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ASSISTENZA DOMICILIARE TRAMITE VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. ASSISTENZA DOMICILIARE EDUCATIVA DISABILI

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Academic year: 2022

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(1)

Class. 7-12-0

Al Comune di Rho

DOMANDA DI

ATTIVAZIONE /

RINNOVO/ RINUNCIA

ALL’EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI:

ASSISTENZA DOMICILIARE TRAMITE VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI.

ASSISTENZA DOMICILIARE EDUCATIVA DISABILI

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________

(PER LE DONNE INDICARE IL COGNOME DA NUBILE)

Nato/a a __________________________________________il ______________________________

Residente a __________________________Via ________________________________ n. _______

Nazionalità________________________________________________________________________

Telefono _________________________________ cellulare ________________________________

E mail _____________________________________

In qualità di (da compilare solo se chi presenta la richiesta non è il beneficiario del servizio):

Beneficiario dell’intervento

Delegato – compilare delega allegato 1;

Tutore;

Curatore;

Amministratore di sostegno;

Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR

(2)

n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione non veritiera

CHIEDE

□ l’attivazione

□ la prosecuzione del seguente servizio

VOUCHER ASSISTENZIALI H

Assistenza Domiciliare Educativa Disabili

□ l’interruzione del servizio a far data

dal………..

A tal fine

DICHIARA

A. Che la persona a favore della quale si chiede l’attivazione del servizio è

Il/La sig./ra ___________________________________________________

 Nato/a a________________, prov. _______il_______________

 Residente in via/piazza ___________________________ n. __________, Comune

_____________________ (prov. ________);

 Tel. ______________________, cell. ______________________, e mail

_________________________________;

 Di nazionalità __________________________;

 Di cittadinanza __________________________;

B. Che il valore ISEE corrisponde ad € ________________________________come da

attestazione ___________________________________________valida sino al

_________/__________/___________________;

(3)

D. Che il nucleo familiare del richiedente è proprietario/a dei beni mobili registrati di cui

all’Allegato 3;

E. Che la persona a favore della quale si chiede l’attivazione del servizio:

Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data ______________ con percentuale di ________% e percepisce l’indennità di accompagnamento;

Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data ______________ con percentuale di ________% e non percepisce l’indennità di accompagnamento;

F. Che il nucleo familiare del disabile è costituito dai componenti di cui Allegato 4);

Eventuali note:

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Rho, ______/______/_________ IL RICHIEDENTE __________________________

Allega (barrare se del caso):

 Copia Carta d’identità

 Se straniero: copia del documento che attesti la regolare del soggiorno in Italia (per es.

permesso di soggiorno, ecc.);

 Allegato 1: Delega

 Allegato 2: Proventi di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE;

 Allegato 3: Beni mobili registrati;

 Allegato 4: Nucleo familiare

(4)

Informazioni sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento UE 2016/679

Titolare del trattamento

Titolare del trattamento è Il Comune di Rho, con sede legale in Piazza Visconti 23 – 20017 Rho (MI), CF e P.IVA 00893240150.

Responsabile della protezione dei dati (rpd)

Il Responsabile della Protezione dei Dati è raggiungibile ai seguenti contatti:

 email istituzionale: rdp.privacy@comune.rho.mi.it.

 recapito postale: Piazza Visconti 23 – 20017 Rho (MI)

Finalità del trattamento

I dati raccolti con il presente modulo saranno trattati per scopi strettamente inerenti all’esercizio del diritto attivato, nel rispetto delle disposizioni di legge e regolamentari vigenti in materia.

Diritti dell’interessato

Gli interessati hanno il diritto di ottenere dal Comune di Rho, nei casi previsti, l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del Regolamento UE 2016/679).

L'apposita istanza è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune di Rho (Comune di Rho-Responsabile della Protezione dei dati personali, Piazza Visconti, 23, 20017, Rho, email: rdp.privacy@comune.rho.mi.it) oppure contattando il Titolare del trattamento (Comune di Rho-Titolare del Trattamento, Piazza Visconti, 23, 20017, Rho, email:

segreteria.sindaco@comune.rho.mi.it). A tale richiesta sarà fornito idoneo riscontro secondo le tempistiche previste dal Regolamento UE 2016/679.

Diritto di reclamo

Gli interessati che ritengono che il trattamento dei dati personali raccolti con il presente modulo avvenga in violazione di quanto previsto dal Regolamento UE 2016/679 hanno il diritto di proporre reclamo al Garante (art. 77 del Regolamento UE 2016/679) o di adire le opportune sedi giudiziarie (art.

79 del Regolamento UE 2016/679).

Maggiori e più puntuali precisazioni sulle finalità di trattamento e sulle altre informazioni utili sono fornite nell’informativa pubblicata sul sito web https://www.comune.rho.mi.it/it-it/privacy

___________________________ ______________________________________

(luogo e data) (firma per esteso leggibile)

(5)

ALLEGATO 1

DOMANDA DI ATTIVAZIONE/RINNOVO DELL’EROG AZIONE DELSERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI

PER DISABILI.

Io sottoscritto _________________________________________________

nato a ___________________________________ il __________________

DELEGO

alla compilazione del modulo di domanda

il sig. __________________________________________________________

Carta d'identità n. _______________________________________________

di cui si allega fotocopia.

Data, _______________________

Firma ________________________________

(6)

DISABILI.

Allegato 2

Dichiarazione dei proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE (Art. 12 punto 6 del Regolamento Comunale) relativi al Nucleo familiare del Beneficiario ________________________________

N. Descrizione Nome e Cognome

beneficiario

N. Categoria Altri elementi identificativi

N. mesi di erogazio

ne

Tredicesim a Sì / No

Importo mensile

1 Pensione non soggetta ad IRPEF

2 Invalidità Civile

3 Indennità accompagnamento

4 Rendita/pensione Inail

5 Contributi economici continuativi

Totale

Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice

(7)

Allegato 3 Dichiarazione dei beni mobili registrati di proprietà del Nucleo familiare del Beneficiario ________________

N. Descrizione del bene mobile registrato

Nome e Cognome intestatario

N. targa o matricola Valore stimato presunto del bene alla data di presentazione della

domanda

1

2

3

4

5

6

7

8

Totale

Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera.

Rho, il _____________________ IL RICHIEDENTE ___________________________________

(8)

Dichiarazione relativa ai componenti del nucleo familiare del Beneficiario ________________ ai sensi dell'art. 4 del DPR n. 223/1989

N. Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia o

stato estero di nascita

Grado di parentela

1 beneficiario

2

3

4

5

6

7

8

Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall’art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da

benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera.

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