CASO CLINICO CHIRURGICO 1

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CASO CLINICO CHIRURGICO

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Azienda Ospedaliera di Bologna

Policlinico S.Orsola-Malpighi

….………….…….…

Cognome G………

Nome A………...………

Data di nascita ……/……/…….…… (età …..…48) Sesso: M F

N. letto/settore 10

Data di ingresso 10/06/02 (ora ……14.…)

Tipo di ricovero: ❏ programmato ❏ trasferimento ❏ urgente Trasferito da: ………

Codice a barre Timbro del Reparto

CHIRURGIA

Data di uscita ………..…….

Trasferito a: ……….…………

(3)

Residenza o domicilio: BOLOGNA VIA MAZZINI 15

……….…... Telefono: *********

Persone da contattare in caso di necessità: N. telefonici utili:

MOGLIE **********

……….. ………...

Situazione socio-familiare: VIVE CON LA MOGLIE

Diagnosi medica: CALCOLOSI DELLA COLECISTI

Motivo del ricovero:

INTERVENTO IN LAPAROSCOPIA

……….

……….………

Precedenti ricoveri: ❏ SI ❏ NO Stesso reparto: ❏ SI ❏ NO Interventi chirurgici pregressi: APPENDICECTOMIA

Altre patologie concomitanti:

❏ diabete ❏ cardiache [ pace maker ] ❏ polmonari [ BPCO ]

❏ ipertensione ❏ renali [ dialisi ] ❏ cerebro-vascolare

altro: ………

………..………

Allergie: NESSUNA

Positività sierologica accertata: ❏ Non nota ❏ HCV ❏ HBV ❏ HIV altro: ….……..………..……….

Data 10/06/02 Firma XXX YYYY

Scale:

❏ Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)

❏ Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

❏ Glasgow (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)

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SCALA DI BRADEN

DATE RILEVAZIONI

VARIABILI

4 3 2 1 10/06 11/06

Percezione sensoriale

Non limitata Leggermente limitata

Molto limitata Totalmente

limitata

4 4

Umidità Raramente bagnato

Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato

Costantemente

bagnato

4 4

Attività Cammina frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona Allettato

4 4

Mobilità Limitazioni assenti

Parzialmente limitata

Molto limitata Completa

immobilità

4 4

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata

Molto povera

4 3

Frizionamento e scivolamento

Senza problemi

apparenti

Problema potenziale

Problema

3 3

Rischio se inferiore o uguale a 16

INDICE BRADEN = 23 22

SCALA DI BARTHEL

DATE RILEVAZIONI

FUNZIONI ESAMINATE NO CON

AIUTO

INDIP.

10/06

1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo = con

aiuto)

0 5 10

10

2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto)

0 10 15

15

3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, ecc.)

0 0 5

5

4) Sedersi e alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti, pulirsi, ecc.)

0 5 10

10

5) Fare il bagno ^{0 0 5}

5

6) Camminare sul piano

[Spingere la sedia a rotelle (se non deambula)]

0 [ 0

10 0

15

5 ]

15

7) Salire e scendere le scale ^{0 5 10}

10

8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)

0 5 10

10

9) Controllare la defecazione ^{0 5 10}

10

10) Controllare la minzione ^{0 5 10}

10

N.B. il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione deve essere considerato dipendente in quella funzione.

INDICE BARTHEL = 100 100

SCALA DI GLASGOW DATE RILEVAZIONI

Barrare una sola casella per categoria Bambini sotto i 3 anni Apertura occhi

4 spontanea 4 4 4

3 a richiesta 3 3 3

2 dopo stimolo doloroso 2 2 2

1 nessuna reazione 1 1 1

Miglior risposta verbale

5 orientato 5 grida 5 5 5

4 confuso 4 4 4

3 risponde in modo inadeguato 3 gemiti 3 3 3

2 emette suoni senza senso 2 2 2

1 non risponde 1 silenzio 1 1 1

Miglior risposta motoria

6 obbedisce ai comandi - volontaria 6 6 6

5 localizza il dolore - localizzata 5 5 5

4 reagisce al dolore - retrazione 4 4 4

3 decortica - flessione stereotipata 3 3 3

2 decerebra - estensione 2 2 2

1 nessuna 1 1 1

Indice Glasgow Normale = 15

(5)

A

CCERTAMENTO INFERMIERISTICO

D

IP

. C

HIRURGIE

Cognome Nome: GA………. Data nascita: ………

(se necessario)

ACCERTAMENTO AL RIENTRO DALLA SALA OPERATORIA S

TATO DI COSCIENZA

: ❏ orientato ❏ disorientato:

………..

C

OMUNICAZIONE

: Lingua parlata: ❏ italiano ❏ altro: …………..……comprensione: ❏ Si ❏ No ………

S

ENSORIO

: ❏ alterazioni: ……….……….………….

protesi: ❏ dentarie mobili ❏ acustiche ❏ visive

❏ altro:…………..……….…

……….

