuni sport/attività motorie se il rapporto rischio-beneficio appaia sbilanciato a favore del primo. Pur rimandando a un esame dettagliato delle linee guida per i singoli casi, può essere accettabile un avviamento alla pratica ludico-motoria senza effettuare screening cardiologico solo in soggetti diabetici classificati

“a basso rischio”: età fra 30-40 anni, durata di malattia

< 10 anni, assenza di malattia CV nota e/o complicanze, suggerendo l’esecuzione di un test ergometrico massimale per le categorie a rischio più elevato⁽¹²⁾. È da ritenersi che anche i MMG, nel ruolo di certificatori, seguano le indicazioni sopra descritte. Per quanto riguarda i pediatri di libera scelta, essi si confrontano solitamente con soggetti affetti da diabete di tipo 1, nei quali il problema più rile- vante risulta la valutazione del rischio ipoglicemico⁽¹⁶⁾.

Certificazione medico-sportiva nella persona con diabete: il ruolo del medico dello sport

Il medico dello sport svolge il ruolo di certificatore finale per l’idoneità agonistica (e occasionalmente non agonistica, a elevato impegno CV, ludico-motoria) nel soggetto diabetico. Nella valutazione del rischio sportivo intrinseco

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Tabella 2 Classificazione degli sport agonistici per il giudizio di idoneità nel diabetico (da Protocolli COCIS)⁽⁵⁾.

Gruppo Caratteristiche Tipo Giudizio

Sport con impegno cardiocircolatorio Camminata, marcia, corsa, nuoto,

A medio-elevato e regolari incrementi ginnastica, sci (fondo e discesa), danza Raccomandati della frequenza cardiaca

Sport con impegno cardiocircolatorio Calcio, calcio a 5, pallacanestro,

medio-elevato pallavolo, pallamano, baseball,

B atletica leggera, canottaggio, tennis Autorizzati

Sport di tiro (a segno, a volo, con l’arco), Sport di tipo neurogeno pesca sportiva, golf, bocce, bowling, equitazione,

ippica, vela non in solitario, tuffi, scherma C Sport con impegno di tipo pressorio Sollevamento pesi, body building, pugilato

Sconsigliati e simili, karatè, lotta (libera e greco-romana), judo

Sport motoristici (automobilismo, motociclismo),

D Sport a rischio intrinseco attività subacquee, paracadutismo, alpinismo, Sconsigliati sci alpinismo, deltaplano, volo da diporto o sportivo

Idoneità allo sport:

1) forme non complicate: con controllo glicometabolico ottimale: idonei per gruppi A e B e per casi selezionati, in relazione al rischio specifico e al rischio ambientale, dei gruppi C e D (per l’automobilismo idoneità concessa solo dalla Commissione Medica CSAI);

2) forme complicate: non idonei, se in scompenso metabolico, per tutte le attività sportive (gruppi A, B, C, D). Se in controllo glicometabolico: idonei per 6 mesi gruppi A e B

Tabella 3 Elenco sport per i quali viene espresso giudizio di non ido- neità per diabete di tipo 1 e 2 in terapia insulinica (da Protocolli COCIS)⁽⁵⁾.

Sport oggetto di giudizio Sport motoristici, volo da diporto di non idoneità assoluta o sportivo, paracadutismo, nel diabetico di tipo 1 o 2 sport subacquei, alpinismo

in terapia insulinica

cretine⁽¹⁸⁾, singolarmente o in associazione. Per quanto riguarda gli inibitori SGLT-2, date le recenti segnalazioni sul possibile rischio di chetoacidosi⁽¹⁹⁾e in attesa di mag- giori evidenze, è opportuno valutarne l’impiego nello sportivo sotto stretto monitoraggio clinico, con atten- zione alle situazioni ambientali favorenti la disidratazione.

Un mondo in evoluzione

Le cronache degli ultimi anni riferiscono di diabetici pro- tagonisti, individualmente o in team, di performance sportive “estreme”: alpinismo⁽²⁰⁾, ciclismo a livello professionistico, immersioni subacquee⁽²¹⁾, iron man triathlon, corse in montagna, desert marathon⁽²²⁾. Ciò a testimo- nianza dei grandi progressi compiuti nello sviluppo di nuovi farmaci, microinfusori e glucometri tecnologica- mente avanzati, che permettono al diabetico di compiere il gesto sportivo in maggiore sicurezza rispetto al passato.

