MODELLO ISTANZA CON DICHIARAZIONE -ALLEGATO 1
COMUNE DI URBINO Via Puccinotti 3 61029 URBINO Oggetto: ASTA PUBBLICA PER L’AFFITTO DI TERRENI AGRICOLI SITI NEL COMUNE DI URBINO TRAMITE PATTI IN DEROGA ALLA LEGGE 203/1982–
ISTANZA CON DICHIARAZIONE
Il sottoscritto _______________________________________________________________
Nato a (luogo e data di nascita): _____________________________________________
Residente a __________________________ in Via ______________________ n. _______
Provincia __________________ Codice Fiscale __________________________________
Tel. n. _________________________ Fax n. ___________________________
e-mail_____________________________________________________
PEC_______________________________
C H I E D E
di partecipare alla procedura di gara in oggetto per la concessione in affitto dei seguenti terreni:
(barrare e compilare le caselle che interessano)
LOTTO Denominazione unità ha
circa n.1
n.2 n.3
in nome e per conto proprio (se persona fisica)
come titolare dell’impresa individuale ______________________________________
con sede legale in: _______________________ Via ______________________ n. _____
Tel. n. ______________________ Fax n. __________ e-mail _______________________
Codice Fiscale n. _______________________ Partita IVA n. ______________________
PEC_______________________________
in qualità di _______________________________________________________________
della società/ente ____________________________________________________________
con sede legale in: _______________________ Via ______________________ n. _____
Tel. n. _________________ Fax n. _______________ e-mail _______________________
PEC_______________________________
Codice Fiscale n. _______________________ Partita IVA n. ______________________
in nome e per conto del/i seguente/i concorrente/i:
_______________________________________________________________________________
(in tal caso allegare apposita procura speciale in originale o in copia autenticata indicante la volontà del mandante di partecipare alla presente asta)
per persona da nominare che verrà dichiarata entro quindici giorni dalla data del verbale di aggiudicazione in via provvisoria, mediante atto pubblico o scrittura privata con firma autenticata dal Notaio da produrre al Comune entro il medesimo termine di quindici giorni, consapevole che:
• in qualità di offerente è garante solidale della medesima persona da nominare;
• qualora la dichiarazione non sia resa nei termini e/o modi prescritti, o sia dichiarata persona incapace di obbligarsi o di contrarre o non legittimamente autorizzata o la persona dichiarata non accetti l’aggiudicazione, l’offerente sarà considerato, a tutti gli effetti di legge, come vero e unico aggiudicatario.
In forma congiunta con aggiudicazione in comunione indivisa (in questo caso ciascun partecipante deve firmare anche la dichiarazione aggiuntiva contenuta nel Modello dichiarazione aggiuntiva Allegato 2) al Bando d’asta ).
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali e delle conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
(compilare obbligatoriamente crocettando le voci che interessano) che il concorrente:
è coltivatore diretto
è imprenditore agricolo
è imprenditore agricolo a titolo professionale ai sensi dell'art. 1 del D.Lgs. n. 99/2004;
è iscritto all’INPS _______________________di___________________con i seguenti dati ______________________________________________________________________________,
è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di________________________, al seguente n° di iscrizione _________ con la seguente forma giuridica ____________________________ e di avere il seguente oggetto sociale o attività:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________;
non è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura
(Solo per società)
che le persone fisiche con potere di rappresentanza, di direzione, di vigilanza, di controllo, i soci, i direttori tecnici, attualmente in carica, risultano essere, le seguenti:
• _______________________________________ nato a ______________________________
il ____________________ residente in __________________________________________
via ______________________________________ C.F./P.IVA _________________________
in qualità di ________________________________________________________;
• _______________________________________ nato a ______________________________
il ____________________ residente in __________________________________________
via ______________________________________ C.F./P.IVA _________________________
in qualità di ________________________________________________________;
• _______________________________________ nato a ______________________________
il ____________________ residente in __________________________________________
via ______________________________________ C.F./P.IVA _________________________
in qualità di ________________________________________________________;
– che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i signori:
• _______________________________________ nato a ______________________________
il ____________________ residente in __________________________________________
via ______________________________________ C.F./P.IVA _________________________
in qualità di ________________________________________________________;
