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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ ( Art. 21 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

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Academic year: 2022

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

( Art. 21 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

DA PRODURRE A PRIVATI

Il/La Sottoscritta __________________________________________________________________

Nato/a a __________________________________ (_______) il ____________________________

Residente a __________________________Via _________________________________ N. _____

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000

DICHIARA

………..

………..

………..

………..

………...

………...

__________________________

(Luogo, Data)

IL DICHIARANTE

____________________________

AUTENTIFICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della sopra estesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di _________________________________

n. ____________________________ rilasciato il ________________________ da _____________________________

______________________________

(Luogo, Data)

IL PUBBLICO UFFICIALE Timbro

dell’Ufficio

_______________________________

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