Ipertensione polmonare secondaria negli anziani: aspetti fi sio- patologici e clinici da un caso venuto alla nostra osservazione
B. Vangieri, A. Parlato, G. Mirra, A. Russo, A. Gattoni
Dipartimento di Clinica e Medicina Sperimentale “F. Magrassi”, II Università, Scuola di Medicina, Napoli, Italia
Caso clinico
Clin Ter 2007; 158 (4):317-323Corrispondenza: Prof. Adriano Gattoni, Via L. Giordano 69, 80129 Napoli, Italia. Tel. +39.081.5666730, Fax +39.081.5666729.
E-mail: adriano.gattoni@unina2.it
Una donna di 76 anni venne ricoverata in ospedale per la comparsa improvvisa di dispnea intensa, dolore toracico, tachicardia, tosse, capogiri. All’anamnesi non si riscontra- vano precedenti di dolore toracico, e prima della comparsa dei sintomi la donna era in buona salute.
Presentava da anni tosse ed espettorazione mucopuru- lenta; sia la tosse che l’espettorazione acuivano, accompa- gnandosi a febbre nei periodi di recrudescenza, di solito stagionali.
Venne fatta diagnosi di “Insuffi cienza cardiorespirato- ria in soggetto con già cuore polmone cronico e bronchite cronica”.
Riassunto
Gli autori riportano il caso di una settantaseienne affetta da ipertensione polmonare severa (80 mmHg), che da anni soffriva di bronchite cronica, ed, inoltre, presentava una insuffi cienza valvolare tricuspidale.
Tale caso clinico riguarda la connessione tra la valvulopatia car- diaca e/o la bronchite cronica e l’ipertensione polmonare che quando è severa, provoca progressiva invalidità e morte del paziente. Non si è discusso la terapia dell’ipertensione polmonare severa, perché è ineffi cace e gravata da effetti collaterali. Il riconoscimento precoce, la profi lassi delle cause, quando è secondaria, costituiscono l’unica terapia possibile. La valvulopatia cardiaca sclerotica è dell’età avanzata;
rappresenta la causa più frequente di insuffi cienza e/o stenosi valvolare, tanto più se si considera la signifi cativa riduzione (nel mondo occiden- tale) della malattia reumatica. La bronchite cronica è caratterizzata da una progressione lenta, prima dei 50 anni, da un declino accelerato con l’invecchiamento. Da questi dati deriva che l’ipertensione polmonare sintomatica riguarda spesso i soggetti anziani, con età ≥65 anni. I titoli che giustifi cano la stesura del presente lavoro derivano da esperienze cliniche accumulate sull’impiego, in anziani con ipertensione polmo- nare sintomatica, di misure preventive. Se il materiale qui presentato stimolerà ricerche sulla profi lassi per arrestare o ritardare il decorso dell’ipertensione polmonare negli anziani, sarà stato raggiunto l’obiet- tivo prefi ssato. Clin Ter 2007; 158(4):317-323
Parole chiave: bronchite cronica, insuffi cienza tricuspidale, iper- tensione polmonare, ipertensione polmonare secondaria
Abstract
Secondary pulmonary hypertension in the elderly: Pathophysio- logical and clinical aspects from an observed case
The Authors report the case of a 76 years old woman with severe pulmonary hypertension (80 mmHg). She had been suffering for years from chronic bronchitis and presented tricuspid insuffi ciency.
The case report refers to the association between valvular insuf- fi ciency and/or chronic bronchitis and pulmonary hypertension. This condition – if severe – results in progressive disability and death. The treatment of severe pulmonary hypertension has not been taken into account, since it has proven to be ineffective and has side effects. The early detection and the prevention of the underlying causes represent the only available therapy. Sclerotic valvulopathy occurs more frequently in the elderly; it represents the major cause of valvular insuffi ciency/
stenosis, especially if compared to the signifi cant decrease in rheumatic disease in Western countries. Chronic bronchitis is characterized by a slow progression, in patients younger than fi fty, by a decay worsened by aging. These data show that symptomatic pulmonary hypertension may often occur in the elderly (age ≥65 years). This paper results from our clinical experience on preventive measures in elderly patients with symptomatic pulmonary hypertension. If the material presented in this work succeeds in promoting new researches on possible preventive measures to arrest or to slow down the course of this condition in the elderly, it will hit its target. Clin Ter 2007; 158(4):317-323
Key words: chronic bronchitis, pulmonary hypertension, secondary pulmonary hypertension, tricuspid insuffi ciency
Durante il ricovero ospedaliero fu praticata la seguente terapia: furosemide 500 mg al giorno i primi quattro giorni poi 250 mg al giorno, nitroglicerina cerotto da 15 mg, enapril maleato 10 mg, esomeprazolo 40 mg.
Fu dimessa con la stessa terapia, salvo la furosemide a dosaggio più basso (125 mg al giorno).