D

OLORE

: ❏ assente ❏ presente: intensità: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sede: ADDOMINALE tipo: CONTINUO

……….

T

ERAPIA ASSUNTA

: ❏ anticoagulante antidiabetica: ❏ insulinica ❏ orale

❏ antipertensivia ❏ ansiolitica ❏ altro: ventolyn spray al bisogno ……….

S

ONNO

: ❏ regolare ❏ irregolare ❏ insonnia

Uso abituale di farmaci:………

………

M

OBILIZZAZIONE

: ❏ autonomo ❏ deambulante con difficoltà ❏ allettato

❏ limitazioni fisiche/handicap: ……….………...

❏ ausili………

………

C

UTE

/

MUCOSE

: ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica

❏ integra ❏ lesioni da decubito ( vedi griglia)

……….

❏

ulcere da pressione sede e grado

Sacro ❏

I° II° III° IV° Trocantere ❏ dx ❏ sn

I° II° III° IV° Tallone ❏ dx ❏ sn

I° II° III° IV° Altro ...

I° II° III° IV°

Legenda stadiazione: I°

eritema cutaneo

II°

distruzione dell’epidermide e/o derma

III°

ferita a tutto spessore

IV°

estesa distruzione dei tessuti fino alla necrosi

R

ESPIRATORIO

: ❏ eupnea ❏ dispnea: [ ] a riposo [ ] da sforzo

❏ tosse ❏ espettorato

……….

A

LIMENTAZIONE

: ❏ Autonomo ❏ parz.te dipendente ❏ totalmente dipendente Dieta: LIBERA A DOMICILIO

DOPO L’ INTERVENTO NON SI ALIMENTA

❏ NE ❏ NPT Altro:……….………..………

……….

E

LIMIN

.

NE INTESTINALE

: ❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏ stipsi ❏ incontinente

(6)

❏ stomia tipo: ……… sede:………

autonomo nella gest. della stomia: ❏ sì ❏ no irrigazioni: ❏ sì ❏ no ………

E

LIMIN

.

NE URINARIA

: ❏ nessun problema ❏ incontinente

❏ alterazioni minzione:………

❏ catetere vescicale tipo: ……..………. ch: ………..

posiz. il/ultima sostituz.: ………

❏ stomia tipo:………sede:………

autonomo nella gestione della stomia: ❏ sì ❏ no

………

N

OTE

: AL RIENTRO DALLA SALA OPERATORIA PRESENTA DRENAGGIO E MEDICAZIONE ………

………

Data 10/06/02 Firma XXXYYYY

(7)

DATA DIARIO GIORNALIERO FIRMA 10/06/02

P

N 11/06

Entra il paziente in reparto, eseguiti esami di routine e gruppo, preparato per intervento. Ore 10.30 entra in sala operatoria.

Ore 13.40 rientra dalla sala operatoria, presenta cvp dove ha infuso Ringer Acetato 1600 cc. In reparto deve infondere Elettrolitica 1000 cc più Ringer Acetato 1000 cc.

Ore 14 il paziente ha urinato spontaneamente 250 cc.

Il paziente si presenta addolorato all’addome. Come terapia antalgica, somministrato fisiologica 100 più Toradol 1 fiala alle ore 14. Ore 18, somministrato fisiologica 100 più Contramal 1 fiala, da ripetere alle ore 24. Continua terapia antibiotica. Presenta drenaggio e relativa medicazione, controllare eventuali perdite.

Rimossi i liquidi al termine. Somministrata terapia antalgica come da schema. Il paziente non si alimenta per ordine medico.

Non ha riposato. Presenta medicazione sporca.

Asintomatico. Medicato. A cena, si può alimentare con semolino. Aggiornata terapia.

YYYYYYY

YYYXXXXXX

ZZZZZZZZZZ

XXXXXXXX

(8)

AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 1 - SERVIZIO INFERMIERISTICO Nome Cognome GA . ... ………. Data 11/06/02 Letto 10

Data /sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione 11/06

XY Potenziale rischio di complicanze

infettive occlusive

da malposizionamento emorragiche

nelle procedure diagnostico- terapeutiche CATETERINO VENOSO PERIFERICO,

MEDICAZIONE E DRENAGGIO

minimizzare il rischio

……….

.………..………..…...

.…….………...

………..…

.…….………...

………..…

applicare e gestire la procedura/protocollo.

informare paziente/famiglia

……….……

……….…

……….

.…….………...……

Scheda medicazione

11/06

XY Deficit di conoscenze relative alla gestione di:

medicazioni………..……

stomie ………..

presidi/apparecchiature CVP

terapia………..

dieta………..………

DRENAGGIO paziente

familiare………...……..

che il paziente e/o il familiare abbiano compreso LA GESTIONE DELLA MEDICAZIONE, DEL DRENAGGIO E CVP che il paziente sia in grado autonomamente di…..………..…

che il paziente e/o familiare collabori ai trattamenti

………..………...………

informare……….……

educare………

addestrare ………..…

utilizzare strumenti informativi specifici………

verificare che l’esecuzione e/o la comprensione sia corretta

provvedere per la fornitura di presidi e dispositivi necessari per la

dimissione

………..……

………..…

...………...

