Sport e attività fisica nel bambino e nell’adolescente diabetico

Sport e attività fisica nel bambino e nell’adolescente diabetico

Lombardo F, Salzano G, Ventrici C

Unità Operativa Complessa di Pediatria, AOU “G. Martino”, Policlinico Universitario, Messina

Corrispondenza: dott. Fortunato Lombardo, UOC di Clinica Pediatrica, Università di Messina, via Consolare Valeria 1, 98100 Messina Pervenuto il 29-03-2016 • Revisione del 30-04-2016 • Accettato il 31-05-2016

Parole chiave: attività fisica, ipoglicemia, benessere fisico • Key words: physical activity, hypoglycemia, physical well-being

Abbreviazioni: BMI, body mass index, indice di massa corporea; CHO, carboidrati; DKA, diabetic ketoacidosis, chetoacidosi diabetica;

DMT1, diabete di tipo 1; HbA_1c, emoglobina glicata; GH, growth hormone, ormone somatotropo; MDI, multiple dose injection, terapia multiniettiva.

RIASSUNTO

L’attività motoria praticata sin dai primi anni di vita fa acquisire al bambino il controllo dei propri movimenti muscolari, sviluppa precisione, forza, scioltezza, padronanza di sé. L’esercizio potenzia gli effetti ipoglicemizzanti della terapia insulinica diminuendone il fabbisogno, favorisce il controllo della pressione arteriosa, aumenta l’utilizzazione del glucosio, migliora la qualità di vita e agevola le relazioni sociali, prolungando quindi le aspettative di vita e il benessere psicofisico nel bambino e nell’adulto. Affinché si possano trarre da esso tutte le risorse utili a ottimizzare un buon compenso glicometabolico, occorre usufruire di una buona conoscenza scientifica al fine di evitare complicanze nei pazienti diabetici, frutto di un’errata preparazione atletica che può indurre a sviluppare iperglicemie o gravi ipoglicemie durante e/o dopo lo svolgimento dell’esercizio fisico stesso.

Il nostro obiettivo è dunque quello di fornire i consigli necessari affinché anche i soggetti con diabete mellito di tipo 1 si possano dedicare allo sport con serenità e sicurezza. È utile quindi rispettare le regole a disposizione per raggiungere un traguardo ambito ovvero quello di praticare attività fisica senza paure e senza diversità rispetto alla popolazione non diabetica. In conclusione, ricordiamoci sempre che “uno stile di vita regolare e una corretta attività fisica non solo aggiungono anni alla nostra vita, ma aggiungono vita ai nostri anni”.

SUMMARY

Sport and physical activity in diabetic children and adolescents

Physical activity practiced from the early years of life helps children control their muscle movements, and develop precision, strength, agility, and self-confidence. Exercise enhances the hypoglycemic effects of insulin therapy, reducing demand; it helps control blood pressure, increases glucose utilization, improves the quality of life and facilitates social relationships, thus prolonging life expectancy and psychological well-being in children and adults. For physical activity to provide all the resources needed for optimal glycometabolic control, thorough scientific knowledge is essential in order to avoid complications in diabetic patients, that can result from misguided athletic training that can lead to severe hypoglycemia or hyperglycemia during and/or after the exercise. Our goal is to provide correct advice so that people with type 1 diabetes mellitus can enjoy exercise with confidence and safety. It is advisable, therefore, to respect the rules so as to achieve the aim of practicing physical activity without fear and with no differences from the non-diabetic population.

Adapting an old saying, we can recall that “correct lifestyle and regular physical activity not only add years to our lives, but add life to our years”.

Introduzione

L’importanza dell’asseverare l’esercizio fisico come com- ponente essenziale nella regolazione glicemica in pa- zienti con diabete di tipo 1 (DMT1) è legata a studi condotti da Elliot P. Joslin nel lontano 1950. Lo scien- ziato intuì per primo i principi odierni che regolamen- tano la materia e nello specifico gli effetti benefici dell’esercizio fisico, compresa la riduzione del rischio car- diovascolare. Tali attività motorie, difatti, sono partico- larmente importanti nei bambini con DMT1 in quanto

soggetti particolarmente esposti all’incidenza di com-

plicanze cardiovascolari nel corso del loro ciclo vitale no-

nostante un buon controllo glicemico

. Nelle fasi dello

sviluppo, l’esercizio fisico rappresenta una componente

fondamentale per lo sviluppo psicologico e fisico, con-

tribuendo alla crescita armonica dell’organismo; tutta-

via non può essere inteso come terapia indifferenziata

da applicare universalmente a tutti i pazienti. Nel bam-

bino e adolescente con diabete non compensato l’atti-

vità fisica può determinare ipo- e/o iperglicemie

, con

aumentato rischio di ipoglicemie gravi correlate anche a

un’alterata risposta degli ormoni controregolatori, tipica di questa età (Tab. 1)

.