Dopo venti giorni venne di nuovo ricoverata perché presentava di nuovo forte dolore al petto, nausea e vomito.
Le fu raddoppiata la dose di esomeprazolo. Fu dimessa con diagnosi di “gastrite acuta”.
Poiché la paziente non migliorava (il dolore al petto, la nausea ed il vomito persistevano) si ricoverò nel nostro ospe-
dale. Al momento del ricovero la paziente era disidratata, la creatinina era 5,9 mg/dl, l’azoto ureico 135 mg/dl. Appariva ansiosa ed affaticata. Riferiva dolore a tutto il torace, intensa nausea, tant’è che la sola vista del cibo le provocava vomito.
Appariva leggermente tachipnoica, con frequenza respiratoria di 24 atti al minuto. Il polso era di 110 battiti al minuto. La pulsazione precordiale era iperdinamica, i toni cardiaci erano accentuati, e a livello dell’effl usso polmonare si riscontrava un soffi o sistolico. La pressione arteriosa era di 125/65 mmHg. La digossina nel sangue era 2,8 ng/ml (>2 ng/ml).
L’esame obiettivo del torace mostrava diminuita espansione toracica, timbro leggermente timpanico, rumori umidi bron- chiali, crepitii diffusi grossolani durante la fase espiratoria.
L’ECG mostrava periodi di aritmia atriale caotica per la patologia di base, non per l’intossicazione digitalica, inoltre slivellamento di S-T delle derivazioni precordiali anteriori.
Il dolore accusato dalla paziente, probabilmente, era dolore anginoso per l’ischemia del miocardio ventricolare destro.
La radiografi a del torace evidenziava netta e diffusa accentuazione della trama polmonare di tipo reticolo-nodu- lare, prevalentemente in sede ilo-perilare e basale da ambo i lati, diaframma appiattito con seni costo frenici ipoespansi.
La hrTC evidenziava ectasia dell’arteria polmonare e dei suoi rami polmonari; inoltre ispessimento pleurico basale da ambo i lati. La scintigrafi a polmonare rilevava una di- stribuzione del radiocomposto disomogenea ed un defi cit perfusivo. L’emogasanalisi evidenziava: alcalosi metabolica, acidosi respiratoria, ipossiemia (pH 7,43; v.n.= 7,35-7,45;
pCO2 54,5; v.n.=35-45; pO2 47,2; v.n.=75-100, HCO3 att 35,4; HCO3 std 32,4).
Fu somministrato ossigeno (la paziente era strettamente controllata per prevenire l’ipoventilazione indotta dall’ossi- geno). Fu attuato un accurato monitoraggio dei liquidi infusi e dell’equilibrio elettrostatico. I diuretici furono dati a basso dosaggio, con grande cautela, (un’eccessiva deplezione da diuretici poteva portare ad un ridotto ritorno venoso ed una riduzione della portata cardiaca).
L’ecodoppler cardiaco mostrava ipertrofi a concentrica del ventricolo sinistro con funzione sistolica conservata.
Pattern diastolico di tipo restrittivo. Insuffi cienza valvolare di tipo tricuspidale moderata associata a lieve dilatazione dell’atrio destro ed ipertensione polmonare di grado severo (v. tricuspidale: rigurgito sistolico moderato, gradiente re- trogrado max = 67 mmHg; pressione arteriosa polmonare sistolica = 80 mmHg).
La cava inferiore appariva di dimensione aumentate e ridotta reattività respiratoria.
La digitale fu sospesa. La paziente dopo la reidratazione, l’ossigenazione e la reintregazione di sali migliorò sensibil- mente. Riprese a nutrirsi regolarmente. Si ebbe la normaliz- zazione dell’azotemia, della creatinina, degli elettroliti.
Nonostante i miglioramenti clinici, la paziente pre- sentava ugualmente dispnea a riposo (24 atti/min.), né si ebbe alcun signifi cativo miglioramento dell’ipossiemia e dell’ipercapnia. La frequenza cardiaca era ridotta 75-80 battiti/al minuto; per la somministrazione in basse dosi di β-bloccanti (25 mg di atenololo).
Si ebbe la comparsa di edemi periferici (benché la som- ministrazione dei liquidi e degli elettroliti fosse attentamente controllata). Fu fatta diagnosi di “Cuore polmonare in pa- ziente con ipertensione polmonare severa secondaria”.
La paziente, all’improvviso, era ancora ricoverata da noi, presentò dispnea intensa, obnubilamento del sensorio e crisi epilettiche per insuffi cienza vascolare cerebrale. Erano presenti rantoli diffusi polmonari. La pressione arteriosa era alta, 280/160 mmHg. Fu subito trattata con furosemide, 80 mg e.v. in bolo, e nitroglicerina in fl ebo. La pressione arteriosa si ridusse fi no a 150/110 mmHg. Nonostante le cure, la paziente morì poco dopo. Non fu possibile stabilire la causa del decesso se fu per scompenso acuto ventricolare destro (verosimile) o per embolia polmonare (la paziente era in trattamento con eparina a basso peso molecolare).
