QUESTIONARIO
Sezione 1 - Informazioni anagrafiche Sezione 2 - Storia clinica
Sezione 3 - Abitudine al fumo Sezione 4 - Storia occupazionale Sezione 5 - Attività hobbistiche
Scheda tecnica per comparto per l’approfondimento dell’esposizione professionale
Numero identificativo dell'intervista ______ / ____________
Data e ora di inizio dell'intervista (gg/mm/aaaa) ___ / ___ / ______ hh/mm ____ / ____
Nome dell'intervistatore ______________________________________________________
Ente di riferimento ______________________________________________________
Ha sempre fatto un lavoro di tipo impiegatizio?
o Sì o No o Non so
Se sì, la sua postazione era separata dall’area dedicata all’attività produttiva?
o Sì o No o Non so
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SEZIONE 1 - INFORMAZIONI ANAGRAFICHE
INFORMAZIONI SUL LAVORATORE 1.1 Nome e cognome
____________________________________________________________________________________________
1.2 Luogo di nascita
____________________________________________________________________________________________
1.3 Data di nascita (gg/mm/aaaa) ___ /___ / ______
1.4 Sesso o M o F
1.5 Codice fiscale
____________________________________________________________________________________________
1.6 Ultima residenza
Via/Piazza __________________________________________________________________________________
CAP ________________ Comune _____________________________________ Prov _________________
1.7 Recapiti telefonici
____________________________________________________________________________________________
1.8 Stato civile
o Nubile/celibe
o Sposato/a o convivente o Divorziato/a o separato/a o Vedovo/a
Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali
1.9 Titolo di studio
o Laurea breve/diploma universitario o Diploma di scuola media superiore
o Diploma scuola media inferiore o avviamento professionale o Licenza elementare
o Nessun titolo
1.10 Medico di famiglia
____________________________________________________________________________________________
1.11 ASL di riferimento
____________________________________________________________________________________________
DATI DI CHI RISPONDE ALL’INTERVISTA, SE DIVERSO DAL LAVORATORE
1.12 Nome e cognome
____________________________________________________________________________________________
1.13 Luogo di nascita
____________________________________________________________________________________________
1.14 Data di nascita (gg/mm/aaaa) ___ /___ / ______
1.15 Sesso o M o F
1.16 Ultima residenza
Via/Piazza __________________________________________________________________________________
CAP ________________ Comune ___________________________________ Prov _________________
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Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali
1.17 Relazione con il lavoratore
o Coniuge o Figlio/a
o Fratello/sorella
o Altro, specificare __________________________________________________________________________________
1.18 Motivi dell’intervista a persona diversa dal lavoratore
o Impossibilità a rispondere del lavoratore o Decesso del lavoratore
o Altro, specificare __________________________________________________________________________________
1.19 Se il lavoratore è deceduto, indicare la data del decesso (gg/mm/aaaa) _____ /_____ / ____________
SEZIONE 2 - STORIA CLINICA
2.1 Ha mai avuto patologie tumorali?
o Sì o No o Non so
Se sì, specificare la sede anatomica della neoplasia in studio
______________________________________________________________________________________________________
Se no, passare alla Sezione 3
2.2 Anamnesi patologica e storia della patologia neoplastica in studio
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2.3 Ha avuto una precedente diagnosi di patologia tumorale?
o Sì o No o Non so
2.4 Si è mai sottoposto a chemioterapia?
o Sì o No o Non so
2.5 Se si, specificare in quale anno _________________________
2.6 Si è mai sottoposto a radioterapia?
o Sì o No o Non so
2.7 Se si, specificare in quale anno _________________________
2.8 È titolare di rendita Inail per malattia professionale?
