ALLEGATO 2
FAC SIMILE “Documentazione Amministrativa”
BOLLO € 14,62 AL COMUNE DI URBINO
VIA PUCCINOTTI, 3 61029 URBINO (PU) OGGETTO: INDAGINE DI MERCATO RELATIVA ALLA CONCESSIONE DI SUOLO PUBBLICO PER L’INSTALLAZIONE E LA GESTIONE DI UN DISTRIBUTORE AUTOMATICO DI ACQUA ALLA SPINA – CASETTA DELL’ACQUA
Il/lasottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a a ______________________ il_________________, cittadinanza ____________________,
residente a _____________________ in Via ____________________________n._____
C.F. _____________________________________________,
RECAPITO TELEFONICO _______________________________________________
FAX _____________________________________
E-MAIL_______________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare all’indagine di mercato relativa alla concessione di suolo pubblico per l’installazione e la gestione di un distributore automatico di acqua alla spina – casetta dell’acqua
DICHIARA A TAL FINE
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445) sotto la propria personale responsabilità,
1) di essere |_| titolare |_| legale rappresentante |_|
dell’impresa _____________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ________________________________ Provincia ___________________________
Via/Piazza _______________________________________ n. ___________ C.A.P. ___________________
C.F.____________________________________________________________________________________
P. I.V.A. (se diversa) ______________________________________________________________________
la quale partecipa all’indagine di mercato in oggetto:
|_| in forma singola;
|_| quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo d’impresa già costituito con scrittura privata autenticata unita, in copia conforme, alla documentazione allegata all’offerta;
|_| quale capogruppo mandataria del raggruppamento temporaneo d’impresa che si andrà a costituire, in forza dell’impegno a conferire mandato, sottoscritto da tutte le imprese, e unito alla documentazione allegata.
2) di aver preso visione della Determinazione del Servizio Segreteria Generale e Sviluppo n. ___del __________, dell’avviso di indagine di mercato e dello schema di contratto dell’affidamento del servizio approvati con quest’ultima e di accettarne tutte le clausole;
3) di aver preso visione della planimetria che individua l’area oggetto della concessione;
4) che l’operatore economico sopra indicato è iscritto alla C.C.I.A.A. di _____________ per attività inerenti l’oggetto dell’indagine di mercato;
Dichiara inoltre:
- di essere in possesso di tutti i requisiti previsti e di rispettare tutte le condizioni previste dalla normativa vigente per poter legittimamente stipulare contratti con la pubblica amministrazione;
- di accettare incondizionatamente tutte le norme e le prescrizioni dell’avviso di indagine di mercato (e dello schema di contratto) per la concessione di suolo pubblico per l’installazione e la gestione di un distributore automatico di acqua alla spina – Casetta dell’acqua.
- di aver preso visione delle caratteristiche dei luoghi oggetto della concessione di essere consapevole della natura e dell’entità della concessione stessa;
- che l’operatore economico è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 recante “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”);
- che l’operatore economico rispetta ed applica integralmente il vigente CCNL della Società o Cooperative sociali per i propri dipendenti e/o soci dipendenti ed è in regola con le vigenti normative in materia di contributi assicurativi e previdenziali;
- di impegnarsi a predisporre tutta la documentazione che verrà richiesta per gli adempimenti connessi al rilascio dei titoli autorizzatori;
(N.B. - il presente modello dovrà essere integrato con quanto previsto dalla normativa vigente in caso di consorzi o raggruppamenti temporanei di impresa)
Allega alla domanda di partecipazione, pena esclusione:
- Documento d’identità del sottoscrittore
Luogo ______________________ Data_______________
FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
____________________________________
(timbro e firma per esteso)
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Ai sensi dell’art. 38 comma 3 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, la sottoscrizione di cui sopra non viene autenticata in quanto:
a tale dichiarazionesi allega copia di un valido documento di identità.