La capacità di adeguare un buon regime terapeutico per ottenere una partecipazione sicura e un’alta performance durante le attività sportive è un’importante strategia di management nelle persone con DMT1. Adolescenti e bambini con scarso controllo glicemico mostrano una ri- duzione nella capacità aerobica comparati con bambini in buon controllo

. Molti studi hanno mostrato un basso impatto dell’esercizio fisico sui livelli di emoglobina gli- cata (HbA

) o solo uno scarso miglioramento, a meno che l’esercizio fosse sostenuto per almeno sei mesi. Uno studio trasversale in un gruppo molto ampio ha mostrato che la frequenza di un esercizio fisico regolare è associata a livelli più bassi di HbA

senza un aumentato rischio di severa ipoglicemia

.

L’attività fisica migliora la composizione corporea nei bambini e adolescenti con diabete di tipo 1. Una vasta coorte di adolescenti con DMT1 che svolgevano una re- golare attività fisica (circa 30-45 minuti/die di esercizio fisico aerobico, anaerobico, potenziamento, 3 volte/set- timana), mostrava una riduzione del BMI con riduzione della circonferenza vita, dell’HbA

e del fabbisogno in- sulinico rispetto a pazienti che svolgevano una vita se- dentaria

.

Attività fisica, sport ed esercizio fisico

È importante adottare una specifica distinzione tra ciò che si intende per attività fisica, sport ed esercizio fisico.

Attività fisica è tutto ciò che concerne il movimento cor-

poreo prodotto dalla contrazione di muscoli scheletrici e che richiede una spesa energetica in eccesso rispetto alla spesa energetica a riposo

.

L’attività fisica comprende varie forme di esercizio fisico come camminare, andare in bicicletta, ballare, giocare, occuparsi di giardinaggio o svolgere lavori domestici.

L’esercizio fisico riguarda il movimento corporeo pro- grammato, strutturato e ripetuto, eseguito allo scopo di migliorare o mantenere una o più componenti in buona forma fisica. Può essere aerobico (produzione di energia in presenza di ossigeno) o anaerobico

.

Il concetto di sport implica sia il divertimento sia l’agoni- smo, e l’attività fisica svolta ne rappresenta solo un aspetto.

Fattori che ostacolano un regolare svolgimento dell’esercizio fisico

La gestione dell’esercizio fisico nel bambino/adolescente con diabete è correlata alle condizioni di salute, ma anche a una buona partecipazione personale e familiare.

Quest’ultimo fattore è determinante per superare con successo le numerose barriere che tendono a ostacolare la pratica di attività fisica nei pazienti diabetici rispetto al resto della popolazione. Per esempio, le bambine e ado- lescenti con DMT1 sono mediamente più sedentarie ri- spetto ai maschi o alle coetanee non diabetiche. Questo è più frequentemente la conseguenza di una scelta sog- gettiva indipendente da reali fattori di controindica- zione

. Le principali motivazioni di carattere personale riportate sono: mancanza di tempo, carenza di energie, scarsa motivazione e fattori ambientali (disponibilità e ac- cesso alle strutture, risorse). A queste si aggiungono la paura dell’ipoglicemia e, in pazienti che hanno già svi- luppato complicanze del diabete (retinopatia, neuropa- tia, nefropatia), la reale controindicazione a praticare sport di potenziamento e/o che richiedano esercizio fi- sico intenso. I pazienti che hanno retinopatia prolifera- tiva o nefropatia dovrebbero evitare esercizi di resistenza poiché possono provocare un aumento della pressione arteriosa.

Al pari degli adulti, sarebbe opportuno consentire ai bambini e agli adolescenti con diabete di partecipare,

Tabella 1 Fattori che influenzano la glicemia⁽³⁾.