In parallelo l’applicazione delle tecniche di educazione te- rapeutica ha favorito il sorgere della figura di una persona con diabete capace di utilizzare strumenti tecnici com- plessi e sempre più cosciente e autonoma nella gestione della malattia. In termini medico-legali, per la pratica di sport estremi a livello agonistico, non agonistico e a elevato impegno CV svolti in Italia, per il medico certificatore valgono le normative di Legge e le regole di buona pratica clinica (attinenza alle indicazioni delle linee guida per sport a rischio intrinseco) descritte nei paragrafi precedenti. Ciò vale ovviamente anche per il diabetologo nella compilazione del certificato, sia quando è obbligatorio (attività agonistica) sia su richiesta del medico certificatore (attività non agonistica e a elevato impegno CV).

Se l’attività sportiva rientra invece nel campo dell’attività ludico-motoria, anche se a livello “estremo”, la responsa- endocrinologiche, in collaborazione con la FMSI e le altre

società scientifiche del settore, nelle future revisioni delle linee guida sull’argomento, che possano condurre a indicazioni più omogenee e tengano conto dei progressi medico-scientifici degli ultimi anni.

Terapia farmacologica del diabete e pratica sportiva

Un capitolo specifico va dedicato al trattamento farma- cologico. La terapia con insulina o antidiabetici orali non costituisce causa ostativa alla concessione dell’idoneità, fermo restando che l’insulina fa parte delle sostanze vie- tate classificate nelle tabelle WADA (World Anti-Doping Agency) – classe S2: ormoni e sostanze correlate – e che pertanto il suo impiego è soggetto alla normativa nazionale e internazionale sul doping. Per quanto riguarda la terapia antidiabetica orale è opportuno, anche in consi- derazione degli aspetti medico-legali, che il diabetologo consideri l’attività fisica regolare e lo sport nella scelta dello schema terapeutico del paziente. Compatibilmente con il quadro clinico le scelte non dovrebbero includere farmaci a elevato rischio ipoglicemico come le sulfoni l- uree, soprattutto a lunga emivita, ma orientarsi prefe- renzialmente verso altre classi a rischio significativamente più basso, quali metformina, acarbosio, glitazonici, in-

(11)

2. Lo Sport in Italia: numeri e contesto, 2014. CONI servizi, Centro Studi e Osservatori Statistici per lo Sport, Roma, 17 luglio 2014.

3. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G.

Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athle- tes after implementation of a preparticipation screening program.

JAMA 2006;296:1593-601.

4. Di Luigi L, Cappa M, Casasco M, Cupelli U, D’Armiento M, De Feo P et al. Linee guida per la concessione dell’idoneità all’attività sportiva ed il monitoraggio degli atleti affetti da malattie del si- stema endocrino. Medicina Dello Sport 2007;60:337-53.

5. Romano V, Cristiano D, D’Andrea L, Pirelli S, Bettini R, Vilella A et al. Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport ago- nistico 2009. L’atleta diabetico. COCIS, Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport 2010, pp. 134-44.

6. Agostoni P, Anedda A, Belardinelli R, Bettini R, Carlon R, Carù B et al. La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico. Do- cumento Cardiologico di Consenso della Task Force Multisocietaria FMSI - SIC SPORT - ANCE - ANMCO – GICR – SIC. G Ital Cardiol 2007;8:681-731.

7. Capovilla G, Veicsteinas A, Beccaria F, Beghi E, Beltrami G, Bruttini F et al: Epilessia e attività sportive: raccomandazioni congiunte della Lega Italiana contro L’Epilessia (LICE) e della Federazione Medico Spor- tiva Italiana (FMSI). Medicina dello Sport 2015:68(suppl. 1):1-22.

8. Verzeletti A. Medicina legale in Medicina dello Sport. Medicina dello Sport 2011;64(suppl. 4):1-121.

9. AMD-SID. Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2014.

www.standard italiani.it

10. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. A consensus sta- tement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29:1433-8.

11. Hordern MD, Dunstan DW, Prins JB, Baker MK, Fiatarone Singh MA, Coombes JS. Exercise prescription for patients with type 2 dia- betes and pre-diabetes: a position statement from Exercise and Sport Science Australia. J Sci Med Sport 2012;15:25-31.

12. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR et al. Exercise and type 2 diabetes. The American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33:e147-67.

13. Marwick TH, Hordern M, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blu- menthal RS et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus. Im- pact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009;119:3244-62.

14. Jimenez CC, Corcoran MH, Crawley JT, Hornsby WG, Peer KS, Philbin RD et al. National athletic trainers’ association position statement: management of the athlete with type 1 diabetes melli- tus. J Athl Train 2007;42:536-45.

15. American Diabetes Association. Standards of medical care in dia- betes 2014. Diabetes Care 2014;37(suppl. 1):s14-80.

16. Brazeau AS, Rabasa-Lhoret R, Strychar I, Mircescu H. Barriers to physical activity among patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008;31:2108-9.

17. Abilitazione del diabetico all’attività sportiva. Regione Veneto, Legge 16/03/1987 n. 115, art 8.

18. Giorda CB, Ozzello A, Gentile S, Aglialoro A, Chiambretti A, Bac- cetti F et al.; on behalf the HYPOS-1 Study Group. Incidence and correlates of hypoglycaemia in type 2 diabetes. The HYPOS-1 Study. J Diabetes Metab 2014;5:344.

19. Raccomandazioni aggiornate sul rischio di chetoacidosi diabetica durante il trattamento con inibitori SGLT2. Nota informativa con- cordata con AIFA e autorità regolatorie europee, 14/03/2016.

www.agenziafarmaco.it

20. Peruffo M. Diabete in movimento. Portale di informazione sul- l’attività fisica nel diabete 2012;14.

21. Bonomo M, Valentini U, Di Bartolo P, Corigliano G, Longobardi P, Galetta M et al. “Diabete Sommerso”: un progetto in evoluzione. G It Diabetol Metab 2012;32:146-53.

22. Insulin line Sahara 2006. www.modusonline.it.

bilità ricade di fatto sul soggetto praticante, non sussi- stendo in Italia obbligo di certificazione medica. Per gare a livello competitivo organizzate all’estero, per quanto concerne lo screening medico e la copertura assicurativa valgono i requisiti stabiliti nei singoli casi dai comitati or- ganizzatori e le assunzioni di responsabilità accettate con- trattualmente dal partecipante all’atto dell’iscrizione.

Conclusioni

Lo sport e l’attività fisica in generale costituiscono un pre- sidio importante nella terapia del diabete, e un supporto fondamentale per lo sviluppo di una normale vita di relazione negli adolescenti e nei giovani diabetici.

L’attività fisica e la pratica sportiva possono costituire un potenziale rischio per la salute nel soggetto diabetico, con ricadute sul piano medico-legale per i professionisti coinvolti nelle procedure di certificazione. Le indicazioni normative e le linee guida sul rischio intrinseco attualmente disponibili appaiono in alcuni casi contraddittorie e in ritardo rispetto ai progressi compiuti negli ultimi anni in ambito medico e tecnologico. È da ritenersi che l’ambito degli sport proibiti per il diabetico possa in futuro essere ridimensionato, utilizzando in modo più estensivo, pur nella direzione della tutela della salute della persona, un concetto di “supporto” in possibile alternativa al “di- vieto”. Nell’ambito di una relazione medico-paziente mo- dernamente intesa, è importante che il diabetologo mantenga un ruolo di “supervisore” attivo, sia per la prevenzione dei rischi sia per la gestione della performance e degli strumenti terapeutici. Inoltre il diabetologo, che spesso assume il ruolo di “prescrittore” dell’attività motoria in soggetti diabetici di tipo 2, deve essere compe- tente sull’argomento per non esporre il paziente a rischi correlati a possibili cardiopatie. Poiché per lo sport agonistico il ruolo di certificatore finale è svolto dal medico dello sport, è auspicabile che le figure mediche coinvolte nel percorso dell’idoneità della persona con diabete iden- tifichino strumenti di collaborazione più stretti, in una lo- gica “allargata” di team diabetologico, che come noto ha permesso di ottenere risultati significativi. Questo ap- proccio virtuoso necessita di nuove modalità di approc- cio e l’identificazione di strumenti di lavoro condivisi tra le diverse figure professionali, che possa produrre un valore aggiunto, nell’interesse della persona con diabete.

Conflitto di interessi Nessuno.

Bibliografia

1. Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica. De- creto Ministero della Sanità 18/02/1982. G.U. n. 63 5/3/1982.