Day Hospital medicina fisica - Giugno 2001 Data di 1° accesso*: …………….…………… Data di dimissione*: …………….…………… Cognome ………………………………………………………………….. Nome ….………………………………………...………………………… Data di nascita ……/……/…….…… Policlinico S.Orsola-Malpighi Azienda Ospedali

Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

Timbro del Reparto/Servizio

Cognome ………..

Nome ….………...………

Data di nascita ……/……/…….……

Codice a barre*

Data di 1° accesso*: ……….………

Data di dimissione*: ……….………

Day Hospital medicina fisica - Giugno 2001

Motivo/Diagnosi di ammissione: ………..

……….………

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Allergie: ………..

Comunicazione: ❏ normale ❏ alterata: ………

Dipendenza funzionale: ❏ autonomo ❏ parziale ❏ totale Ausili: ❏ carrozzina ❏ protesi ❏ bastone/trepiedi

Stato di coscienza: ❏ orientato ❏ disorientato [ spazio tempo ] Terapia endovenosa: ❏ Si ❏ No

Note: ………..………..

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Firma ………

* facoltativo

Esame richiesto Paziente avvisato Data esecuzione

PIANIFICAZIONE e ATTUAZIONE DELL'ASSISTENZA Data

/ Ora

Problema / Obiettivo Intervento/ Valutazione - Firma