Aspetti fi siopatologici e clinici Defi nizione di ipertensione polmonare
Si parla di ipertensione polmonare in presenza nell’arte- ria polmonare di (è suffi ciente un solo criterio) (1):
1. pressione sistolica a riposo maggiore di 30 mmHg;
2. pressione media a riposo maggiore di 25 mmHg;
3. pressione media durante lo sforzo maggiore di 30 mmHg.
A seconda che la causa dell’ipertensione polmonare sia conosciuta o sconosciuta si parla di ipertensione polmonare primitiva o secondaria (2).
La reale incidenza e prevalenza dell’ipertensione pol- monare sono ignote. Si stima che dal 10 al 30% di tutti i ricoveri ospedalieri di urgenza per “scompenso cardiaco congestizio” siano dovuti a cuore polmonare con iperten- sione polmonare (3). La forma secondaria è di gran lunga più comune di quella primitiva, che è responsabile di circa l’1% dei pazienti con cuore polmonare. Tale patologia è più comune nei soggetti in età avanzata e nelle forme più avanzate l’incidenza tra i due sessi è uguale. L’ipertensione polmonare del caso clinico era secondaria.
Sembra, pertanto, opportuno discutere i processi che hanno condotto alla malattia. Due meccanismi possono essere presi in considerazione: la bronchite cronica e l’ipossia concomitante (4); l’insuffi cienza tricuspidale e il conseguente aumento del fl usso sanguigno polmonare.
La patogenesi dell’insuffi cienza tricuspidale deve ritenersi nell’ambito della malattia degenerativa dell’anziano. La signifi cativa riduzione dei casi di malattia reumatica (nel mondo occidentale) e l’aumento della durata della vita sono i motivi per cui, attualmente, la malattia degenerativa è la causa più frequente delle valvulopatie.
Fisiopatologia dell’insuffi cienza tricuspidale
L’alterazione fondamentale dell’insuffi cienza tricuspi- dale (5) è rappresentata dal fatto che il ventricolo destro eietta simultaneamente il sangue attraverso due orifi zi: la polmonare e la valvola tricuspidale insuffi ciente. Vi sono tre conseguenze dirette di questa anomalia (6):
1) il volume di sangue che passa attraverso la polmonare, cioè la gittata cardiaca effettiva, è minore della gittata sistolica del ventricolo destro. Questo richiede che il volume telediastolico e la gittata sistolica attuali del ventricolo destro vengono aumentati per far fronte alle normali richieste circolatorie;
2) il rigurgito di sangue nell’atrio destro durante la sistole aumenta il volume e quindi la pressione nell’atrio de- stro;
3) l’impedenza totale (atrio destro e arteria polmonare) con- tro cui il ventricolo eietta il sangue è ridotta. La riduzione di impedenza aumenta la funzione di pompa sistolica del ventricolo destro, permettendo al ventricolo di svuotarsi più rapidamente nella fase iniziale della sistole, e quindi diminuisce il raggio del ventricolo e la tensione parietale.
La diminuzione della tensione permette un maggiore accorciamento e dunque la gittata sistolica è aumentata a parità di precarico, di resistenza della polmonare e di contrattilità del miocardio.
Per compensare la frazione di gittata sistolica persa nell’atrio destro, la gittata del ventricolo destro deve essere aumentata (7). Come detto sopra, la riduzione dell’impedi- mento all’eiezione aumenta la gittata sistolica; tuttavia sono necessari meccanismi addizionali. L’adattamento cronico al sovraccarico di volume utilizza un aumentato numero di sarcomeri lungo una circonferenza allargata ognuno dei quali opera alla sua lunghezza ottimale. Il volume e la massa del ventricolo destro aumentano. Un grave sovraccarico di volume di lunga durata, tuttavia, spesso porta ad una disfun- zione miocardica. Inoltre, un l’ingrandimento del ventricolo destro è utilizzato per compensare la depressione funzionale del ventricolo destro. Inoltre l’ingrandimento dell’atrio e del ventricolo destro compromette ulteriormente la funzione della valvola tricuspide, aumentando l’insuffi cienza valvo- lare (8). La pressione telediastolica del ventricolo destro e la pressione atriale destra alla fi ne aumentano, mentre la portata cardiaca diminuisce. La capacità di aumentare la portata cardiaca con l’esercizio è compromessa. Nel momento in cui il ventricolo destro non è più in grado di mantenere un volume minuto suffi ciente alla necessità del circolo si ha scompenso cardiaco. In considerazione di questa situazione emodinamica i segni della congestione causati dall’insuffi - cienza cardiaca destra si rifl ettono sul circolo venoso siste- mico (9). L’elevazione nella pressione venosa sistemica è frequentemente suffi ciente per determinare edemi periferici.
Ciò nondimeno l’edema declive è per lo più tardivo a causa della notevole desensibilità (capacitanza) del sistema atrio- destro circolo venoso periferico. La diminuzione di gittata del ventricolo destro determina altresì una diminuzione del fl usso polmonare (fl usso anterogrado del polmone ridotto).
Infi ne, un’altra azione negativa è costituita dalla fi brillazione atriale, presente nell’80% dei pazienti. Nella fi brillazione atriale non si verifi ca contrazione atriale organizzata, e la gittata cardiaca si riduce, con ipoaffl usso di sangue nei rami distali della polmonare.
La sintomatologia dell’insuffi cienza tricuspidale si ac- compagna a quella dello scompenso cardiaco. Innanzitutto è evidente che le vene visibili, specie le giugulari, sono turgide e pulsano sincronicamente alla sistole ventricolare. Anche il fegato partecipa a questa pulsazione; infatti, è visibile un fegato ingrandito, pulsante sincronicamente con le vene del collo. Tuttavia, la pulsazione epatica è presente solo nei primi stadi, in quanto con l’andar del tempo si vengono a stabilire delle alterazioni strutturali che rendono il fegato duro (fi brosi epatica) (10) e, quindi, scarsamente espansibile.
La fi brosi epatica infl uisce in maniera determinante nella genesi dell’ascite, che nell’insuffi cienza tricuspidale è molto
frequente. L’edema declive è tardivo, perché la pressione atriale non sale mai a livelli molto alti, per la capacitanza del sistema atrio destro-circolo venoso sistemico, fi n quando non compare lo scompenso cardiaco destro. Altro carattere tipico è il contrasto tra l’assenza della dispnea a riposo, e la ricchezza dei reperti obiettivi. Infatti a volte il paziente, pur avendo ascite ed edemi declivi può dormire con un solo cuscino.
Fisiopatologia dell’ipertensione polmonare
L’ipertensione polmonare può derivare da un aumento della gittata cardiaca (CO) (11, 12). In pazienti con insuf- fi cienza tricuspidale importante si determina un aumento del fl usso ematico polmonare in condizioni di riposo. Ini- zialmente il risultante aumento della pressione dell’arteria polmonare è di lieve entità per effetto della distensibilità e reclutabilità dei vasi polmonari; col passar del tempo, tut- tavia, nel sistema vascolare avvengono modifi cazioni che comportano la riduzione dell’area in sezione trasversale, inducendo pertanto ipertensione polmonare (13).
Per comprendere gli effetti prodotti a livello cardiaco dall’ipertensione polmonare (14) è utile considerare il rap- porto tra la pressione atriale destra e il ritorno venoso (curva del ritorno venoso) (Fig. 1).
La curva di CO dimostra che la gittata cardiaca aumenta progressivamente all’aumentare della pressione di riempi- mento del cuore fi no a raggiungere un plateau in corrispon- denza del quale la curva si fl ette verso il basso (riduzione della gittata ventricolare destra a una determinata pressione atriale destra) in ragione di una riduzione della contrattilità cardiaca o di un aumento della frazione di eiezione.
La curva del ritorno venoso dimostra che il fl usso ema- tico proveniente dalla circolazione periferica che perfonde il cuore destro diminuisce progressivamente all’aumentare
Fig. 1. Analisi grafi ca della regolazione della gittata cardiaca e della pressione atriale destra in condizioni normali e in presenza di ipertensione polmonare compensata o scompensata. A = condizioni normale; B = ipertensione polmonare senza compensazione vasco- lare periferica; C = ipertensione polmonare con compensazione vascolare periferica; D = ipertensione polmonare scompensata.
della contropressione del ritorno venoso (pressione atriale destra). La curva del ritorno venoso si sposta in alto (au- mento del ritorno venoso a una determinata pressione atriale destra) in ragione di un aumento del volume ematico, di una riduzione della compliance dei vasi sistemici o di una riduzione della resistenza al ritorno venoso. In condizioni di equilibrio il ritorno venoso deve essere uguale a CO.
L’intersezione delle curve (Fig. 1) indica i valori ottimali di CO e della pressione atriale destra in condizioni di stato di equilibrio (punto A).
Se aumenta la pressione dell’arteria polmonare, e con- seguentemente la frazione di eiezione ventricolare destra, la curva di CO si sposta verso il basso, intersecando la curva del ritorno venoso in un punto corrispondente a un valore di CO inferiore e ad una pressione atriale destra più elevata (punto B). Vengono attivati meccanismi di compenso, per esempio la costrizione dei vasi periferici e la ritenzione di acqua e sodio a livello renale, che spostano in alto la curva del ritorno venoso. Il nuovo punto di intersezione (punto C) indica il ripristino dei livelli di CO, anche se a una pres- sione atriale destra ancora più elevata. Se questa situazione persiste, il ventricolo destro diventa ipertrofi co, inducendo lo spostamento verso l’alto delle curve di CO e un possibile ripristino dei normali valori della pressione atriale destra.