Ipoglicemia Normoglicemia Iperglicemia

Iperinsulinismo dovuto alla dose eccessiva Dose insulinica pre-esercizio fisico eseguita Stato ipoinsulinemico prima e durante di insulina somministrata in vicinanza adeguatamente l’esercizio

dell’attività fisica (sia bolo sia basale)

Esercizio fisico prolungato – solitamente Assunzione appropriata di carboidrati Stress da competizione che comporta

più di 30-60 minuti e/o mancata una risposta adrenergica

assunzione di carboidrati

Esercizio di tipo aerobico di moderata Gare brevi, intermittenti, con attività fisica

intensità (50-75% della capacità aerobica di tipo anaerobico che conducono

massima) a un aumento della risposta adrenergica

Mancata familiarità con l’attività fisica, Assunzione eccessiva di carboidrati

che richiede un maggiore dispendio energetico rispetto a uno stato di abituale attività fisica

Post-esercizio, quando la produzione di glucosio supera il suo utilizzo

con pari opportunità e con la medesima sicurezza, allo sport loro confacente, previo costante controllo medico preventivo, ma anche continuativo e consecutivo all’at- tività fisica esercitata. Il diabete non deve limitare la ca- pacità di eccellere nello sport preferito. Molti atleti famosi hanno dimostrato questo, per esempio, Sir Steve Red- grave – oro olimpico di canottaggio –, Kris Freeman – sciatore olimpico –, Gary Hall – medaglia d’oro olimpica in qualità di nuotatore –, Zippora Karz – ballerina –, Bran- don Morrow – giocatore di baseball – e molti altri.

Rischi dell’esercizio fisico

Tra le evenienze più probabili non vi è solo l’ipoglicemia grave, ma in caso di ridotta insulinizzazione in corso di esercizio fisico si potrebbe sviluppare uno stato di “che- toacidosi da esercizio fisico” dovuto a un aumentato out- put di glucosio epatico, a una riduzione dell’utilizzo del glucosio nei muscoli e a un aumento della secrezione degli ormoni controregolatori (glucagone, GH, cateco- lamine, cortisolo).

Le attività anaerobiche ad alta intensità e l’esercizio fisico di resistenza possono essere utilizzati con successo per aiutare a prevenire l’ipoglicemia e quindi diminuire un eccessivo consumo di carboidrati durante l’esercizio fi- sico. È tuttavia importante che gli individui siano in grado di comprendere e prevedere le loro risposte a questi tipi di attività sulla base di esperienze passate di prova ed er- rore. Poiché molti fattori fisici, emotivi e fisiologici in- fluenzano la risposta glicemica individuale all’esercizio, rimane ancora importante tenere sotto controllo la gli- cemia prima, durante e dopo l’esercizio al fine di garan- tire un adeguato livello di sicurezza

.

Consigli pratici e strategie terapeutiche in caso di esercizio fisico

Considerazioni generali

Al fine di migliorare il controllo glicemico, nonché favo- rire il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ri- durre il rischio di malattia cardiovascolare, sono necessari almeno 150 minuti settimanali di attività fisica aerobica di intensità moderata e/o almeno 90 minuti settimanali di esercizio fisico intenso. L’attività fisica deve essere di- stribuita in almeno 3 giorni alla settimana e non ci de- vono essere più di 2 giorni consecutivi senza attività. Le linee guida

dettano chiaramente quelli che sono i punti fondamentali da cui bisogna partire: prima di tutto la fa- miglia e il paziente devono conoscere quelli che sono gli obiettivi prefissati, i target glicemici e le metodiche da mettere in pratica in caso di necessità. Senza dubbio l’educazione terapeutica costituisce un elemento cardine nella prevenzione delle ipoglicemie ma anche dell’iper- glicemia. L’esercizio fisico dovrà essere rimandato se i li-

velli glicemici pre-esercizio sono maggiori di 250 mg/dl, in presenza di chetonuria/chetonemia (> 1 mmol /l). In tale occasione sarà utile somministrare circa 0,05 U/kg o il 5% della dose totale giornaliera e rinviare l’esercizio fino a quando i chetoni non saranno scomparsi. È op- portuno compilare un diario in cui riportare dettagliata- mente le ore di attività fisica praticata, la terapia insulinica eseguita e le correzioni alimentari al fine di confrontare i periodi critici e ridurne l’incidenza studiandone l’eziolo- gia. Tutti i pazienti che si apprestano a eseguire attività fi- siche dovrebbero portare con sé snack prontamente disponibili. La prevenzione degli effetti indesiderati si può attuare attraverso semplici precauzioni:

– adeguare lo schema insulinico secondo il tipo di atti- vità fisica;

– stabilire il tipo e la quantità di carboidrati da assumere in base al tipo di attività;

– avere sempre con sé il kit di emergenza (glucagone), soprattutto in caso di attività di lunga durata;

– conoscere i rischi di un’ipoglicemia tardiva e di con- seguenza adeguare lo schema terapeutico;

– evitare la disidratazione, che comporta riduzione del volume ematico e conseguente aumento dei livelli di glucosio.

