Allegato 2.i
Dichiarazione inerente il conto corrente bancario
(da compilare da parte di ciascun soggetto partecipante al raggruppamento)
__ sottoscritt___
_______________________________________________________________________________________
nat___ a ______________________ il __________ C.F.
_______________________________________________________________________________________
residente in Via__________________________________________________ n°
_______________________________________________________________________________________
Comune _____________________________ CAP____________ Provincia__________________
_______________________________________________________________________________________
In qualità di / titolare / legale rappresentante/ dell’Impresa/Organismo di Ricerca denominata/o:
________________________________________________Forma giuridica
_______________________________________________________________________________________
con sede legale in:
Via___________________________________________________________ n°
_______________________________________________________________________________________
Comune _____________________________ CAP_________ Provincia
_______________________________________________________________________________________
Iscritta al registro delle imprese di ______________________ con il n.
_______________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________ P.IVA
_______________________________________________________________________________________
Con riferimento alla domanda di contributo Prot. n. …… inoltrata in data …., a valere sulle risorse di cui all’Avviso Pubblico “Beni Culturali e Turismo” approvato con Determinazione n. G16395 del 28/11/2017 nell’ambito del POR FESR LAZIO 2014 – 2020 e risultata ammissibile a Sovvenzione con Determinazione n.
……….. del ………. pubblicata sul BURL n. …… del …………..
DICHIARA
di aver utilizzato, per tutte le transazioni finanziarie relative alla quota di investimento approvato, il conto corrente bancario dedicato di seguito indicato1:
C/C N°
INTESTATO A
1 Qualora i conti correnti dedicati siano più di uno, replicare la tabella con i dati di ciascun conto corrente 1
Allegato 2.i
BANCA
Luogo e data _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
_______________________________________
(firma del L.R. della Società/OdR beneficiaria/o)
2
