Modello di Istanza/dichiarazione sostitutiva (Allegato D)

(1)

Modello di Istanza/dichiarazione sostitutiva (Allegato D)

Avvertenze per la compilazione:

• Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione.

• Il presente modulo di autocertificazione va sottoscritto digitalmente dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, e ad esso va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge.

• Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano.

• In caso di riunione di imprese o consorzio ordinario di concorrenti o Geie di cui all’art.34, comma 1, lett. d) e), f)) del D.Lgs.163/2006 e s.m.i., lo schema di autocertificazione dovrà essere redatto e sottoscritto, a pena di esclusione, da ogni singola impresa che costituisce o costituirà il raggruppamento o il consorzio oil Geie, comprese le eventuali imprese cooptate. Nel caso sia già stata conferita la procura essa andrà allegata in originale o in copia autenticata, da parte della capogruppo alla documentazione necessaria per l'ammissione alla gara.

• In caso di consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e consorzio tra imprese artigiane di cui all’art.

34 comma 1 lett. b) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. nonché in caso di consorzio stabile di cui all’art. 36 del D.Lgs.

n. 163/2006 e s.m.i. l’autocertificazione deve essere presentata e sottoscritta, a pena di esclusione, anche da parte delle imprese consorziate per le quali il consorzio dichiara di partecipare.

Euro 14.62

Al COMUNE DI MANTOVA Settore Economato

Via Roma, 39 46100 MANTOVA

OGGETTO: procedura aperta, con modalità telematica, per l’affidamento del servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria del parco automezzi del Comune di Mantova per un periodo di anni tre

Il sottoscritto ………..nato a………..il………nella mia qualità di………(eventualmente) giusta procura generale/speciale n………del………., autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Società……….., forma giuridica……….codice fiscale………..

partita I.V.A. ……….. con sede legale in ……….

Via/P.zza………..n……….……tel efono……….Fax ( obbligatorio)………..

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO in qualità di (fare una croce sulla casella che interessa)

(2)

□

IMPRESA SINGOLA

□

IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO

□

IMPRESA MANDANTE

□

IMPRESA CONSORZIATA indicata dal CONSORZIO ____________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n.445 e s.m., consapevole del fatto che,in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR n.

445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci

D I C H I A R A

Ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 79 D. Lgs. 163/2006 e smi

Referente per la gara Nome e Cognome ___________________________________________________

Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la gara:

Via _____________________________________ Città __________________________ Cap _________

n. tel. __________________________ n. fax _____________________________

n. cell. _________________________ indirizzo e-mail _____________________

a) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ex art. 46, D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

1. A.) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del socio unico ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza)

_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte).

N.B.: per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona,l’apposito modello “DICH/LR

_______________________________________________________________________________________

SOCI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) N.B.: per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “DICH/LR

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

B) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) N.B.: per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “DICH/LR

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(3)

_______________________________________________________________________________________

PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale, notaio, repertorio) N.B.: per ciascun nominativo che verrà indicato, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “DICH/LR

_______________________________________________________________________________________

C) Dati anagrafici e di residenza dei DIRETTORI TECNICI, SOCI, AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, SOCI ACCOMANDATARI, cessati nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando: (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico)

_______________________________________________________________________________________

(solo in caso di firma congiunta) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i:

………

ha/hanno firma congiunta con il /i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i:

………

2. che l’Impresa/Società’ è iscritta al n……….………del Registro delle Imprese presso la CCIAA di………..dal………, con durata prevista fino al

……… ed esercita l’attività di

………

………...

oppure

□

che trattasi di organismo non tenuto all’obbligo di iscrizione in C.C.I.A.A

(nel caso si allegano in formato elettronico: dichiarazione del legale rappresentante, resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, firmata digitalmente ,con la quale si dichiara l’insussistenza del suddetto obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. e copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto - la documentazione dovrà essere allegata alla documentazione amministrativa)

oppure

□

che trattasi di società cooperativa o consorzio di cooperative regolarmente iscritta all’Albo delle società cooperative tenuto dalla C.C.I.A.A. della provincia di ...

oppure

□

che trattasi di società cooperativa o consorzio di cooperative non tenuto all’iscrizione all’Albo delle società cooperative tenuto dalla C.C.I.A.A.

(4)

(nel caso si allegano: dichiarazione del legale rappresentante resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000,firmata digitalmente, con la quale si dichiara l’insussistenza di tale obbligo di iscrizione all’Albo e copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto).

3. che l’impresa non si trova nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e l’insussistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;

4.

□

che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale;

oppure

□

di avere subito condanne relativamente: __________________________________________

__________________________________________________________________________

ai sensi dell’art.__________ del C.P.P ___________________________________________________

nell’anno_________________e di aver __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(indicare se patteggiato, estinto, o altro)

□

di avere subito le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione ______________

_________________________________________________________________________________

(Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45 par. 1 Direttiva CE 2004/18).