• _______________________________________ nato a ______________________________
il ____________________ residente in __________________________________________
via ______________________________________ C.F./P.IVA _________________________
in qualità di ________________________________________________________;
che il socio/i soci iscritti all’INPS__________________________________in qualità di ________________________________________________________________________________
è/sono:
________________________________________________________________________________
di avere, in qualità di firmatario dell’istanza di ammissione, la piena capacità legale, di non essere stato interdetto, inabilitato o fallito e che non sono in corso procedure per nessuno di tali stati;
che non è stata pronunciata a carico del concorrente nessuna condanna passata in giudicato per un reato relativo alla condotta professionale o per delitti finanziari o altri reati che comunque determinano l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione e che tali situazioni non si sono verificate per gli eventuali amministratori e soci muniti di poteri di rappresentanza;
(Solo per impresa individuale e società)
che il concorrente non si trova, e che non si è trovato nell’ultimo quinquennio, in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente, ovvero non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure non versi in stato di sospensione dell’attività commerciale;
che, nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti previsti all'art. 85 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia), non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del medesimo decreto, nè un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4 del medesimo decreto;
di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori;
(per tutti)
di non trovarsi in alcuna delle condizioni che determinano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
che non è stata pronunciata a carico del concorrente una condanna passata in giudicato per un reato relativo alla condotta professionale o per delitti finanziari o altri reati che comunque determinano l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione
di aver preso visione del bando d’asta in oggetto, di tutti i suoi allegati e di accettare ed approvare incondizionatamente quanto ivi inserito anche ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile;
di aver preso conoscenza di tutte le condizioni generali e particolari che possono aver influito nella determinazione dell’offerta economica, di aver giudicato l’offerta economica che sarà per fare nel suo complesso remunerativa, corrispondente e non eccedente il prezzo in libero mercato anche in funzione degli oneri e costi che si dovranno eventualmente affrontare, in caso di assegnazione;
di aver preso conoscenza dello stato di fatto e di diritto in cui si trova/no l’/gli immobili e di avere effettuato idonei sopralluoghi in sito anche in orari diversi e di essere disposto a prendere in affitto il/i terreno/i descritto/i nello schema del contratto a tutte le condizioni ivi indicate che confermo di aver compreso ed accettato, liberando il Comune di Urbino da ogni onere e responsabilità anche future.
di non avere titolarità di altri rapporti giuridici con l’Amministrazione Comunale in relazione ai quali non risulta in regola con gli eventuali obblighi di pagamento e/o ha in corso procedure esecutive di recupero del credito da parte del Comune di Urbino
che il recapito in cui indirizzare ogni ed eventuale comunicazione da parte del Comune è il seguente (precisare anche numero di telefono e di fax, nonché indirizzo pec qualora posseduti)
di fare riferimento, a propria cura e spese, alla propria organizzazione provinciale di appartenenza, la quale dovrà siglare il contratto per approvazione ai sensi dell’art. 45 della Legge 203/82 e precisamente:
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DICHIARA INFINE
di autorizzare l’accesso ai documenti e agli atti facenti parte dell’offerta, una volta conclusa la procedura di gara con l’aggiudicazione definitiva;
di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio ex artt. 71, 75 e 77 del D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto della domanda, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, il soggetto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con contestuale incameramento della cauzione e segnalazione alle Autorità competenti;
di acconsentire al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda, dando atto che:
i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti una procedura ad evidenza pubblica e, pertanto, il conferimento dei dati stessi ha natura obbligatoria, pena la non ammissione della presente domanda;
i diritti spettanti all’interessato, in merito alla comunicazione dei suddetti dati, sono quelli di cui al D. Lgs. 196/2003.
____________________
(luogo e data)
_________________________________________
(Firma per esteso e leggibile)
La presente dichiarazione sostitutiva deve essere compilata e firmata dal titolare o legale rappresentante del concorrente stesso e ad essa deve essere allegata :
- fotocopia di un documento valido di identità della persona che firma la domanda, in alternativa alla firma autenticata ai sensi di legge.
-Procura speciale, nel caso di intervento di un procuratore speciale.