o Sì o No o Non so
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2.9 Se si, per quale malattia ha ricevuto la rendita?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2.10 Quale tipologia di esposizione è stata associata alla malattia?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2.11 In quale periodo svolgeva tale attività? ________________________
Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali
SEZIONE 3 - ABITUDINE AL FUMO
3.1 Attualmente fuma?
o Sì o No
3.2 Se attualmente fuma, che cosa fuma?
o Sigarette con filtro o Sigarette senza filtro o Sigari
o Pipa
o Altro, specificare ______________________________
3.3 Se attualmente fuma, quanto fuma?
n. di sigarette con filtro/giorno ________________________
n. di sigarette senza filtro/giorno ________________________
n. di sigari/giorno ________________________
grammi di tabacco per pipa/giorno ________________________
Altro, specificare ___________________________________________________________
3.4 Se attualmente fuma, a che età ha cominciato a fumare? ____________
3.5 Se attualmente non fuma ha mai fumato in passato?
o Sì o No
3.6 Se si, a quale età ha cominciato a fumare? ________________________
3.7 Da quanti anni ha smesso? ________________________
3.8 Che cosa fumava prima di smettere?
o Sigarette con filtro o Sigarette senza filtro o Sigari
o Pipa
Altro, specificare ________________________________
3.9 Quanto fumava prima di smettere?
n. di sigarette con filtro/giorno ________________________
n. di sigarette senza filtro/giorno ________________________
n. di sigari/giorno ________________________
grammi di tabacco per pipa/giorno ________________________
Altro, specificare ___________________________________________________________
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Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali
SEZIONE 4 - STORIA OCCUPAZIONALE SEZIONE 4 - STORIA OCCUPAZIONALE
4.1 A quale età ha iniziato a lavorare? ____________
4.2 Svolge attualmente un’attività professionale?
o Sì o No
Se no, indicare il motivo
______________________________________________________________________________________________________
4.3 Ha fatto il servizio militare?
o Sì o No
Se no, indicare il motivo
_____________________________________________________________________________________________________
4.4 Può descrivere la sua storia professionale completa per ciascun periodo lavorativo, includendo il servizio di leva e l’apprendistato?
(Nota bene: in caso di lavoro discontinuo o saltuario specificare la storia professionale solo se cumulativamente la durata è maggiore di sei mesi nello stesso comparto, maggiore di tre per agricoltura)Periodo n. 1
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
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Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali Periodo n. 2
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Periodo n. 3
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Periodo n. 4
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Periodo n. 5
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
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Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali Periodo n. 6
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Periodo n. 7
Anno inizio ________________ Età all'anno inizio ________________
Anno fine ________________ Età all'anno fine ________________
Nome e indirizzo dell’ente/azienda
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Settore di attività economica dell’ente/azienda (indicare il codice attività secondo la classificazione Istat Ateco 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Descrizione della mansione svolta (indicare il codice professione secondo la classificazione Istat Professioni 1991) ________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
4.5 In uno o più dei periodi lavorativi su indicati, è stato esposto a fumo passivo per almeno quattro ore al giorno nello stesso locale?
o Sì o No
Se sì, specificare il numero identificativo del periodo lavorativo __________________
SEZIONE 5 - ATTIVITÀ HOBBISTICHE
5.1 Durante il suo tempo libero ha mai svolto una delle seguenti attività per almeno un anno, almeno due volte alla settimana?
Manutenzione o costruzione di edifici e relativi impianti
(muratore, decoratore di interni, idraulico) o Sì o No o Non so Manutenzione di auto e motoveicoli, includendo lavori
a freni e frizioni o Sì o No o Non so
Saldatura o Sì o No o Non so
Manutenzione o costruzione di barche, navi,
barche a vela, imbarcazioni da diporto o Sì o No o Non so
Manutenzione o riparazione di apparecchi radio o elettrici o Sì o No o Non so
Piccoli lavori di falegnameria o Sì o No o Non so
Attività di orto /giardinaggio o Sì o No o Non so
Pittura artistica o Sì o No o Non so
Altro, specificare _____________________________________________________________________________________
5.2 Durante il suo tempo libero, ha mai utilizzato uno dei seguenti prodotti per almeno un anno, almeno due volte alla settimana?
Smacchiatori o Sì o No o Non so
Sverniciatori o Sì o No o Non so
Colle e mastici o Sì o No o Non so
Solventi o Sì o No o Non so
Tarlicidi o Sì o No o Non so
Pesticidi o Sì o No o Non so
Se sì, indichi quali
Diserbanti o Sì o No o Non so
Insetticidi o Sì o No o Non so
Erbicidi o Sì o No o Non so
Fungicidi o Sì o No o Non so
Altro, specificare ________________________________________________________________________________
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Questionario generale per il monitoraggio dei tumori professionali