11/06 XY

Dolore dovuto a:

post-operatorio trauma

procedure

patologia cronica benigna patologia neoplastica immobilità/posizione obbligata

……. ………….………

diffuso

localizzato ALL’ADDOME

che il paziente controlli il proprio dolore

che il paziente non presenti dolore

………..

.……….

………..

.……….

monitoraggio del dolore: sede, intensità, tipo e durata.

somministrare farmaci prescritti e verificare l’esito.

assicurare comfort.

………..

……….……….

………..…

……….………..………...

Barcode

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

(9)

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede accessorie

Valutazione alla dimissione Alterazione della funzione

respiratoria dovuta a:

sedazione farmacologia patologia

………

intervento chirurgico

……….…..

………...………

……….…..

………...………

che il paziente abbia le vie aeree pervie

che il paziente non presenti complicanze

che il paziente collabori ai trattamenti

che il paziente presenti e/o riferisca una diminuzione dell’affaticamento respiratorio

………..…

………..………

………..……

controllare il microclima

mantenere la postura ………

broncoaspirazione

instaurare una relazione di sostegno insegnare come muoversi risparmiando ossigeno

monitorare segni e sintomi specifici di

……….………….

……….…………

11/06 XY

Alterazione dell'alimentazione e/o idratazione dovuta a:

limitazione:

fisica………..…

psichica ………

intervento chirurgico COLECISTI IN LAPAROSCOPIA

trattamento ………..…

………..…

………...

che il paziente rispetti la dieta prescritta

che il paziente provveda alla propria alimentazione e idratazione

che il paziente si alimenti e si idrati almeno con

………..

somministrazione e gestione della NPT

che il paziente riceva un adeguato apporto nutritivo e idrico

………..

predisporre il paziente e l’ambiente per l’assunzione del pasto

aiutare il paziente nell’alimentazione verificare gli alimenti assunti

somministrazione e gestione della NE

INFORMARE IL PAZIENTE SULLA RESTRIZIONE ALIMENTARE

……….…

………..…

………..

Incapacità di mobilizzazione Difficoltà di mobilizzazione dovuto a:

limitazioni fisiche

……….………...

compromissione neurologica apparecchio gessato

………...……

………..

che il paziente riesca a star seduto

che il paziente deambuli con aiuto

che il paziente non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione

aiutare e stimolare durante la mobilizzazione sfruttando le capacità residue del paziente

che il paziente riesca a mobilizzarsi da solo

………..………

mantenere le posture corrette posturare ogni……….

alzare ogni ………..…

uso di ausili .………….………

coinvolgere i familiari

………..

Apporre la propria sigla alla fine di ogni problema pianificato.

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AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA - SCHEDA PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA 2 - SERVIZIO INFERMIERISTICO Nome Cognome GA . ... ………. Data 11/06/02 Letto 10

Data/sigla Diagnosi Infermieristiche Obiettivi Interventi Schede

accessorie Valutazione alla dimissione Alterazione dell'eliminazione

urinaria dovuta a incontinenza

………...…

Alterazione dell’eliminazione intestinale dovuta a

incontinenza diarrea stipsi

………..………….………

che il paziente abbia la pelle asciutta e pulita

che il paziente evacui

almeno……….

che il paziente non presenti complicanze

……….….……

……….…….

………..…

uso di presidi

………..

cure igieniche al bisogno

valutare qualità e quantità delle urine e feci

somministrazione terapia e verifica dell’esito.

………..……

………..

.……….…

Incapacità a:

Difficoltà a:

eseguire l’igiene personale dovuto a:

……….………

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita con l’aiuto di un operatore

che il paziente riesca a svolgere l’attività di vita autonomamente che il paziente sia pulito e indossi vestiti puliti ed asciutti

………..

………...

………...…..

.……….

………...…..

eseguire l’igiene personale quotidianamente

garantire l’igiene personale al bisogno

aiutare il paziente nell’igiene personale e nel cambio della biancheria

stimolare il paziente a svolgere l’attività di vita

cure igieniche parziali quotidianamente

cure igieniche totali al letto…………...

igiene del cavo orale

………..

Potenziale rischio di

sviluppare lesioni da decubito Presenza di lesioni da

decubito

Braden:………...

Presenza di LdD: stadio...………

che il paziente mantenga integrità cutanea

che il paziente non sviluppi ulteriori LdD

che il paziente non sviluppi complicanze dovute alle LdD che il paziente presenti miglioramenti alla LdD

………

posturare ogni ….…………..…………

………...

presidi………..

medicazione secondo protocollo aziendale

………..………

……….……….………

Barcode

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