Se tuttavia, come frequentemente accade, l’ipertensione polmonare progredisce, aumentano ulteriormente sia la pres- sione atriale destra che la pressione e il volume vascolare periferico. L’aumento della pressione vascolare periferica oltre un determinato livello induce la comparsa di edema.
Con il passar del tempo si produce un indebolimento del ventricolo destro, già dilatato ed ipertrofi co, in particolare in presenza di ipossiemia e acidosi. In conseguenza di ciò si verifi ca un ulteriore spostamento verso il basso della curva di CO, a indicare una riduzione della gittata cardiaca accompagnata ad un marcato aumento e da signifi cativi livelli di edema periferico (punto D).
La sequenza di eventi descritta può variare a seconda dell’acuzie del danno. In presenza di bronchite cronica, il processo può manifestarsi nell’arco di diversi anni ed essere caratterizzato da un’alternanza di fasi di attenuazione ed esacerbazione; se invece l’ipertensione polmonare è severa e si manifesta improvvisamente, nel caso dell’embolia polmonare, i meccanismi compensatori possono risultare inadeguati o non disporre del tempo necessario per una completa attivazione. In queste condizioni la gittata cardiaca può diminuire fi no a livelli tali da causare shock e talvolta la morte.
Bronchite cronica
Il riscontro istologico, in corso di tosse cronica con pro- duzione di espettorato, è l’ipertrofi a delle ghiandole muci- pare bronchiali. Altri fattori concomitanti sono un’eccessiva quantità di secrezioni intraluminali, la fl ogosi delle grosse vie aeree e il restringimento e l’obliterazione delle vie aeree periferiche (15, 16). Il muco è prodotto anche dalle cellule mucipare caliciformi. Il numero di queste cellule è piccolo rispetto al numero delle ghiandole mucose; ciò nondimeno la loro collocazione a livello dei bronchioli è critica, in quanto disturbano la funzionalità delle piccole vie aeree, tipica della bronchite cronica. L’eccessiva produzione di muco
bronchiale (17), com’è noto, è il punto fondamentale per la defi nizione della bronchite cronica. Inoltre la maggiore tena- cia delle secrezioni intraluminali contribuisce all’instaurarsi dell’infezione, riduce i fl ussi respiratori massimi ed occlude i bronchioli di minore calibro.
I pazienti con ostruzione delle vie aeree sintomatici han- no di certo estese alterazioni delle piccole vie aeree (18-21).
Queste sono rappresentate da: bronchiolite purulenta, tappi di muco, obliterazione del lume bronchiale. La presenza di broncospasmo è variabile. Ciò porta ad un’alterazione diffu- sa del rapporto ventilazione-perfusione (22), ed alterazioni dello scambio dei gas, con insuffi ciente ossigenazione del sangue (per l’ipossia) (23), inoltre ad un’importante ridu- zione della vascolarizzazione polmonare.
La riduzione dell’ossigeno nel sangue determina, a sua volta diminuzione del fattore endoteliale di crescita vasco- lare, e ciò provoca aptosi prematura dei capillari, e delle pareti alveolari irrorate da tali capillari (per una discussione più dettagliata vedi Ipossia) (24). Inoltre, l’ingresso intra- cellulare di ioni calcio indotto dall’alcalosi metabolica, per l’ipercapnia laddove l’ipossiemia è grave, determina contrazione della parete vascolare. In alcuni casi ciò è suffi - ciente per determinare ipertensione polmonare signifi cativa, cuore polmone e scompenso ventricolare destro ricorrente (aumento cronico del post-carico destro) (25).
I test che valutano la funzionalità delle piccole vie aeree, indicano poi che nei pazienti asintomatici si hanno lo stesso danni delle piccole vie aeree di una certa estensione (26, 27).
Sono condizioni zonali (con intervalli di tessuto polmonare sano) le quali portano ad una ineguale distribuzione polmo- nare dei gas, quindi a variabili tensioni parziali dei gas con alterato rapporto ventilazione-perfusione, ed un aumento dello spazio morto funzionale (28). La commistione venosa sale, infatti, dal normale 2,5% al 10% e, persino, al 20%
della portata cardiaca. Per l’alterata ventilazione, si può de- terminare ipossiemia e riduzione analoga del letto vascolare capillare, con maggiore ulteriore alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e aumento dello spazio morto fun- zionale. In questo contesto i processi bronchitici già presenti si aggravano, in quanto la scomparsa del letto capillare fa sì che il sangue del territorio polmonare devia in parte verso le anastomosi nel circolo bronchiale determinando ulteriore iperemia ed edema della mucosa bronchiale (29).
