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DOMANDA DI AMMISSIONE
(da compilarsi in stampatello su carta semplice)
AVVISO DI SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE DELLA DURATA DI 24 MESI AD UN INGEGNERE LIBERO PROFESSIONISTA CON LAUREA QUINQUENNALE O SPECIALISTICA IN INGEGNERIA MECCANICA E/O ELETTRICA E/O ELETTROTECNICA PER LO SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ TECNICA AGGIORNATA DAL D.LGS. 128/2010 E D.M. 10/9/2010 ED ALTRE NORME DI SETTORE, RELATIVA ALLE COMPETENZE TRASFERITE DALLA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA AL COMUNE DI TRIESTE CON L.R. 24/2006 E L.R. 17/2010 IN MATERIA DI ENERGIA ED AMBIENTE.
AL COMUNE DI TRIESTE
AREA ECONOMIA E TERRITORIO SERVIZIO AMBIENTE ED ENERGIA Piazza dell’Unità d’Italia, 4
34121 - TRIESTE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A CHIEDE DI ESSERE AMMESSO ALLA SELEZIONE IN ARGOMENTO E A TAL FINE DICHIARA
DI RENDERE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE AI SENSI DELL’ART. 46 DEL D.P.R. 445/2000, NONCHÉ DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DELL’ART. 47 DEL MEDESIMO DECRETO, ESSENDO A CONOSCENZA, COME PREVISTO DAGLI ARTT. 75 E 76 DELLO STESSO DECRETO, CHE LE DICHIARAZIONI MENDACI, LA FALSITÀ IN ATTI E L’USO DI ATTI FALSI SONO PUNITI DAL CODICE PENALE E DALLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA E COMPORTANO LA DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI;
I SEGUENTI DATI PERSONALI:
COGNOME ______________________________________________________________
NOME ______________________________________________________________
CODICE FISCALE __________________________________________________________
DATA DI NASCITA ________________________ SESSO [M] [F]
COMUNE DI NASCITA _____________________________________PROV.______________
COMUNE DI RESIDENZA ___________________________________PROV.______________
INDIRIZZO (1) ___________________________________________________________
RECAPITO PRESSO CUI INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE SELEZIONE:
COMUNE ___________ PROV. ____ INDIRIZZO___________________________________
TEL. _______________________ TEL. CELL. _________________________________
E-MAIL ________________________ P.E.C. ____________________________________
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1) DI ESSERE CITTADINO/A ITALIANO/A O DI UNO DEGLI STATI DELL’UNIONE EUROPEA (INDICARE QUALE) _____________________________________________________________;
2) DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI; IN CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI: __________________________________________________________________;
3) DI GODERE DEI DIRITTI CIVILI E POLITICI ANCHE NEGLI STATI DI APPARTENENZA O PROVENIENZA
(SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA); IN CASO DI MANCATO GODIMENTO INDICARNE I MOTIVI: ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
4) DI NON ESSERE STATO DESTITUITO NÈ DICHIARATO DECADUTO DA UN IMPIEGO PRESSO UNA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE PER AVERLO CONSEGUITO MEDIANTE LA PRODUZIONE DI DOCUMENTI FALSI O VIZIATI DA INVALIDITÀ NON SANABILE; IN CASO CONTRARIO INDICARNE I MOTIVI: _____
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
5) DI NON ESSERE A CONOSCENZA DI ESSERE SOTTOPOSTO A PROCEDIMENTI PENALI NÈ PROCEDIMENTI AMMINISTRATIVI PENDENTI A PROPRIO CARICO; IN CASO CONTRARIO, DICHIARARE I PROCEDIMENTI PENALI E/O AMMINISTRATIVI EVENTUALMENTE PENDENTI A SUO CARICO PRESSO L’AUTORITÀ GIUDIZIARIA DI QUALSIASI GRADO, ITALIANA O ESTERA: ________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
6) DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E NON ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L’APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE, DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE;
OPPURE (BARRARE CON UNA RIGA LA FATTISPECIE CHE NON INTERESSA)
DI AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI E/O DI ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L’APPLICAZIONE DI MISURE DI PREVENZIONE, DI DECISIONI CIVILI E DI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI ISCRITTI NEL CASELLARIO GIUDIZIALE PER I QUALI SONO INTERVENUTE PRONUNCE DI RIABILITAZIONE E/O ESTINZIONE;
7) DI ESSERE IN POSSESSO DELLA LAUREA IN INGEGNERIA DI DURATA QUINQUENNALE (VECCHIO ORDINAMENTO) O SPECIALISTICA (NUOVO ORDINAMENTO) NELLA SEGUENTE CLASSE (2):
__________________________________________________________________;
CONSEGUITA CON IL PUNTEGGIO DI _____________________ PRESSO L’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ___________________________ IN DATA __________________________;
8) DI AVERE SUPERATO L’ESAME DI STATO PER L’ESERCIZIO ALLA PROFESSIONE DI INGEGNERE, DI CUI
ALLA LAUREA SOPRA CITATA, CON IL PUNTEGGIO DI ___________ PRESSO L’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI _____________________________ IN DATA ________________________;
9) DI ESSERE ISCRITTO ALL’ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI ___________________
NELLA SEZIONE “A”, SETTORI : ______________________________ DAL____________;
10) DI AVERE ADEGUATA CONOSCENZA DELLA LINGUA ITALIANA (SOLO PER I CITTADINI NON ITALIANI DI UNO DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA);
11) DI NON ESSERE INTERVENUTO IN ALCUN MODO NELLA PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI,
COLLAUDO NÉ AD ALTRO TITOLO SULLE OPERE DI CUI ALL’ART.2 LETTERA J) DELL’AVVISO DI SELEZIONE, OGGETTO DELLE RICHIESTE DI AUTORIZZAZIONE DA RILASCIARSI A CURA DEL COMUNE DI TRIESTE IN MATERIA DI ENERGIA DI CUI ALLA L.R. 24/06 E S.M.I.;
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12) DI NON PRESTARE SERVIZIO PRESSO PUUBBLICHE AMMINISTRAZIONI OPPURE DI PRESTARE SERVIZIO PRESSO (SPECIFICARE L’AMMINISTRAZIONE DI APPARTENENZA): ________________________
__________________________________________________________________;
13) DI NON AVER AVUTO UN PRECEDENTE CONTRATTO DI LAVORO CON IL COMUNE DI TRIESTE COME DIPENDENTE ED ESSERE CESSATO DAL SERVIZIO DA MENO DI CINQUE ANNI SENZA IL REQUISITO PER IL PENSIONAMENTO DI VECCHIAIA (ART. 25 LEGGE 724/1994);
14) DI NON AVERE IN CORSO SITUAZIONI CHE POSSANO CONFIGURARE MOTIVI DI INCOMPATIBILITÀ LEGATI AD INTERESSI DI QUALSIASI NATURA CON RIFERIMENTO ALL’OGGETTO DELL’INCARICO; 15) DI AVERE PRESO VISIONE E DI ACCETTARE IN MODO PIENO ED INCONDIZIONATO LE DISPOSIZIONI E
LE CLAUSOLE CONTENUTE NELL’AVVISO DI SELEZIONE E NELLO SCHEMA DI CONTRATTO;
16) CHE LE INFORMAZIONI CONTENUTE NEL CURRICULUM VITAE ALLEGATO CORRISPONDONO AL VERO;
17) DI DARE IL PROPRIO CONSENSO PER L’USO, LA COMUNICAZIONE, LA DIFFUSIONE DEI PROPRI DATI PERSONALI ESCLUSIVAMENTE PER I TRATTAMENTI RELATIVI ALL’ESPLETAMENTO DEL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO DELLA PRESENTE SELEZIONE, NEL RISPETTO DEL D.LGS. 196/2003 E S.M.I.;
18) DI ESSERE INFORMATO/A, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 E S.M.I., CHE
I DATI PERSONALI RACCOLTI SONO OBBLIGATORI PER IL CORRETTO SVOLGIMENTO DELL’ISTRUTTORIA E SARANNO TRATTATI, ANCHE CON STRUMENTI INFORMATICI, ESCLUSIVAMENTE NELL’AMBITO DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE RESA;
19) DI ESSERE A CONOSCENZA CHE IL COMUNE DI TRIESTE NON ASSUME ALCUNA RESPONSABILITÀ PER IL CASO DI DISPERSIONE DI COMUNICAZIONE DIPENDENTE DA INESATTA INDICAZIONE DEL RECAPITO O DA MANCATA O TARDIVA COMUNICAZIONE DEL CAMBIAMENTO DI INDIRIZZO, NÉ PER EVENTUALI DISGUIDI POSTALI O TELEGRAFICI NON IMPUTABILI A COLPA DELL’AMMINISTRAZIONE STESSA;
20) CHE LE COPIE SEMPLICI ALLEGATE ALLA PRESENTE NOTA, RELATIVE AI TITOLI DICHIARATI, AI SENSI
DELL’ART. 19 DEL D.P.R. 445/2000, SONO CONFORMI AGLI ORIGINALI IN SUO POSSESSO;
ALLEGA
- Curriculum Professionalesintetico con l’indicazione dei titoli di studio acquisiti con relativi punteggi, le esperienze professionali maturate concernenti l’attività oggetto del presente incarico, la conoscenza dei sistemi operativi applicativi informatici, nonché ogni altro elemento ritenuto utile ai fini della presente selezione;
- Fotocopia del certificato di laurea in ingegneria meccanica o elettrica o elettrotecnica;
- Fotocopia di un documento di identità valido (carta d’identità, passaporto…).
DATA _____________________ FIRMA ________________________________________
NOTE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
(1) -indicare l’indirizzo di residenza, se diverso da quello di recapito delle comunicazioni relative alla selezione;
(2) indicare il tipo di laurea acquisita:
laurea in ingegneria meccanica o ingegneria elettrica o ingegneria elettrotecnica (si consiglia ai fini di chiarezza di allegare comunque fotocopia semplice del titolo di studio dichiarato).