Assunzione di carboidrati e introito idrico

Il bambino e l’adolescente con diabete di tipo 1 che fanno sport devono alimentarsi correttamente, assumere la giusta quantità di carboidrati, anche semplici se im- mediatamente prima o durante l’attività. La soluzione ideale sarebbe quella di assumere carboidrati a diversa velocità di assorbimento. Bambini con peso ≤ 30 kg pos- sono prevenire l’ipoglicemia assumendo 30-45 grammi di carboidrati prima di iniziare un esercizio fisico, mentre adolescenti con peso > 50 kg dovrebbero assumere circa 50-75 grammi di carboidrati. Ulteriori quantitativi di car- boidrati (1,5 g CHO/kg peso corporeo) possono essere necessari se l’esercizio fisico si compie in coincidenza del picco di azione dell’insulina oppure se l’esercizio fisico è prolungato (> 60 minuti). Quasi tutte le forme di attività fisica di durata maggiore di 30 minuti richiederanno un adeguamento dell’introito alimentare e/o una riduzione della dose di insulina.

Per assicurare una buona idratazione durante l’esercizio fisico è importante l’apporto di liquidi in base al peso cor- poreo. Per attività ≥ 60 minuti potrebbe essere utile il consumo di bevande sportive contenenti sodio e carboi- drati.

Al fine di evitare l’ipoglicemia tardiva (nelle successive 24 ore) ha particolare importanza l’assunzione dei giusti nutrienti anche nel periodo successivo all’esercizio, pre- ferendo sempre carboidrati complessi con giusto apporto di proteine.

I carboidrati utilizzati per prevenire e trattare l’ipoglice-

mia possono essere tavolette di glucosio, soft drink, be- vande per sportivi, succhi di frutta. Non è consigliabile, invece, assumere cioccolata, patatine, biscotti con burro, formaggi grassi: il grasso presente nel cibo può ritardare l’assorbimento dei carboidrati e questo può essere con- troproducente.

L’aggiunta di CHO è spesso l’opzione migliore per pre- venire l’ipoglicemia post-esercizio quando si praticano attività anaerobiche di breve durata e alta intensità. Una miscela tra esercizio aerobico e anaerobico (calcio, cicli- smo, jogging e nuoto) potrà richiedere l’aggiunta di CHO in più prima, possibilmente durante e spesso dopo l’attività. Il rischio di ipoglicemia notturna post-esercizio è più elevato se la glicemia prima di andare a letto è

< 125 mg/dl.

Se a conclusione dell’esercizio fisico la glicemia è inferiore a 100 mg/dl è bene assumere 15-30 g di carboidrati im- mediatamente e rivalutare lo schema di alimentazione o l’adattamento insulinico prima dell’esercizio.

Adeguamento della terapia insulinica

La terapia insulinica va modificata a seconda se l’eserci- zio fisico è programmato o meno. Nel primo caso, si rac- comanda l’adeguamento della terapia insulinica, oltre che l’assunzione opportuna di carboidrati. Nel secondo caso, si può intervenire solo con l’introduzione di sup- plementi glucidici. L’attività mattutina, praticata prima della somministrazione dell’insulina, può non provocare ipoglicemia poiché tipicamente i livelli insulinemici sa- ranno ridotti con aumento compensatorio degli ormoni controregolatori. Un’importante iperglicemia può com- parire in caso di esercizio fisico intenso, sfociando anche in uno stato di chetoacidosi se l’insulina non viene som- ministrata da molto tempo

. Secondo i livelli glicemici può essere comunque necessario ridurre l’insulina per la colazione del 30-50%

.

Quando sono previste delle gare durante le ore mattutine o in caso di tornei durante tutta la giornata, è consiglia- bile ridurre la quantità dell’insulina ad attività prolungata della sera prima. Un’alternativa è quella di praticare la sera prima metà dose di questa insulina, la mattina del giorno dopo praticare l’atra metà dose ridotta del 20- 50%

.