Enfi sema polmonare
Le bronchiti croniche e l’enfi sema (29, 30) sono cause determinanti dell’insufficienza respiratoria. Tale acco- stamento corrisponde alla realtà clinica in quanto queste malattie sono strettamente legate per eziopatogenesi fi sio- patologia e clinica. Solo una piccola minoranza tra i bron- chitici cronici sfugge ad un enfi sema concomitante; inoltre nell’enfi sema polmonare troviamo sempre una bronchite cronica (29, 30).
Ipossia
La causa più frequente dell’aumento delle resistenze dei vasi polmonari associato alle malattie respiratorie croniche è costituito dall’ipossia, che determina vasocostrizione, ispessimento della tonaca vascolare media (rimodellamento)
e policitemie. Malgrado i numerosi studi, i meccanismi responsabili della vasocostrizione polmonare ipossica rimangono poco chiari. Le ricerche ultime hanno indicato un possibile ruolo del potassio, dell’ossido nitrico e dell’en- dotelina (31) (Fig. 2).
Come si valuta l’ipertensione polmonare
Un test (32) non invasivo molto utile è l’ecocardiografi a transtoracica, che comprenda una stima, ottenuta con me- todica doppler (33), della pressione dell’arteria polmonare, basata sulla velocità del fl usso di rigurgito tricuspidale o polmonare. L’ipertensione polmonare viene defi nita tale in presenza di valori medi in arteria polmonare superiori a 25 mmHg, con il paziente a riposo, o di valori superiori a 30 mmHg durante l’esercizio fi sico. Pressioni medie comprese tra 26 mmHg e 35 mmHg vengono considerate elevazioni lievi, valori compresi tra 36 e 45 mmHg elevazioni gravi.
In presenza di una malattia di grado avanzato le dimen- sioni e la funzione del ventricolo destro risultano in genere alterate, e l’ecocardiografi a può evidenziare movimenti paradossi del setto e della valvola polmonare (34). Occorre, tuttavia, ricordare che la determinazione mediante ecografi a
della pressione sistolica del ventricolo destro o dell’arteria polmonare rappresentano delle semplici stime. Sebbene in termini generali tali stime risultano molto ben correlate con le misurazioni invasive delle pressioni ventricolari destre, a livello individuale possono essere imprecise. L’ecocardio- grafi a, in particolare, presenta solo una capacità limitata di differenziare tra un’ ipertensione polmonare lieve e condi- zioni emodinamiche normali.
In alcuni casi possono essere indicati altri esami. L’eco- grafi a transesofagea (35) può essere utilizzata per ottenere una migliore visualizzazione delle strutture vascolari. Se si desidera ottenere una valutazione più completa della funzione ventricolare destra possono essere di ausilio l’ecocardiogramma da sforzo o studi con radionuclidi. Il test di cammino dei sei minuti fornisce utili informazioni prognostiche, e consente, inoltre, di defi nire una situazione
“di partenza” utile per valutare gli effetti degli interventi terapeutici. Tale test richiede che il paziente cammini per sei minuti su un percorso misurato, mentre viene monitorata la saturazione arteriosa in ossigeno. Se il paziente è in grado di camminare per meno di 250-300 metri si è in presenza di una grave limitazione della capacità di esercizio. Un cate- terismo del cuore destro (36) è indicato nel caso in cui non
Fig. 2. Nella condizione di ipossiemia, il danno delle cellule endoteliali può innescare un circolo vizioso che porta allo sviluppo dell’iperten- sione polmonare. Il danno endoteliale determina in primo luogo un’alterazione dell’equilibrio tra i diversi mediatori vasoattivi, con sviluppo di una condizione di vasocostrizione. Ciò determina a sua volta la liberazione di fattori di crescita, che provocano un ispessimento della parete vasale (rimodellamento). Il rimodellamento favorisce la coagulazione ed alterazioni della fi brinolisi, che determinano la trombosi in situ. Il risultato netto è lo sviluppo di una condizione di ipertensione polmonare cronica, che a sua volta accentua il danno delle cellule endoteliali.
TB = trombossano, PG = prostaglandine, ET = endotelina, NO = ossido nitrico, PDGF = fattore di crescita derivato dalle piastrine, VEGF
= fattore di crescita dell’endotelio vascolare, TGF = fattore di crescita di trasformazione.
vengano identifi cati fattori secondari che potrebbero spiegare l’ipertensione polmonare, oppure quando si desidera otte- nere una valutazione della reattività vascolare. Questo test consente una valutazione accurata della pressione vascolare a livello dell’arteria polmonare, inoltre di valutare le risposte a seguito di interventi farmacologici.
Decorso clinico e prognosi
Quando viene diagnosticata per la prima volta l’iper- tensione polmonare grave è spesso irreversibile, conduce inesorabilmente ad una progressiva invalidità e alla morte.
