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Riassunto
Introduzione
Nei pazienti anziani affetti da neoplasia avanzata il trattamento immunoterapico può rappresentare una valida chance terapeutica, in quanto l'efficacia delle terapie antiblastiche tradizionali può essere influenzata da diversi fattori limitanti come le comorbidità, lo stato cognitivo e funzionale, la malnutrizione e il contesto sociale. La Valutazione Multidimensionale (VMD) geriatrica rappresenta un utile strumento per l’inquadramento dei pazienti anziani e per la stratificazione del rischio pre-trattamento. In particolare, il Multidimensional Prognostic Index (MPI), un valido strumento basato proprio sulla VMD geriatrica, si è dimostrato efficace nel predire la mortalità a breve e lungo termine, anche in ambito oncologico. Tuttavia, ad oggi non sono stati ancora validati test affidabili per la stratificazione del rischio di mortalità nei pazienti oncologici anziani candidati a immunoterapia.
Scopo dello studio
Valutare l’efficacia del MPI nella stratificazione del rischio e nella conseguente pianificazione del trattamento nei pazienti anziani affetti da neoplasia avanzata o metastatica, candidati a immunoterapia, rispetto ai comuni indicatori oncologici di
performance status come, ad esempio, Eastern Cooperative Oncology Group-Performance Status (ECOG-PS).
Materiali e metodi
Sono stati arruolati pazienti anziani di età ≥65 anni, affetti da neoplasia avanzata o metastatica, candidati al trattamento con immunoterapia, consecutivamente afferenti al Day Hospital della U.O. Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP), da gennaio 2017 a maggio 2018.
Al basale, in tutti i pazienti sono stati raccolti i dati demografici ed oncologici, oltre alla stratificazione di performance clinica mediante ECOG-PS. Successivamente, i
ii pazienti sono stati sottoposti a VMD geriatrica, con calcolo del MPI. La VMD geriatrica comprendeva le seguenti scale: Short Physical Performance Battery (SPPB), Activities of Daily Living (ADL), Instrumental Activities of Daily Living (IADL), Mini-Nutritional Assessment (MNA), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Exton-Smith Scale (ESS). Sono stati inoltre considerati il
numero dei farmaci assunti ed il contesto abitativo.
Il database includeva informazioni riguardo al sito primario del tumore e delle
metastasi, il tipo di agente immunoterapico utilizzato, la linea di trattamento e le
terapie precedenti. Come endpoints di efficacia e sicurezza correlati al trattamento sono stati considerati la sopravvivenza globale, la sopravvivenza libera da progressione di malattia e le eventuali tossicità, secondo i criteri della Common
Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE, Version 4.03, del 14 giugno 2010). La Overall-Survival (Cox-adjusted curve) è stata stratificata secondo i terzili del
punteggio ottenuto al MPI score. La correlazione tra MPI e gli endpoints considerati è stata valutata mediante Univariate Cox Regression Analysis, Cox Multi-Regression
Analysis e Cox Proportional Regression Model.
Risultati
Sono stati arruolati consecutivamente 79 pazienti (età media 74.0± 6.1 anni, 26.6% donne), affetti dalle seguenti neoplasie: melanoma (51.9%), carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC, 25.3%), carcinoma a cellule renali (12.7%), carcinoma uroteliale (8.9%) e carcinoma a cellule di Merkel (1.2%). L'immunoterapia è stata somministrata nel 45.6% come prima linea dei casi e in percentuale analoga come seconda linea; solo nel 8.8% come terza linea. Secondo ECOG-PS, la maggior parte dei pazienti presentava buoni valori di performance (PS=0: 40.5%, PS=1: 48.1%); solo l’11.4% presentava modesta riduzione della performance (PS=2-3). Analogamente, la VMD geriatrica ha documentato complessivamente un buono stato clinico: ADL (5-6/6 attività conservate nel 68.2% dei pazienti), IADL (3-5/8 attività conservate nel 53.1%), SPMSQ (0-2 errori nel 76.0%), CIRS-Comorbidity [CIRS-C, mediana 2 (range 1-6)], MNA (stato nutrizionale normale nel 40.5%). Il follow-up mediano è stato di 7.0 mesi (range 1-35). Dopo aver stratificato la popolazione secondo i terzili di MPI, abbiamo osservato che i pazienti nel primo terzile presentavano un tasso di
iii sopravvivenza significativamente più alto di quelli del secondo [HR 1.76 (IC 95%, 0.49-6.31), p<0.05] e del terzo [HR 5.33 (IC 95%, 1.68-16.89), p<0.01]. La Cox
Multi-Regression Analysis ha mostrato che la comorbidità espone ad un rischio di mortalità
significativamente più alto [HR 2.32 (IC 95%, 1.09-4.94), p<0.05]. Anche l’assenza di deficit nutrizionale (MNA≥24) è risultato essere un fattore protettivo positivo [HR 0.36 (IC 95%, 0.02-0.57), p<0.05].
Discussione e conclusioni
Nonostante la limitata numerosità del campione, il nostro studio documenta un buon profilo di sicurezza dell’immunoterapia nel paziente anziano oncologico e che la VMD geriatrica ed il MPI rappresentano validi strumenti per la stratificazione di pazienti geriatrici oncologici candidati a terapia con inibitori selettivi dei checkpoints, incoraggiandone pertanto l'utilizzo nella pratica clinica quotidiana anche nell’età avanzata. Ulteriori studi saranno, tuttavia, necessari per ottenere osservazioni conclusive sulla sua efficacia in diversi tipi di tumore sottostanti. In questo contesto, la VMD geriatrica rappresenta un utile strumento di pianificazione dell'iter diagnostico-terapeutico, con l’obiettivo di evitare sia l’accanimento che l’abbandono terapeutico. Nell’insieme questi dati confermano la necessità di una stretta collaborazione fra il medico oncologo e geriatra, soprattutto nel paziente grande anziano.