In caso di esercizio postprandiale bisognerebbe ridurre la dose dell’insulina pre-pasto del 20-75% (anche al pasto successivo), e possibilmente ritardare l’attività di almeno 1-2 ore dopo la somministrazione dell’insulina, in particolar modo se si tratta di esercizio di lunga durata

. Alcuni pazienti tendono ad aumentare eccessivamente l’introito di carboidrati e/o diminuire la somministrazione di insulina; questo può indurre a un aumento del peso corporeo e peggioramento del controllo glicometabo- lico, vanificando i benefici ottenuti con l’attività fisica

. Uno studio condotto su 35 soggetti fisicamente attivi con

diabete di tipo 1 ha documentato una percentuale più alta di assunzione di carboidrati e aumentati livelli di HbA

rispetto a individui con un dispendio energetico minore

.

Il rischio di ipoglicemia si può prolungare fino a 24 ore dopo l’attività fisica, fenomeno imputabile all’aumentata sensibilità insulinica indotta dall’esercizio stesso

. Misu- rare la glicemia prima di andare a letto e diminuire la quantità di insulina ad azione prolungata del 10-20%

dopo un esercizio pomeridiano può minimizzare il rischio di ipoglicemia.

È importante ricordare di non iniettare l’insulina in un sito che verrà coinvolto nell’attività muscolare.

Consigli pratici

1. Non praticare attività fisica da soli.

2. Programmare l’attività fisica ogni volta sia possibile, considerando il tipo e la durata.

3. Avere sempre a disposizione con sé zucchero e il glu- cagone.

4. Monitorare sempre la glicemia.

5. Conservare i presidi utilizzati per il controllo glicemico o dei chetoni in modo corretto (umidità, temperature estreme).

6. Avvertire sempre i compagni e l’allenatore del pro- prio stato di salute.

Vantaggi e svantaggi della terapia insulinica con il microinfusore

La terapia con microinfusore offre tanti vantaggi, ma anche dei piccoli svantaggi

.

Vantaggi

– Riduce la variabilità glicemica con conseguente ri- sposta metabolica più prevedibile grazie a una ero- gazione continua d’insulina.

– Migliora la gestione del controllo metabolico in caso di attività fisica non programmata attraverso modifi- che estemporanee della terapia insulinica (sospen- sione dell’infusione, utilizzo di temporanee basali, disconnessione dell’agocannula).

– Gestione di situazioni impreviste: la non effettuazione di un’attività fisica programmata (sospensione di un incontro) può essere più facilmente gestita con il mi- croinfusore.

Svantaggi

– Indossare uno strumento con filo e cerotto può creare dei disagi di tipo psicologico.

– Essere troppo sicuri della propria compliance può por-

tare a un uso non corretto del microinfusore e di con-

seguenza a omettere boli o a non riconnetterlo dopo

lo sport e quindi a non avere un buon autocontrollo.

– La sospensione dell’erogazione di insulina per più di 2 ore o il distacco accidentale dell’agocannula du- rante attività fisica aumentano il rischio di chetoaci- dosi diabetica (DKA).

Consigli pratici in corso di terapia con microinfusore – Ridurre il bolo del pasto precedente e successivo l’at-

tività fisica per evitare ipoglicemie post-esercizio.

– Ridurre la velocità basale (prima e/o dopo l’attività fi- sica) o usare temporanea basale ridotta del 25-75% in base al tipo di attività fisica svolta (soprattutto esercizi aerobici)

.

– Disconnettere il microinfusore in caso di sport da con- tatto, ma anche per ottenere un significativo abbas- samento dell’effetto dell’insulina basale durante l’esercizio, circa 60-90 minuti prima dell’esercizio.

– Assumere snack a basso indice glicemico prima del- l’esercizio. L’American Diabetes Association racco- manda di assumere 15-30 g di CHO ogni 30 minuti in caso di esercizio fisico intenso.

– Ridurre l’infusione basale notturna dopo attività fisica del 10-30%, specie se attività intensa e prolungata.

Assumere snack misti (carboidrati complessi, fibre, proteine e grassi) prima di coricarsi.

Vantaggi e svantaggi della terapia multiniettiva

Un po’ più complessa la situazione con terapia multi- niettiva (MDI), poiché in questo caso bisogna conside- rare non solo l’ora e la durata dell’attività fisica, ma anche il tipo di schema che il bambino e/o adolescente prati- cano. Validi rimangono comunque i principi su esposti.