L’attesa di vita, dal momento della diagnosi, dipende dal- l’eziologia e dalla gravità della malattia di base (37). Dal momento che i sintomi si sviluppano in maniera graduale, possono anche passare relativamente inosservati, oppure i pazienti li possono considerare una normale conseguenza dell’invecchiamento. Nell’ipertensione polmonare primitiva l’intervallo dall’inizio della sintomatologia alla diagnosi è in media attorno ai due anni. La sopravvivenza media suc- cessiva alla diagnosi è di soli due anni. La causa di morte è rappresentata dall’insuffi cienza ventricolare destra o da morte improvvisa, quest’ultima più frequente nelle fasi più avanzate. Nell’ipertensione polmonare secondaria il rico- noscimento ed il trattamento precoce della malattia di base sono i soli metodi effi caci. Il trattamento dell’ipertensione polmonare in se, comunque determinatosi, rimane ancora del tutto insoddisfacente (38, 39).
Conclusioni
Diversi fattori fi siologici contribuiscono a determinare la pressione nell’arteria polmonare. Tali fattori comprendono la pressione polmonare di incuneamento, la gittata cardiaca, le resistenze vascolari periferiche. Un aumento di una qual- siasi di queste variabili può determinare una condizione di ipertensione polmonare. Se aumenta la pressione arteriosa polmonare di incuneamento, ad esempio, per mantenere il fl usso di sangue al polmone deve aumentare anche la pres- sione polmonare arteriosa. L’innalzamento della pressione polmonare di incuneamento, descritto ad esempio in pre- senza di insuffi cienza tricuspidale importante, è una causa di ipertensione polmonare.
Durante l’esercizio fi sico la gittata cardiaca può aumenta- re di 3-5 volte, in particolare in atleti allenati, e il conseguen- te aumento del fl usso sanguigno polmonare determina un aumento della pressione nell’arteria polmonare. In soggetti sani l’aumento pressorio è molto minore dell’aumento del fl usso di sangue al polmone, in quanto il letto vascolare polmonare è in grado di “accogliere” notevoli aumenti di fl usso grazie al reclutamento e alla distensione dei vasi. Gli aumenti del fl usso di sangue al polmone sono inoltre limitati nel tempo. Aumenti di fl usso mantenuti nel tempo, che si verifi cano nei casi di insuffi cienza tricuspidale, possono invece determinare modifi cazioni secondarie delle arterie polmonari, come ad esempio un ispessimento delle pareti dei vasi. Ciò determina un aumento delle resistenze vascolari polmonari, che a sua volta, in associazione all’aumento del fl usso di sangue, può determinare un aumento signifi cativo della pressione arteriosa polmonare.
Un aumento della viscosità del sangue e una riduzione del lume vascolare sono importanti fattori che contribuiscono all’aumento delle resistenze vascolari polmonari. Nel circolo polmonare l’aumento della viscosità è quasi esclusivamente da attribuire ad un aumento della concentrazione dei globuli rossi. Un aumento dell’ematocrito dal 40% al 60% determina un raddoppio delle resistenze vascolari. Un aumento della concentrazione dei globuli rossi (policitemia secondaria) si verifi ca nel caso di bronchiti croniche e/o di enfi sema a causa della conseguente ipossiemia cronica. La maggior parte dei pazienti con un aumento delle resistenze polmonari vascolari presenta una riduzione del raggio “effi cace” del lume vasale. Le possibili cause di questo fenomeno com- prendono la distruzione dei vasi (ad esempio nell’enfi sema e nella broncopneumopatia cronica ostruttiva) (vedi capitolo Ipossia), le resezioni polmonari (da interventi chirurgici) o l’ostruzione dei vasi (nell’embolia polmonare).
Bibliografi a
1. Rounds S, Hill NS. Pulmonary hypertensive diseases. Chest 1984; 85:397-405
2. Hughes JD, Rubbin LJ. Primary pulmonary hypertension: an analysis of 28 cases and a review of the literature. Medicine 1986; 65:56-72
3. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart 2003;
89(2):225-30
4. Sylvester JT. Acute hypoxic responses. Abnormal pulmonary circulation. NY, Churchill-Livingstone, 1988
5. Morgan JR. Isolated tricuspid insuffi ciency. Circulation 1971;
43(4):559-64
6. Hansing CE, Rowe GG. A hemodynamic study of tricuspid insuffi ciency. J Lab Clin Med 1971; 78(5):800
7. Uyton AC. Circulatory physiology: cardiac output and its regulation. Philadelphia, Saunders, 1973
8. Raman SV, Sparks EA, Boudoulas H. Tricuspid valve disease:
tricuspid valve complex perspective. Curr Probl Cardiol 2002;
27(3):103-42
9. Rover RF. Pulmonary circulation. The cardiovascular system:
peripheral circulation and organ blood fl ow part 1. Bethesda, MD, Am Physiological Society, 1983
10. Auletta M, Oliviero U, Iasiuolo L, et al. Pulmonary hyper- tension associated with liver cirrhosis: an echocardiographic study. Angiology 2000; 51(12):1013-20
11. Eddahibi S, Morrell N, d’Ortho MP, et al. Pathobiology of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2002;
20(6):1559-72
12. Benisty JI. Cardiology patient page. Pulmonary hypertension.
Circulation 2002; 106(24):e192-4
13. Mitzner W. Resistance of the pulmonary circulation. Clin Chest Med 1983; 4(2:)127-37
14. Chemla D, Castelain V, Herve P. Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2002; 20(5):1314-3 15. Szilasi M, Dolinay T, Nemes Z. Pathology of chronic obstruc-
tive pulmonary disease. Pathol Oncol Res 2006; 12(1):52- 60
16. Petty TL. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Lenfant Cexec, ed., Lung biology in healt and disease. NY: Marcel Dekker, 1985; Vol. 28
17. Macaluso S, Pesce L, Saccarola L. Pulmonary hypertension in chronic obstructive bronchitis. Arch Monaldi Mal Torace 1988; 43(4):305-15
18. Louis R. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD):
current concepts. Rev Med Liege 2001; 56(10):689-95 19. Flenley DC. Chronic obstructive pulmonary disease. Dis Mon
1988; 34(9):537-99
20. Kokosov AN, Neklasov IuF, Matkovskii SK. Characteristics of the course of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive bronchitis (2). Ter Arkh 1988; 60(12):124-7 21. Duroux P, Simonneau G, Petitpretz P. Physiopathology of
chronic bronchitis. Presse Med 1984; 13(34):2045-8 22. Steppling H, Fischer B. Pulmonary circulation in chronic bron-
chitis and emphysema. Internist (Berl) 1988; 29(10):671-5 23. Weitzenblum E, Schrijen F, Mohan-Kumar T. Variability of
the pulmonary vascular response to acute hypoxia in chronic bronchitis. Chest 1988; 94(4):772-8
24. Hawrylkiewicz I. Hypoxic pulmonary hypertension. Pneu- monol Alergol Pol 2002; 70(5-6):239-42
25. Pezza A. Chronic bronchitis: refl ex on the pulmonary circula- tion. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 49(3 Suppl 1):27-32 26. Hodgkin JE. Chronic obstructive pulmonary disease. Current
concepts in diagnosis and comprehensive. American College of Chest Physicians, Park Rridge, Illinois,1999
27. Duffel Gm, Marcus JH, Ingram RH Jr. Limitation of expira- tory fl ow in chronic obstructive pulmonary disease. Rela- tion of clinical characteristics, pathophysiological type and mechanism. Ann Intern Med 1970; 72:365-74
28. Bobrov VA, Fushtei IM, Polivoda SN. Regional hemody- namic function in chronic obstructive bronchitis with arterial hypertension. Ter Arkh 1986; 58(12):20-4
29. Fletcher C: The natural history of chronic bronchitis and emphyema. NY Oxford Univ Press, 1976
30. Oswald-Mammosser M, Apprill M, Bachez P. Pulmonary hemodynamics in chronic obstructive pulmonary disease of the emphysematous type. Respiration 1991; 58(5-6):304-10 31. Veyssier-Belot C. Role of endothelial and smooth muscle cells
in the physiopathology and treatment management of pulmo- nary hypertension. Cardiovasc Res 1999; 44(2):274-82 32. Chazova IE, Kolos IP, Dzemeshkevich SL. Prolonged pulmo-
nary artery pressure monitoring in patients with pulmonary hypertension. Kardiologia 2002; 42(12):42-6
33. Borgeson DD, Seward JB, Miller FA Jr. Frequency of Doppler measurable pulmonary artery pressures. J Am Soc Echocar- diogr 1996; 9(6):832-7
34. Tomov I. Echocardiographic changes in tricuspid insuffi - ciency. Vutr Boles 1979; 18(1):46-53
35. Erbel R, Mohr-Kahaly S, Rohmann S, et al. Diagnostic value of the transesophageal Doppler echocardiography. Herz 1987;
12(3):177-86
36. Barnes PJ. Therapy of chronic obstructive pulmonary disease.
Pharmacol Ther 2003; 97(1):87-94
37. Amanbekova AU: Diagnostic criteria of pulmonary hyperten- sion among chronic dust bronchitis patients. Med Tr Prom Ekol 2003; (10):20-3
38. Rubin LJ. Therapy of pulmonary hypertension: the evolution from vasodilators to antiproliferative agents. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(10):1308-9
39. Handa S. Treatment of primary pulmonary hypertension.
Intern Med 2002; 41(10):757-8
