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Capitolo 8
Materiali e metodi
In questo studio sono stati presi in esame cani con differenti età e peso,
con incompetenza del LCA, trattati presso l’Ospedale Didattico “M. Modenato”
Pisa, nel periodo tra il 2005 e questi ultimi anni, impiegando esclusivamente la
tecnica extracapsulare con àncora di sutura. Poiché questo tipo di intervento
aveva sempre dato buoni risultati (Carlucci F. et al, 2007) in rapporto
particolarmente alla semplicità, quale tecnica mini invasiva, e dalla velocità di
esecuzione con una ripresa precoce della corretta funzione deambulatoria, ci
siamo posti l’interrogativo fino a quale peso del soggetto era possibile
impiegarla. A tal proposito abbiamo preso in considerazione tutti i casi a nostra
disposizione, con lo scopo di valutarne i risultati seguendo un preciso follow-up
post operatorio.
8.1 TECNICHE CHIRURGICHE
Sulla scia delle eventuali problematiche riscontrate nel corso di questi
interventi chirurgici, abbiamo ritenuto importante riportare la nostra esperienza
in relazione a due particolari modifiche da noi effettuate per limitare gli incidenti
di percorso talvolta incontrati, sia durante l’intervento che nel follow-up post
operatorio. Abbiamo infatti cercato di limitare la rottura della protesi (kevlar:
Il
kevlar è una fibra sintetica aramidica inventata nel 1965 da Stephanie Kwolek,
una ricercatrice della DuPont; la sua caratteristica principale è la grande
resistenza meccanica alla trazione, tanto che a parità di peso è 5 volte più
resistente dell'acciaio) (Wikipedia 2015) per la frizione che di solito attuava sullo
spigolo del tunnel tibiale, modificando la relativa inclinazione nei confronti del
posizionamento dell’àncora. Inoltre l’impiego di un bottone da usare
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nell’annodamento finale della protesi avrebbe potuto favorire un corretto
annodamento senza dovere esercitare uno sforzo esagerato poiché questo era il
momento fondamentale da cui dipendeva tutto l’intervento, ovvero la scelta di
una maggiore o minore tensione della protesi.
8.1.1 TECNICA MININVASIVA EXTRACAPSULARE STANDARD
L’intervento di stabilizzazione dell’incompetenza del LCA attuato presso
il Dipartimento di Scienze Veterinaria dell’Università di Pisa dal Prof.re Carlucci
e Coll. (Carlucci F. at al., 2006, Carlucci F. et al., 2007) prevede l’impiego di
Ancore di Sutura in Titanio Corkscrew TM Suture Anchor Arthrex® su cui sono
preinnestatate una o due suture in Kevlar e in Mersilene (Fig. 1 e Fig. 2).
In anestesia generale gassosa ogni soggetto viene sottoposto ad ampia
tricotomia e posto in decubito dorsale con arto affetto da lesione libero, in modo
da poter essere facilmente manipolato durante le manovre chirurgiche.
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Fig. 2: Particolare delle CorckscrewTM Suture Anchor Arthrex®.
Individuato il condilo femorale laterale, viene eseguita una piccola
incisione a tutto spessore con bisturi a lama retta di circa 5 mm (Fig. 3). Dopo
leggero scollamento dei tessuti l’àncora, montata su apposito supporto, viene
inserita nella breccia operatoria e, mediante un colpo di martello sulla base del
supporto, infissa nell’osso nella parte media inferiore del condilo (previa
individuazione del punto di infissione, contenendo rotula e sesamoide laterale
con indice e pollice ed evidenziando la rima articolare con due aghi da insulina) e
avvitata nel condilo femorale laterale, mediante rotazione del supporto stesso per
un profondità stabilita grazie alla presenza di un particolare riferimento visivo
presente sul supporto stesso (Fig. 4). Terminata la stabilizzazione dell’àncora il
supporto viene rimosso liberando i capi della sutura innestata.
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Fig. 3: Particolare dell’intervento: incisione a tutto spessore a livello del condilo femorale laterale.
Fig.4: Particolare dell’intervento: infissione dell’àncora montata su supporto nel condilo femorale
laterale.
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Successivamente vengono eseguite una o due (lateralmente e
medialmente a seconda della conformazione anatomica del soggetto) piccole
incisioni a livello del terzo prossimale della cresta tibiale in modo da esporla e
poter praticare su di essa un tunnel osseo mediante mandrino a mano con punta
di diametro variabile scelta in base alla mole del soggetto. I quattro capi della
protesi resi liberi vengono afferrati con una pinza a coccodrillo da corpo estraneo
(Fig. 5), fatta passare nel sottocute, e mediante una semplice trazione vengono
portati in prossimità del tunnel osseo. Un capo di ogni tipo di sutura viene fatto
passare attraverso il tunnel, in senso lateromediale, e poi riportato in posizione
laterale (Fig. 6) dove, previo passaggio sotto il legamento tibio-rotuleo, in
seguito a stabilizzazione manuale dell’articolazione in posizione fisiologica, le
suture vengono messe in tensione mediante l’esecuzione di un nodo chirurgico.