Conclusioni

È fondamentale assistere e affiancare i bambini e gli ado- lescenti con diabete mellito di tipo 1 affinché possano svolgere una vita sana ed equilibrata. Il nostro intento è quello di fornire direttive che possano agevolare e mi- gliorare l’approccio del bambino/adolescente con DMT1 all’attività fisica in modo che rientri nel loro modus vi- vendi, e contribuire a semplificare le modifiche terapeu- tiche indispensabili per minimizzare le variazioni glicemiche correlate all’attività fisica. Il diabetologo pe- diatra ha il compito di suggerire il tipo di attività fisica adatta all’età, dando una maggiore preferenza a quella aerobica soprattutto in epoca prepuberale. È fondamen- tale proporre esercizi e giochi che stimolino i giusti substrati energetici tenendo sempre presenti le caratteri- stiche anatomo-fisiologiche dei bambini.

Conflitto di interessi

Il dottor Lombardo ha ricevuto emolumenti per parteci- pazione ad advisory board scientifici da Eli Lilly, travel grant da Animas e Medtronic, per letture o relazioni a congressi da Eli Lilly, Roche Diagnostics e Sanofi Aventis.

Per gli altri autori non ci sono conflitti di interessi.

Bibliografia

1. Tran BD, Galassetti P. Exercise in pediatric type 1 diabetes. Pediatr Exerc Sci 2014;26:375-83.

2. Wolfsdorf JI. Children with diabetes benefit from exercise. Arch Dis Child 2005;90:1215-7.

3. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabe- tes 2014;15(suppl. 20):203-23.

4. Nguyen T, Obeid J, Walker RG, Krause MP, Hawke TJ, McAssey K et al. Fitness and physical activity in youth with type 1 diabetes mellitus in good or poor glycemic control. Pediatr Diabetes 2015;

16:48-57.

5. Ruzic L, Sporis G, Matkovic BR. High volume-low intensity exer- cise camp and glycemic control in diabetic children. J Paediatr Child Health 2008;44:122-8.

6. Aouadi R, Khalifa R, Aouidet A, Ben Mansour A, Ben Rayana M, Mdini F et al. Aerobic training programs and glycemic control in diabetic children in relation to exercise frequency. J Sports Med Phys Fitness 2011;51:393-400.

7. Herbst A, Bachran R, Kapellen T, Holl RW. Effects of regular phy- sical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:573-7.

8. Salem MA, Aboelasrar MA, Elbarbary NS, Elhilaly RA, Refaat YM.

Is exercise a therapeutic tool for improvement of cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes mellitus? A randomised controlled trial. Diabetol Metab Syndr 2010;2:47.

9. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Acti- vity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington DC: Department of Health and Human Services 2008.

10. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exer- cise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-re- lated research. Public Health Rep 1985;100:126-31.

11. Valerio G, Spagnuolo MI, Lombardi F, Spadaro R, Siano M, Fran- zese A. Physical activity and sports participation in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007;17:376-82.

12. Yardley JE, Sigal RJ. Exercise strategies for hypoglycemia prevention in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Spectr 2015;28:32-8.

13. Ruegemer JJ, Squires RW, Marsh HM, Haymond MW, Cryer PE, Rizza RA, Miles JM. Differences between prebreakfast and late af- ternoon glycemic responses to exercise in IDDM patients. Diabetes Care 1990:13:104-10.

14. Rabbone I, Tumini S, Biagioni M, Bonfanti R, Buono P, Cardella F et al. Raccomandazioni sulla terapia insulinica in età pediatrica.

Acta Biomed 2015;86 Quad. 4 – ottobre.

15. Yardley J, Mollard R, Macintosh A, MacMillan F, Wicklow B, Be- rard L et al. Vigorous intensity exercise for glycemic control in pa- tients with type 1 diabetes. Can J Diabetes 2013;37:427-32.

16. Dube MC, Prud’homme D, Lemieux S, Lavoie C, Weisnagel SJ.

Relation between energy intake and glycemic control in physically active young adults with type 1 diabetes. J Sci Med Sport 2014;

17:47-50.

17. Zinman B. Exercise and the pump. In: Fredrickson L, ed. The in- sulin pump therapy book. Los Angeles: Minimed Inc 1995, pp.

106-15.