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Day Hospital oncologico - Giugno 2001 Data di 1° accesso*: …………….…………… Cognome ………………………………………………………………….. Nome ….………………………………………...………………………… Data di nascita ……/……/…….…… Policlinico S.Orsola-Malpighi Azienda Ospedaliera di Bologna Regione Emilia Romagna

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(1)

Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

Timbro del Reparto/Servizio

Cognome ………..

Nome ….………...………

Data di nascita ……/……/…….……

Data di 1° accesso*: ……….………

Day Hospital oncologico - Giugno 2001

(2)

❏ sitemica EV Protocollo: ❏ diagnostico ❏ terapeutico ❏ chemioterapico ❏ IA

………..……… ❏ Intracavitaria

………..………

Assistenza domiciliare*: ❏ Si ❏ No Prelievi a domicilio: ❏ Si ❏ No

❏ buono Accesso venoso: ❏ periferico ❏ discreto

❏ difficoltoso

❏ percutaneo

❏ port

Uso di pompe: ❏ elastomero

❏ CADD

Note: ………..………..

………..……….

………..……….

………..……….

Firma ………

* facoltativo

PIANIFICAZIONE e ATTUAZIONE DELL'ASSISTENZA Data

/ Ora

Problema / Obiettivo Intervento/ Valutazione - Firma

(3)

Data / Ora

Problema / Obiettivo Intervento/ Valutazione - Firma

(4)

Data / Ora

Problema / Obiettivo Intervento/ Valutazione - Firma

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