Prima della chiusura della breccia operatoria viene di norma saggiata la stabilità
dell’articolazione mediante la prova del cassetto anteriore.
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Fig. 6: Particolare dell’intervento: Passaggio dei capi di sutura all’interno del tunnel tibiale, sotto il
legamento tibio-rotuleo.
Le piccole incisioni cutanee vengono suturate con due punti di sutura in
nylon 2-0 o 3-0 in base alla mole del soggetto.
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RAZZA
PESO
ZOPPIA
TECNICA
CHIRURGICA
CEDIMENTO
PROTESI
FOLLOW-UP
15 GG
FOLLOW-UP
30 GG
FOLLOW-UP
60 GG
FOLLOW-UP
1 ANNO
NOTE
CASO 1 Terranova 70 kg Post sx zoppia 3° Ancora 5 mm Kevlar + mersilene si cassetto negativo no algia cassetto negativo
carico corretto cassetto ++
cassetto + carico corretto fisioterapia: discreta compensazione CASO 2 A Mastino Tibetano 37 kg Post sx
zoppia 3°/4° Ancora 5 mm mersilene no cassetto negativo
cassetto negativo Tibial trust -carico corretto corretta deambulazione Tibial trust -carico corretto no algia cassetto negativo recupero totale CASO 2 B Mastino Tibetano 37 kg post dx
zoppia 3°/4° Ancora 5 mm mersilene no cassetto negativo
no zoppia cassetto negativo Tibial trust -carico corretto corretta deambulazione Tibial trust -corretta deambulazione no algia cassetto negativo recupero totale
CASO 3 Siberian Husky 25 kg Post sx
zoppia 3° Ancora 5 mm mersilene no cassetto negativo cassetto negativo
cassetto + corretta deambulaz zoppia occasionale ginocchio stabile fisioterapia: corretta deambulazione
CASO 4 Rottweiler 45 kg post dx zoppia 2°/3°
Ancora 5 mm kevlar +
mersilene no carico differenziato
cassetto + ipotrofia mm cassetto + corretta deambulazione atrofia mm cassetto + corretta deambulazione recupero totale
CASO 5 Rottweiler 38,5 kg Post dx
zoppia 3° Ancora 5 mm kevlar no carico differenziato
versamento aricolare cassetto negativo assenza versamento cassetto negativo tibial trust + cassetto ++ zoppia 2° follow up perso
CASO 6 Labrador 36 kg Post sx
zoppia 2° Ancor 5 mm kevlar no cassetto negativo
carico differenziato cassetto negativo corretta deambulazione cassetto + corretta deambulazione cassetto negativo recupero tot
CASO 7 Meticcio 7 kg Post sx
zoppia 2° Ancora 3,5 mm kevlar no
cassetto negativo corretta deambulazione cassetto negativo corretta deambulazione tibial trust -cassetto negativo corretta deambulazione
cassetto negativo recupero tot CASO 8 Springer Spaniel
Inglese 20 kg
post dx
zoppia 3°/4° Ancora 3,5 mm kevlar no
Tibial trust
-cassetto negativo cassetto negativo
cassetto negativo lussazione mediale rotula cassetto negativo ritenzione capsulare e recupero tot CASO 9 Beagle 16 kg post dx
zoppia 2°/3°
Ancora 3,5 mm
mersilene si
cassetto ++
carico differenziato cassetto + carico differenziato
cassetto + corretta deambulazione
cassetto +
corretta dembulazione follow up perso CASO 10 Segugio Maremmano 18 kg post dx zoppia 2° Ancora 5 mm kevlar + mersilene no tibial trust
-cassetto negativo cassetto negativo
cassetto negativo corretta deambulazione sit test-cassetto negativo tibial trust -recupero tot
CASO 11 Epagneul Breton 16 kg post sx zoppia 2° Ancora 3,5 mm mersilene + solcoplastica no carico differenziato cassetto negativo tibial trust -cassetto + cassetto + sit test + corretta deambulazione
cassetto + discreto recupero
CASO 12 Beagle 19 kg post sx zoppia 3° Ancora 3,5 mm mersilene + solcoplastica no carico differenziato cassetto negativo tibial trust zoppia carico differenziato cassetto + carico consentito cassetto + corretta deambulazione follow up perso
CASO 13 Bull Mastiff 46 kg post dx zoppia 3°/4° Ancora 5 mm kevlar si ginocchio stabile cassetto tibial trust -corretta deambulazione cassetto -zoppia 3° cassetto ++ fisioterapia cassetto +
corretta deambulazione recupero totale
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RAZZA
PESO
ZOPPIA
TECNICA
CHIRURGICA
CEDIMENTO
