Day Hospital Internistico - Giugno 2001 Data di 1° accesso*: …………….…………… Data di dimissione*: …………….…………… Luogo di nascita* ……………….……….……… Cognome ………………………………………………………………….. Nome ….………………………………………...………………………… Data di nascita ……/……/…….…… Policlinico S.Or

Regione Emilia Romagna

Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi

Timbro del Reparto/Servizio

Cognome ………..

Nome ….………...………

Data di nascita ……/……/…….……

Luogo di nascita* ……….……….………

Codice a barre*

Data di 1° accesso*: ……….………

Data di dimissione*: ……….………

Day Hospital Internistico - Giugno 2001

Residenza o domicilio: ….………..………

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Numeri telefonici: ……….

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Motivo/Diagnosi di ammissione: ………..

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Note: ………..………..

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Firma ………

* facoltativo

Esame richiesto Paziente avvisato Data esecuzione

PIANIFICAZIONE e ATTUAZIONE DELL'ASSISTENZA Data

/ Ora

Problema / Obiettivo Intervento/ Valutazione - Firma