4/bis. che nei Carichi Pendenti presso la procura della Repubblica di ………, nei propri confronti risulta:

□

^NULLA

□

ISCRITTO IL SEGUENTE PROCEDIMENTO ……….………...…

………...………

…….…...

5. che, nei confronti dei soggetti di cui al precedente 1.C), non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su chiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale .

ovvero

che il soggetto ______________________________________________________, cessato nell’anno antecedente, ha subìto condanne ai sensi art.______ del C.P.P. relativamente a___________________

_______________________________________________________________________________________

nell’anno ________ e che sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con l’allegata documentazione (scansione + firma digitale)

_______________________________________________________________________________________

(5)

(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45 par. 1 Direttiva CE 2004/18).

ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione.

6. che non sussistono, a proprio carico procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575;

7. di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del D. Lgs. 163/2006 per cui i soggetti di cui alla lettera b) del medesimo comma 1 ( titolare o direttore tecnico dell’impresa individuale, socio o direttore tecnico della società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico della società in accomandita semplice; gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico per gli altri tipi di società) pur essendo stati vittime di concussione o estorsione aggravate (dall’appartenenza ad associazioni mafiose, ex art. 7 del D. L. 152/1992), non abbiano denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, fatte salve le circostanze esimenti di cui all’art. 4, comma 1, della L: 689/1981;

8. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico;

- AGENZIA DELLE ENTRATE competente in ordine alle posizioni fiscali dell’impresa:

Ufficio Indirizzo CAP Città

Fax Tel. NOTE

9. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL (ai fini acquisizione del Documento Unico di Regolarità Contributiva da parte dell’Amministrazione):

- INPS: Sede di ...Tel...

Posizione contributiva Azienda:

N. matricola Impresa: ...

Sede operativa Azienda: ...Via/P.zza...

Numero addetti al servizio: ...

Numero dipendenti: ...

Contratto applicato: ...

Incidenza della manodopera (%): ...

- INAIL: Sede di ...Tel...

Codice Ditta: ...

P.A.T.: ...

DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68)

10. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché (barrare il caso che interessa)

□

di aver ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

oppure

(6)

□

di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

- Ufficio Provinciale del Lavoro:

Sede di Indirizzo CAP Città

Fax Tel. Codice Società

11. Disciplina dell’emersione progressiva (barrare lo spazio che interessa):

□

di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266.

□

di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266 ma che il periodo di emersione si è concluso.

12. che al sottoscritto non è stata erogata alcuna delle sanzioni o applicate misure cautelari di cui al D. Lgs.

231/2001 che gli impediscano di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni;

b) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (art.47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) 13. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di

Mantova ; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del Comune di Mantova;

14. che, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e smi, non risulta iscrizione nel casellario informatico presso l’Osservatorio per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

15. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;

16. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90 17. ai fini art. 38, comma 1, lettera m-quater, D. Lgs. 163/2006 e smi dichiara :

a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano , rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla concorrente , in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

c) ULTERIORI DICHIARAZIONI:

18. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando, nel Capitolato speciale e nel presente Disciplinare di gara;

19. di essere a perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del capitolato, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione

(7)

20. di non essere componente di altro Consorzio o alcuna altra A.T.I. partecipante alla gara;

21. di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza fisica dei lavoratori e del costo del lavoro, di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo in cui deve essere eseguito il servizio e di aver tenuto conto in particolare degli obblighi in materia di sicurezza e condizioni di lavoro, con particolare riferimento al D. Lgs. 81/2008 nonché di attestare l’avvenuto adempimento, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

22. di avere la perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi vigenti che disciplinano l’appalto in oggetto;

23. che l’impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico-professionale di cui all’allegato XVII del D. Lgs.

81/2008 (ai sensi dell’art. 26 c. 1 lettera a.2 del medesimo decreto);

24. di avere piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione del servizio e di aver accertato che i prezzi medesimi nel loro complesso sono remunerativi e tali da consentire la presentazione dell’offerta;

25. di garantire la disponibilità, in caso di aggiudicazione, a dare inizio all’esecuzione del servizio anche in pendenza della stipula del contratto ai sensi dell’art. 11 del D.LGS. 163/2006 e smi;

26. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;

27. di aver formulato l’offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto;

28. in caso di subappalto

di essere consapevole che al subappalto si applica la disciplina dell’art. 118 D. Lgs. 163/2006 e che la parte di fornitura da subappaltare è la seguente

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ ____

( si precisa che la ditta dovrà attenersi a quanto espressamente indicato nell’art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006 e che l’eventuale dichiarazione generica di avvalersi del subappalto o del cottimo carente delle indicazioni richieste o l’omissione della dichiarazione stessa comporta l’impossibilità di ottenere l’autorizzazione al subappalto o al cottimo delle forniture pertinenti l’appalto.)

29. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione a stipulare il contratto nel giorno e nell’ora comunicate dall’Amministrazione Comunale, consapevole che qualora entro il termine fissato l’impresa non provveda agli adempimenti richiesti (quali ad esempio, presentazione cauzioni, polizze, certificazioni, ecc) la Stazione Appaltante potrà procedere ad aggiudicare la fornitura alla ditta che segue in graduatoria con incameramento della cauzione provvisoria;

30. di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;

31. di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni presentate, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura per partecipare alla quale sono rilasciate, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’Amministrazione Comunale procederà ad escutere la cauzione provvisoria rilasciata;

(8)

32. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

33. in relazione al diritto di accesso (art. 13 D.Lgs. 163/2006 e smi), di autorizzare l’Amministrazione, qualora un partecipante alla gara eserciti, ai sensi della L. n. 241/90, la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

35. di essere in possesso della SCIA ex DIAP ex nulla osta per l’esercizio di attività produttive rilasciato dal Comune in cui ha sede l’unità operativa, o autorizzazione amministrativa equivalente per l’esercizio dell’attività;

ovvero

le officine convenzionate sono in possesso della SCIA ex DIAP ex nulla osta per l’esercizio di attività produttive rilasciato dal Comune in cui ha sede l’unità operativa, o autorizzazione amministrativa equivalente per l’esercizio dell’attività;

36. l’attività verrà svolta nel rispetto delle norme vigenti in materia di urbanistica, igiene pubblica igiene edilizia, tutela dell’ambiente e tutela della salute nei luoghi di lavoro incluse le certificazioni necessarie allo svolgimento dell’attività

d) CAPACITA’ ECONOMICA-FINANZIARIA

1) di aver realizzato un fatturato globale nel corso degli ultimi tre esercizi chiusi di importo non inferiore a Euro 150.000,00

ANNO IMPORTO FATURATO

2008 2009 2010

TOTALE

e) CAPACITA’ TECNICA -PROFESSIONALE

1) di aver svolto nell’ultimo triennio, senza contestazioni, servizi identici a quello oggetto di gara per un importo non inferiore a Euro 100.000,00 come di seguito specificati:

ANNO servizio destinatari Importo

TOTALE

2) di essere officina autorizzata dalla Direzione Dipartimento Trasporto Terrestri ad effettuare le revisioni ai veicoli ex art. 80 D. Lgs. 30/4/92 n. 285 ( Nuovo Codice della Strada) e successive modifiche,

ovvero

che l’officina convenzionata è autorizzata dalla Direzione Dipartimento Trasporto Terrestri ad effettuare le revisioni ai veicoli ex art. 80 D. Lgs. 30/4/92 n. 285 ( Nuovo Codice della Strada) e successive modifiche 3) di essere autorizzata dalla Direzione Dipartimento Trasporto Terrestri Direttiva sul controllo dei gas di scarico dei veicoli Legge Regionale 24/2006;

ovvero

che l’officina convenzionata è autorizzata dalla Direzione Dipartimento Trasporto Terrestri Direttiva sul controllo dei gas di scarico dei veicoli Legge Regionale 24/2006;

DATA_____________________

Da firmare digitalmente

(9)

DICHIARAZIONE LR (LEGALE RAPPRESENTANTE )

procedura aperta, con modalità telematica, per del servizio di manutenzione ordinaria e straordinaria del parco automezzi del Comune di Mantova triennio 2012-2014

Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/

Procuratore speciale /Direttore Tecnico /socio /soci, non firmatario dell’offerta a) dell’impresa

b) di ciascuna impresa componente il Raggruppamento c) di ciascuna impresa componente il consorzio d’impresa

IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________________

NATO A ________________________________________ IL _____________________________________________

IN QUALITA’ DI (carica sociale)____________________________________________________________________

DELLA SOCIETA’ (denominazione e ragione sociale) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

DICHIARA,

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR 445/2000, nonchè delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici conseguiti al provvedimento emanato,

ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445

CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ Normativa di riferimento: D.Lgs. 163/2006 “Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture”

che nei propri confronti non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale.

di aver subito condanne relativamente a :_______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ai sensi dell’art._____ del C.P.P. nell’anno________ e di aver _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono cause di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Dir. CE 2004/18).

che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27/12/1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575;

di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione della prestazioni affidate dal Comune di Mantova; o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione appaltante;

di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara in oggetto, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti da dati in possesso dell’Osservatorio.

Firma del Legale Rappresentante/Firma Digitale

________________________________________________________

Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario ( carta d’Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto).

(10)

MODELLO G.A.P.

(Art.2 legge del 12.10.1982 n. 726 e legge del 30.12.1991 n. 410)

Nr.Ordine Appalto (*) : / Lotto/Stralcio(*) : Anno (*):

IMPRESA PARTECIPANTE

Partita IVA (*) :

Ragione Sociale(*):

Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l'impresa) :

Prov.(*) :

Sede Legale (*) :

Cap/Zip:

Codice Attività ( * ) : Tipo d'Impresa(*): Singola :

Consorzio : Raggr. Temporaneo Imprese :

Volume Affari ( Euro) : Capitale Sociale (Euro) :

N.B.

1) Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu.

2) (*) Le scritte contrassegnate dall'asterisco sono obbligatorie.