PROTESI
FOLLOW-UP
15 GG
FOLLOW-UP
30 GG
FOLLOW-UP
60 GG
FOLLOW-UP
1 ANNO
NOTE
CASO 14 Meticcio 31 kg post sx
zoppia 2°/3° Ancora 3,5 mm kevlar no
cassetto + tibial trust
-cassetto +
corretta deambulazione corretta deambulazione
cassetto negativo
corretta deambulazione recupero totale CASO 15 Pitt Bull 32 kg post dx
zoppia 3° Ancora 5 mm kevlar no carico differenziato cassetto negativo tibial trust -cassetto negativo tibial trust -ipotrofia mm zoppia 1° cassetto negativo fisioterapia follow up perso follow up perso CASO 16 Pastore Abruzzese 45 kg post sx zoppia 2°/3° Ancora 5 mm kevlar + mersilene si carico differenziato cassetto negativo tibial trust -cassetto negativo carico differenziato zoppia 2° cassetto + tibial trust sit test
-corretta deambulazione discreto recupero
CASO 17 Pastore Tedesco 37 kg post dx zoppia 3° Ancora 5 mm Kevlar + mersilene si carico differenziato cassetto negativo tibial trust Tibial trust -cassetto negativo fistola protesi: protesi rimossa chirurgicamente corretta deambulazione
cassetto negativo recupero totale
CASO 18 Rottweiler 60 kg post sx
zoppia 4° Ancora 5 mm si cassetto negativo carico differenziato cassetto + sit test + revisione chirurgica: rimozione fili sutura
zoppia a freddo no algia manipolaz
ginocchio fisioterapia
discreto recupero
CASO 19 Meticcio 20 kg post sx
zoppia 3° Ancora 5 mm no
cassetto +
sit test + corretta deambulazione
cassetto negativo corretta deambulazione
cassetto negativo
corretta deambulazione recupero totale
CASO 20 Meticcio 27 kg post sx
zoppia 3° Ancora Arthrex no
carico differenziato cassetto negativo tibial trust -cassetto negativo tibial trust sit test -cassetto negativo corretta deambulazione sit test + leggera ipotrof mm no algia zoppia occasionale
CASO 21 Labrador 30 kg post dx
zoppia 3° Ancora Arthrex 5 mm si
cassetto negativo tibial trust -cassetto negativo carico corretto cassetto + zoppia 2° cassetto negativo
zoppia occasionale discreto recupero CASO 22 Meticcio 25 kg post dx
zoppia 2° Ancora Arthrex 5 mm si
ginocchio stabile sit test -cassetto negativo zoppia 2° cassetto + zoppia 2° sit test -cassetto + deambulazione corretta
fisioterapia recupero totale CASO 23 Springer Spaniel
Inglese 16 kg
post sx
zoppia 4° Ancora Arthrex 3,5 mm si
cassetto ++ algia alla manipolaz
cassetto + carico differenziato
cassetto + fisioterapia
cassetto +
deambulazione corretta discreto recupero CASO 24 Pastore
Australiano 28 kg
post sx
zoppia 3° Ancora Arthrex 5 mm si
cassetto negativo tibial trust -algia manipolazione ginocchio cassetto + cassetto ++ zoppia 2° + fisioterapia follow up perso
CASO 25 Schnauzer 45 kg post sx zoppia 4° Ancora Arthrex 5 mm si corretta deambulazione cassetto + algia manipolazione ginocchio cassetto + cassetto + carico differenziato zoppia occasionale
ginocchio stabile discreto recupero
CASO 26 Meticcio 30 kg post sx zoppia 4° Ancora Arthrex 5 mm no cassetto negativo carico differenziato cassetto + sit test -cassetto + sit test -zoppia occasionale no algia manipolaz
ginocchio discreto recupero
CASO 27 Meticcio 32 kg post dx
zoppia 3° Ancora Arthrex si
cassetto ++ carico differenziato carico differenziato atrofia mm cassetto ++ corretta deambulazione cassetto + cassetto +
fisioterapia discreto recupero CASO 28 Labrador 40 kg post sx
zoppia 4° Ancora Arthrex si
cassetto negativo
carico differenziato cassetto ++
corretta deambulazione fisioterapia
corretta deambulazione
fisioterapia recupero totale
Legenda:
Cassetto + : cassetto lievemente positivo Cassetto ++ : cassetto positivo
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8.1.2 MODIFICHE ALLA TECNICA EXTRACAPSULARE MININVASIVA
STANDARD
Rispecchiando le prime fasi dell’intervento precedentemente descritte,
abbiamo apportato due particolari modifiche per ottimizzare maggiormente la
riuscita dell’intervento, tenendo presente le possibili cause di insuccesso nella
tecnica standard.
