Class. 7-12-0
Al Comune di Rho
DOMANDA DI
□
ATTIVAZIONE / □ RINNOVO/ □ RINUNCIA
ALL’EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI:
□
ASSISTENZA DOMICILIARE TRAMITE VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI.
□ ASSISTENZA DOMICILIARE EDUCATIVA DISABILI
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
(PER LE DONNE INDICARE IL COGNOME DA NUBILE)
Nato/a a __________________________________________il ______________________________
Residente a __________________________Via ________________________________ n. _______
Nazionalità________________________________________________________________________
Telefono _________________________________ cellulare ________________________________
E mail _____________________________________
In qualità di (da compilare solo se chi presenta la richiesta non è il beneficiario del servizio):
Beneficiario dell’intervento
Delegato – compilare delega allegato 1;
Tutore;
Curatore;
Amministratore di sostegno;
Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR
n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione non veritiera
CHIEDE
□ l’attivazione
□ la prosecuzione del seguente servizio
VOUCHER ASSISTENZIALI H
Assistenza Domiciliare Educativa Disabili
□ l’interruzione del servizio a far data
dal………..
A tal fine
DICHIARA
A. Che la persona a favore della quale si chiede l’attivazione del servizio è
Il/La sig./ra ___________________________________________________
Nato/a a________________, prov. _______il_______________
Residente in via/piazza ___________________________ n. __________, Comune
_____________________ (prov. ________);
Tel. ______________________, cell. ______________________, e mail
_________________________________;
Di nazionalità __________________________;
Di cittadinanza __________________________;
B. Che il valore ISEE corrisponde ad € ________________________________come da
attestazione ___________________________________________valida sino al
_________/__________/___________________;
D. Che il nucleo familiare del richiedente è proprietario/a dei beni mobili registrati di cui
all’Allegato 3;
E. Che la persona a favore della quale si chiede l’attivazione del servizio:
Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data ______________ con percentuale di ________% e percepisce l’indennità di accompagnamento;
Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data ______________ con percentuale di ________% e non percepisce l’indennità di accompagnamento;
F. Che il nucleo familiare del disabile è costituito dai componenti di cui Allegato 4);
Eventuali note:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Rho, ______/______/_________ IL RICHIEDENTE __________________________
Allega (barrare se del caso):
Copia Carta d’identità
Se straniero: copia del documento che attesti la regolare del soggiorno in Italia (per es.
permesso di soggiorno, ecc.);
Allegato 1: Delega
Allegato 2: Proventi di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE;
Allegato 3: Beni mobili registrati;
Allegato 4: Nucleo familiare
Informazioni sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento UE 2016/679
Titolare del trattamento
Titolare del trattamento è Il Comune di Rho, con sede legale in Piazza Visconti 23 – 20017 Rho (MI), CF e P.IVA 00893240150.
Responsabile della protezione dei dati (rpd)
Il Responsabile della Protezione dei Dati è raggiungibile ai seguenti contatti:
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recapito postale: Piazza Visconti 23 – 20017 Rho (MI)
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I dati raccolti con il presente modulo saranno trattati per scopi strettamente inerenti all’esercizio del diritto attivato, nel rispetto delle disposizioni di legge e regolamentari vigenti in materia.
Diritti dell’interessato
Gli interessati hanno il diritto di ottenere dal Comune di Rho, nei casi previsti, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del Regolamento UE 2016/679).
L'apposita istanza è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune di Rho (Comune di Rho-Responsabile della Protezione dei dati personali, Piazza Visconti, 23, 20017, Rho, email: rdp.privacy@comune.rho.mi.it) oppure contattando il Titolare del trattamento (Comune di Rho-Titolare del Trattamento, Piazza Visconti, 23, 20017, Rho, email:
segreteria.sindaco@comune.rho.mi.it). A tale richiesta sarà fornito idoneo riscontro secondo le tempistiche previste dal Regolamento UE 2016/679.
Diritto di reclamo
Gli interessati che ritengono che il trattamento dei dati personali raccolti con il presente modulo avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento UE 2016/679 hanno il diritto di proporre reclamo al Garante (art. 77 del Regolamento UE 2016/679) o di adire le opportune sedi giudiziarie (art.
79 del Regolamento UE 2016/679).
Maggiori e più puntuali precisazioni sulle finalità di trattamento e sulle altre informazioni utili sono fornite nell’informativa pubblicata sul sito web https://www.comune.rho.mi.it/it-it/privacy
___________________________ ______________________________________
(luogo e data) (firma per esteso leggibile)
ALLEGATO 1
DOMANDA DI ATTIVAZIONE/RINNOVO DELL’EROG AZIONE DELSERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI
PER DISABILI.
Io sottoscritto _________________________________________________
nato a ___________________________________ il __________________
DELEGO
alla compilazione del modulo di domanda
il sig. __________________________________________________________
Carta d'identità n. _______________________________________________
di cui si allega fotocopia.
Data, _______________________
Firma ________________________________
DISABILI.
Allegato 2
Dichiarazione dei proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE (Art. 12 punto 6 del Regolamento Comunale) relativi al Nucleo familiare del Beneficiario ________________________________
N. Descrizione Nome e Cognome
beneficiario
N. Categoria Altri elementi identificativi
N. mesi di erogazio
ne
Tredicesim a Sì / No
Importo mensile
1 Pensione non soggetta ad IRPEF
2 Invalidità Civile
3 Indennità accompagnamento
4 Rendita/pensione Inail
5 Contributi economici continuativi
Totale
Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice
Allegato 3 Dichiarazione dei beni mobili registrati di proprietà del Nucleo familiare del Beneficiario ________________
N. Descrizione del bene mobile registrato
Nome e Cognome intestatario
N. targa o matricola Valore stimato presunto del bene alla data di presentazione della
domanda
1
2
3
4
5
6
7
8
Totale
Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera.
Rho, il _____________________ IL RICHIEDENTE ___________________________________
Dichiarazione relativa ai componenti del nucleo familiare del Beneficiario ________________ ai sensi dell'art. 4 del DPR n. 223/1989
N. Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia o
stato estero di nascita
Grado di parentela
1 beneficiario
2
3
4
5
6
7
8
Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da
benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera.