IL RUOLO DEL PEDIATRA DI
FAMIGLIA
Marzia Guarnieri
PDF ASL 10 Firenze
La sindrome di Prader–
Willi (PWS) è un complesso disturbo neuroevolutivo causato
da un’alterazione sul braccio lungo del
cromosoma 15 (q11–q13) Colpisce circa 1:20.000 nati senza distinzione di
sesso, razza o stato sociale
Eugenia Martinez Valevo, “La monstrua”. Opera di Favila, 1684, Museo del Prado
Codice di esenzione
RN1310
PERCENTUALE DI
PAZIENTI/MECCANISMI GENETICI 70%Delezione della regione PWS
15(q11-q13)
25%Disomia uniparetale materna (m-UPD)
< 5%Difetti dell’imprinting
< 1%Traslocazioni cromosomiche bilanciate o altre anomalie
I soggetti con delezione paterna possono essere distinti in delezioni tipo 1 (che comprende i punti di frattura BP1 and BP3 ed è relativamente più lunga, circa 5 MB) e delezioni tipo 2 (che comprende i punti di frattura BP2 and BP3 ed è relativamente più
corta, circa 500 kb)
Soggetti con disomia uniparentale materna presentano una faccia meno tipica;
hanno un QI più alto e problemi comportamentali più lievi
Tendono ad presentare forme di psicosi nel 62% dei casi e lo spettro dei disturbi autistici
La Sindrome di Prader Willi è una combinazione di caratteristiche fisiche e comportamentali:
il quadro clinico completo non è presente alla nascita ma si modifica con l’età
alcuni dei segni clinici più caratteristici si manifestano solo più tardi
Zellweger la denominò MALATTIA BIFASICA con una fase iniziale di ipotonia nella prima infanzia a cui
successivamente fa seguito quella dell’obesità
Donaldson ha poi differenziato la fase fetale e quella neonatale, mentre Whitman ha aggiunto la fase
dell’adolescenza, caratterizzata da alterazioni del comportamento
La PWS è un esempio di come un disturbo genetico può essere TRATTABILE:
ciò è dimostrato dai risultati eccellenti in soggetti affetti che ricevono
una precoce diagnosi e un’ appropriata terapia
Holmes nel 1993 ha stilato i CRITERI
DIAGNOSTICI per la PWS e rivalutati nel 2001 da Gunay-Aygun
La diagnosi certa è possibile con i test di genetica molecolare
Si distinguono criteri
• MAGGIORI (1 punto per ognuno) e
• MINORI (mezzo punto per ognuno)
Per fare diagnosi :
• bambini <3 anni sono necessari 5 punti (di cui 4 devono essere criteri maggiori)
• bambini >3 anni sono necessari 8 punti (di cui 5 da criteri maggiori)
CRITERI MAGGIORI
• IPOTONIA centrale neonatale e infantile
con suzione debole e miglioramento con l’età
• PROBLEMI DI ALIMENTAZIONE e/o
SCARSO ACCRESCIMENTO PONDERALE nell’infanzia con utilizzo di gavage o altre tecniche di supporto alimentare
•Rapido aumento di peso fra 12 mesi e 6 anni, causato da OBESITÀ centrale
• IPERFAGIA
• FACIES TIPICA : costrizione bitemporale, fessure palpebrali
a mandorla, commessure labiali rivolte verso il basso
• IPOGONADISMO,con ipoplasia genitale, pubertà ritardata o incompleta o infertilità
• RITARDO DI SVILUPPO, RITARDO MENTALE
da lieve a moderato o difficoltà di apprendimento
CRITERI MINORI
•MOVIMENTI FETALI ridotti e letargia infantile con caratteristico miglioramento con l’età
•PROBLEMI COMPORTAMENTALI , quali accessi di collera, comportamenti ossessivo-compulsivi, testardaggine, rigidità, tendenza a furti e menzogne
•DISTURBI DEL SONNO e apnee notturne
•BASSA STATURA rispetto al target familiare, valutata a 15 anni di età
•IPOPIGMENTAZIONE
•MANI E PIEDI piccoli
•MANI strette con margine ulnare rettilineo
•STRABISMO, miopia
•SALIVA densa e vischiosa
•DIFETTI DI ARTICOLAZIONE DEL LINGUAGGIO
•ESCORIAZIONI CUTANEE e autoprovocate (skin picking)
PROBLEMI AGGIUNTIVI
1. Elevata soglia del dolore 2. Diminuito senso del vomito
3. Alterazioni della termoregolazione 4. Scoliosi
5. Cifosi
6. Adrenarca precoce 7. Osteoporosi
8. Abilità nei giochi di pazienza (puzzle) 9. Normali indagini neuromuscolari
(biopsia muscolare, EMG, ENG)
PERIODO PRE E NEONATALE
Alla nascita parametri auxologici nella norma Movimenti fetali ridotti e
posizione anomala prima del parto che
porta spesso a necessità di parto
cesareo
Alla nascita IPOTONIA, che migliora tra l’8° e l’11°
settimana di vita, di origine centrale inizialmente, pianto debole, riflessi ridotti , suzione debole con difficoltà alimentari e ridotto incremento ponderale
Nel 90-100% è presente ritardo motorio con una media del raggiungimento delle tappe di sviluppo doppia
rispetto al normale (seduti a 12 mesi, deambulazione autonoma a 24 mesi) legato a ipotonia
DALLA NASCITA AI 2 ANNI
In presenza di un neonato o di un lattante ipotonico
con suzione debole,
con dismorfismi facciali ed con ipogonadismo,
il PDF deve inviarlo ad un centro di riferimento
(Gunay-Aygun et al., Pediatrics 2001; 108: e92)
E DOPO LA DIAGNOSI …
•problemi auxologici
•problemi dietetici
•problemi neurologici
•problemi comportamentali
•problemi endocrinologici
•problemi muscolo-scheletrici
•problemi oculistici
•problemi odontoiatrici
•problemi dermatologici
L’importanza della DIAGNOSI PRECOCE in un neonato con sindrome di PraderWilli è utile per:
•Evitare nei piccoli pazienti inutili ed invasive indagini diagnostiche
•Fornire ai genitori informazioni sulla prognosi e sul rischio di ricorrenza
•Possibilità di diagnosi prenatale
• Fornire loro delle opzioni terapeutiche per la prevenzione ed il trattamento
dell’obesità
PRESA IN CARICO DEL BIMBO PSW
Medici specialisti Fisioterapisti
FAMIGLIA
Pediatra di famiglia
Presidio Ospedaliero:
Genetista clinico
Servizi
territoriali Scuola
Al momento della PRESA IN CARICO di un neonato con PWS il PDF:
• genitori informati ma comunque da sostenere
• collaborazione-informazione sulla malattia da parte dei colleghi
• certificato di esenzione di malattia rara
• programmazione del follow-up
INDIVIDUAZIONE DI UN COORDINATORE DELLE ATTIVITÀ ASSISTENZIALI
•NEONATOLOGO
•PEDIATRA DI FAMIGLIA
•PEDIATRA DI COMUNITA’
•PEDIATRA GENETISTA
•GENETISTA MEDICO
•NEUROPSICHIATRA INFANTILE
•PSICOLOGO
•DIETISTA
•FISIATRA
•ASSISTENTE SOCIALE
SUPPORTO PSICOLOGICO
• aiutare i genitori a comprendere in modo
realistico i problemi che il loro bambino presenta
• aiutare i genitori a mantenere e facilitare il confronto all’interno della coppia
• aiutare i genitori a recuperare gradualmente le loro competenze di adattamento per utilizzare le risorse in loro possesso e riorganizzarle
SERVIZI PUBBLICI TERRITORIALI
• costituiscono la risposta alla presa in carico riabilitativa
• diminuiscono il disagio degli spostamenti
• accompagnano nel tempo il bambino
• rispondono ai diversi bisogni nell’arco della sua vita
• mantengono memoria dei suoi progressi e della sua storia
Il 90 % della bassa statura non trattata con Gh porta a soggetti di sesso maschile con altezza media di 155 cm e a donne di 148
Una DIAGNOSI PRECOCE ed un APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE consentono in pazienti
Prader Willi di prevenire l’instaurarsi di una obesità severa e delle sue conseguenti gravi complicanze
Il trattamento comporta interventi medici, educativi e comportamentali
E’necessario
•un counseling di sostegno per i genitori,
•una dieta ipocalorica
•un programma di attività fisica regolare e
• il trattamento con Gh
Ipotonia con storia di suzione debole Ritardo globale di sviluppo
Inizia IPERFAGIA da alterazione ipotalamica con assenza di sazietà: i bambini adottano un
comportamento compulsivo incontrollato nei confronti del cibo derivante da un mancato senso di sazietà con ricerca di cibo, introduzione di cibo non commestibile, furti di cibo o di soldi per comprare il cibo
Riempimento gastrico illimitato
2-6 ANNI
Alcuni di questi pazienti, in assenza di adeguato trattamento, possono superare i
150-160 Kg
Per questi soggetti l’obesità è pericolosa perché è causa diretta o fattore
aggravante di numerosi problemi come scoliosi, diabete, disturbi del sonno,
problemi vascolari e stress cardiaci
L’OBESITÀ è prodotta dalla quantità di cibo ingerito associato ad un basso livello calorico richiesto dal corpo, dovuto a bassi livelli di dispendio energetico
conseguente alla ridotta attività fisica.
Si nota un progressivo aumento della massa adiposa a discapito di quella muscolare
DAI 6 ANNI AI 12 ANNI
La disabilità intellettiva è evidente al momento in cui inizia la scuola
Molti soggetti con PWS hanno difficoltà di
apprendimento moderato o borderline: alcuni hanno QI
>/= 90 , solo una minoranza ha severe difficoltà di apprendimento
Il QI medio è circa 70 o poco più basso con scarso sviluppo della parte emozionale e sociale
Riescono meglio nella scrittura e nella lettura rispetto alla matematica e ai concetti astratti.
Preferiscono attività sedentarie E’ presente ritardo del linguaggio.
Inizia ossessività per il cibo con iperfagia e conseguente obesità da tenere sotto controllo
Aumento dei disturbi del comportamento con scatti d’ira
In entrambi i sessi è presente IPOGONADISMO e si manifesta con ipoplasia genitale,
incompleto sviluppo puberale e infertilità L’ipoplasia genitale è evidente alla nascita e
per tutta la vita
Nei maschi il pene è piccolo ma la
caratteristica è lo scroto piccolo scarsamente rugoso e poco pigmentato.
Nell’80-90% dei casi è presente
criptorchidismo unilaterale o bilaterale.
Nelle femmine spesso l’ipoplasia genitale non è segnalata, le piccole labbra e il clitoride sono
generalmente piccoli dalla nascita
la temperatura corporea può essere instabile e sono frequenti un’elevata soglia del dolore, lo
strabismo e una lipodistrofia agli arti inferiori
Si rilevano 40-80% SCOLIOSI e CIFOSI probabilmente legate all’ipotonia
muscolare
E’ frequente anche OSTEOPOROSI dovuta alla relativa carenza di GH, ipogonadismo, ipotonia, inattività, diete
ipocaloriche
Si rilevano PROBLEMI RESPIRATORI (50%
dei casi) per l’ipotonia dei muscoli respiratori del faringe e delle vie aeree superiori, per
l’obesità e la scoliosi
I soggetti affetti da PWS sono a rischio di PROBLEMI DERMATOLOGICI grattamenti di zone cutanee e mucose (naso, retto, vagina)
e variazioni di pigmentazione (40%)
E’ frequente 60-70% STRABISMO, causato da ipotonia muscolare, miopia
La saliva è densa e vischiosa, associata a carie Tendono a grattarsi di continuo ogni minima escoriazione della pelle, determinando cosi la
formazione di lesioni cutanee croniche che vanno facilmente incontro ad infezione
(skin picking)
ANOMALIE DENTARIE sono frequentemente segnalate nei soggetti con PWS:
• alterazioni dello smalto dentario
• bruxismo
• ruminazione
• diminuito (cica del 20%) flusso salivare: saliva densa e vischiosa
DAI 13 ANNI ALL’ETÀ ADULTA
Disturbi cognitivi con
DISABILITÀ INTELLETTIVA di medio grado Iperfagia con obesità centrale se c’è un ipogonadismo ipotalamico e/o tipici problemi
comportamentali
Nel 90-100% è presente ritardo motorio legato al ridotto tono muscolare.
E’ presente ritardo del linguaggio.
Inizia ossessività per il cibo con iperfagia e conseguente obesità da tenere sotto controllo.
Per valutare la gravità di malattia di un soggetto affetto da PWS è necessario:
- Valutare neonati e infanti riguardo ai problemi di suzione e la scarsa crescita
- Valutare peso e altezza in base all’età e BMI - Valutare lo sviluppo del bambino e lo sviluppo educazionale
- Visita oculistica se è presente lo strabismo -Valutare il criptorchidismo
-Valutare un eventuale ipotiroidismo nei soggetti con ritardo di crescita prolungato
-Valutare la scoliosi ed eventuale radiografia - Valutare la presenza di disturbi ossessivo-
compulsivi dopo i due anni di età e la psicosi negli adolescenti e negli adulti
- Valutare lo stato respiratorio e il sonno (tonsille e adenoidi)
I fattori di rischio di MORTALITÀ includono
•obesità severa.
•apnea ostruttiva,
•infezioni respiratorie delle vie aeree superiori, aspirazioni,
•ipertrofia adenotonsillare
I soggetti con PWS hanno un rischio 6 volte maggiore di morte che gli altri individui obesi
Conoscere il più possibile la sindrome e le sue caratteristiche cliniche allo scopo
di ottenere,
con una DIAGNOSI IL PIÙ PRECOCE POSSIBILE, una adeguata prevenzione
dell’obesità, una minore incidenza dei problemi psicologici e comportamentali e
una migliore integrazione nell’ambiente extrafamiliare
I soggetti affetti da sindrome di Prader Willi sono destinati, in assenza di trattamento, a vivere
una vita di emarginazione e
disagio psicosociale
La malattia è invalidante ed ha un
percorso cronico per cui i pazienti devono essere assiduamente sorvegliati e sono
necessari frequenti controlli medici E’ possibile intervenire favorevolmente con adeguate misure di prevenzione, di educazione alimentare e di riabilitazione
Collaborazione di vari specialisti, quali l’endocrinologo, lo psicologo, il dietologo,
il genetista, l’ortopedico, l’oculista
Le loro famiglie devono, quindi, affrontare serie difficoltà per far fronte alle
necessità assistenziali
Un programma ben definito di interventi è un elemento
fondamentale per far sì che il bambino con PWS sviluppi
completamente le proprie
potenzialità e raggiunga la più ampia
autonomia
SINDROME DI PRADER-WILLI
Percorso diagnostico-
terapeutico
PWS. Monitoraggio clinico
0-3 anni
Valutazione auxologica Ogni 3-4 mesi
Glicemia e insulinemia a digiuno Prima di iniziare la tp con GH e ogni 6 mesi
Funzionalità tiroidea Alla nascita, prima di iniziare la tp con GH e ogni 6 mesi
Valutazione pneumologica Ogni 6-12 mesi
RX colonna vertebrale Entro i primi 3 anni di vita Ecografia dell’anca Entro i primi 3 mesi di vita
Valutazione dietista/dietologo Ogni 6-12 mesi o più frequentemente Visita
oculistica/ortottistica/NPI/fisiatrica
Nei primi mesi di vita e successivo follow-up
Visita ortopedica/odontoiatrica Almeno ogni anno
Valutazione pneumologica Alla nascita e ogni 6 mesi
PWS. Monitoraggio clinico
3-10 anni
Valutazione auxologica Almeno ogni 6 mesi Valutazione metabolismo glico-
lipidico e calcio-fosforo
Ogni 6-12 mesi Funzionalità tiroidea, IGF-1 Ogni 6-12 mesi Polisonnografia/Fibroscopia prime
vie aeree
Su indicazione pneumologica
Età ossea Ogni anno se terapia con GH
Valutazione dietista/dietologo Ogni 6-12 mesi o più frequentemente Valutazione oculistica Se strabismo o altri problemi
Valutazione NPI Annuale o più frequente
Valutazione dermatologica Se “skin picking” o altre lesioni Visita ortopedica/odontoiatrica Ogni 6 mesi
Valutazione pneumologica/ORL Annuale o più frequente
PWS. Monitoraggio clinico
10-18 anni
Valutazione auxologica e puberale Ogni 5-6 mesi Valutazione metabolismo glico-
lipidico e calcio-fosforo
Ogni 6-12 mesi Funzionalità tiroidea, IGF-1 Ogni 6-12 mesi
GnRH-test, ormoni sessuali Su indicazione endocrinologica
Età ossea Su indicazione endocrinologica
RX colonna Su indicazione ortopedica
Polisonnografia/spirometria Su indicazione pneumologica
DEXA/eco addome Ogni 2 anni
Altre consulenze specialistiche
(endocrinologo-diabetologo, dietista- dietologo, cardiologo, oculista,
ortopedico, psicologo, logopedista, odontoiatra, NPI, ORL, pneumologo)
Ogni 6-12 mesi
Asse gonadico
Apparato muscolo-scheletrico
Apparato respiratorio e cardio-vascolare Metabolismo e composizione corporea
Sfera psico-comportamentale
PWS. Aspetti clinici
Sistema nervoso centrale
Apparato gastro-intestinale
Asse crescita GH/IGF-1
PWS. Esami pre-trattamento
Principali esami ematochimici
•
Funzionalità tiroidea (TSH, FT4)
•
Metabolismo glucidico (HbA1c, glicemia e insulinemia pre- e post-prandiale <24 mesi, curva da carico di glucosio >24 mesi)
•
IGF-1
•
Esami generali
Visite specialistiche ed esami strumentali
•
Visita ortopedica
•
Visita otorinolaringoiatrica e Polisonnografia
•
Altri esami (visita cardiologica, ecocardio,
ecoaddome)
Dopo i primi 3 mesi dall’inizio della terapia:
- IGF-1 (cut-off: + 2 DS),
funzionalità tiroidea, metabolismo glucidico - Esami generali
- Visita ORL con fibroscopia Ogni 3 mesi:
Follow-up clinico (aumento peso per ritenzione idrica, russamento, respiro rumoroso)
Ogni 1-2 anni:
- Eco-addome completo - Visita ortopedica
- RX mano-polso sinistro per la valutazione dell’età ossea - ECG, Eco-cardio
L’esame polisonnografico deve essere effettuato dopo 6 settimane, 6 mesi e 12 mesi dall’inizio della terapia.