Fig. 8: Prima modifica attuata: inclinazione di circa 45° del tunnel nella cresta tibiale.
A tal proposito, abbiamo pensato di inclinare di circa 45° il tunnel
effettuato nella cresta tibiale con lo scopo di voler evitare che la protesi in kevlar
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dovesse, come succedeva nella tecnica standard, sopportare inutili frizioni, che
talvolta avevano determinato la rottura della stessa. Così facendo, la protesi
avrebbe avuto un percorso rettilineo che la conduceva dall’uscita dell’àncora sino
al termine del tunnel tibiale.
Fig. 9: Rappresentazione schematica della prima modifica apportata: si noti in rosso l’inclinazione
del tunnel della tecnica standard, ed in giallo la modifica da noi apportata.
Nella fase finale dell’intervento abbiamo ritenuto opportuno usare un
bottone per favorire un miglior annodamento della protesi. La possibilità infatti
di poter far scendere completamente l’annodamento del kevlar, ci avrebbe
permesso di poter modulare la giusta tensione sia sul primo che sul secondo
nodo.
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8.2 CASI CLINICI
Abbiamo preso in considerazione 37 casi di rottura LCA nel cane: 28 di
questi sono stati operati con la tecnica standard extracapsulare mininvasiva,
mentre negli ultimi 9 abbiamo applicato le due modifiche sopra menzionate. E’
stata modificata infatti, l’inclinazione del tunnel della tibia, orientandolo di circa
45° rispetto al piano orizzontale ed è stato utilizzato un bottone sul quale poter
annodare i due fili di kevlar a conclusione dell’intervento.
Come riportato nella tabelle, abbiamo valutato il follow up post
operatorio sino ad un anno (quando ci è stato concesso), prendendo in
considerazione la visita clinica, anche se nei casi dubbi è stato effettuato anche
un controllo radiografico. E’ stato inoltre riportato, caso per caso, dove fosse
RAZZA PESO ZOPPIA NUOVA TECNICA
CHIRURGICA CEDIMENTO PROTESI FOLLOW-UP 15 GG FOLLOW-UP 30 GG FOLLOW-UP 60 GG FOLLOW-UP 1 ANNO NOTE
CASO 1 Breton 12 kg post sx zoppia 4° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no cassetto + carico differenziato cassetto + ipotrofia mm cassetto negativo deambulaz corretta no zoppia deambulaz corretta cassetto piccola reazione a livello bottone recupero totale CASO 2 Border Collie 17 kg post dx zoppia 3° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no cassetto + carico differenziato deambulazione corretta cassetto + cassetto + no algia deambulazione corretta cassetto negativo recupero tot CASO 3 Labrador 40 kg post dx zoppia 2°/3° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel si cassetto + carico differenziato cassetto + carico differenziato cassetto ++ zoppia 2° fisioterapia cassetto ++ zoppia 2° fisioterapia follow up perso
CASO 4 Labrador 35 kg post dx zoppia 3°
Ancora + bottone+
inclinazione tunnel no cassetto + cassetto +
cassetto + no algia
zoppia 1°
fisioterapia recupero tot
CASO 5 Maremma no 42 kg post dx zoppia 3° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no cassetto negativo carico differenziato cassetto + carico differenziato cassetto negativo deambulaz corretta no algia corretta deambulazione cassetto + bottone mobile
CASO 6 Boxer 23 kg post sx zoppia 2° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no atrofia mm carico differenziato cassetto cassetto + carico differenziato carico consentito cassetto + no algia deambulaz corretta reazione bottone
CASO 7 Beagle 20 kg post sx zoppia 4° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no cassetto negativo sit test -carico deambulazione corretta cassetto negativo carico consentito cassetto negativo deambulaz corretta recupero tot
CASO 8 Labrador 36 kg post sx zoppia 3° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no cassetto negativo sit test -carico cassetto negativo sit test -carico consentito cassetto negativo deambulazione corretta cassetto negativo recupero tot
CASO 9 Meticcio 18 kg post dx zoppia 3° Ancora + bottone+ inclinazione tunnel no cassetto sit test -carico consentito cassetto negativo sit test -cassetto negativo deambulazione corretta cassetto -recupero tot
TABELLA n. 2 INNOVAZIONI DELLA TECNICA
Legenda:
Cassetto + : cassetto lievemente positivo Cassetto ++ : cassetto positivo
