Spett.le
CONSORZIO TUTELA
AMBIENTALE SUD MILANESE Via Enrico Fermi 1/41
20090 Noverasco di OPERA (MI)
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DELLE ACQUE REFLUE PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI PRODUTTIVI
…..sottoscritt………..
nat …a………..Prov……….il………
residente a ………..
Via ……….N°………
Codice Fiscale ………...
nella sua qualità di Titolare Legale rappresentante
della Ditta ………..
con sede legale in ………..
Via ……….N°………
Partita IVA ……….. tel ………fax …..………
e-mail……….
con insediamento produttivo ubicato in ………
Via ……….N°………
su area identificata in Catasto al foglio ……….… Mappale n° ………
di proprietà……….
(persona fisica o giuridica)
con sede legale in ………..
(indirizzo completo)
ai sensi: - del D. Lgs. 11.05.1999 n°152 e successive modifiche ed integrazioni;
- del Regolamento dei servizi consortili di fognatura e depurazione adottato dal Gestore;
nuovo scarico
rinnovo di autorizzazione di scarico esistente modifica di scarico esistente
cambio di titolarità/subentro (indicare ditta cedente)…….……….
(precedente titolarità)………..
CHIEDE
L’autorizzazione a scaricare le acque reflue utilizzate nel suddetto insediamento in pubblica fognatura all’altezza del civico N° ………… di via ………
A tale proposito dichiara:
1. che le caratteristiche qualitative e quantitative delle acque reflue industriali sono quelle descritte nella relazione allegata;
2. che oltre agli scarichi per cui viene inoltrata la presente domanda:
non esistono altri scarichi
esistono altri scarichi che recapitano in ………..per i quali è stata inoltrata richiesta di autorizzazione in data………..a ………...
3. di impegnarsi a versare la tariffa per la raccolta, l’allontanamento, la depurazione e lo scarico delle acque reflue ai sensi della normativa statale e regionale.
.………
( timbro della Ditta e firma del richiedente )
Data ……….. ………..
( timbro della Ditta e firma del richiedente )
Si autorizza il trattamento dei dati per i fini strettamente connessi al procedimento in oggetto in ottemperanza alle disposizioni di cui al D. Lgs. n.196/2003
………...
( timbro della Ditta e firma del richiedente )
N.B. la domanda deve essere presentata in triplice copia delle quali una deve essere in marca da bollo da € 14,62.
Dovrà essere allegata anche una marca da bollo di € 14,62 che verrà utilizzata sull’autorizzazione emessa.
Scheda tecnica da allegare alla richiesta di autorizzazione allo scarico
1. Dati identificativi
Denominazione (ragione sociale completa)……….
Sede legale in………via ………..N°…………
Tel ………./………..fax…………/………..
Codice fiscale………Partita Iva ………..
Legale rappresentante………
Sede insediamento produttivo………...
………..
Data inizio attività………la Ditta è in possesso di Nulla Osta all’esercizio dell’attività dal………..………L’immobile è in possesso della Concessione edilizia N°………..del………...
2. Attività
Settore di appartenenza ……….cod. ISTAT(*)………
Tipo di produzione………
N° totale di addetti………..………Impiegati…………..……….Operai……….
Ore lavorative medie al giorno………..
3. Destinazione d’uso delle aree
Superficie coperta totale mq…..………...di cui per abitazioni e uffici mq……..………e per attività produttive mq……….
Superficie scoperta totale mq………..di cui impermeabilizzata mq………….e a verde/giardino mq……….
4. Ciclo produttivo
Descrizione dettagliata del ciclo produttivo, delle fasi di lavorazione e dei prodotti finiti (eventualmente far riferimento a relazioni allegate):
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
(*) Indicare il codice ISTAT come da classificazione attività economiche – metodi e norme – serie C – n.1 edizioni 1991
5. Materie prime utilizzate (principali) Quantità annua
a)……….. kg………
b)……….. kg………
c)……….. kg………
d)……….. kg………
e)……….. kg………
6. Approvvigionamento idrico
Da pubblico acquedotto: ………. Ente gestore: ………
n° utenza n° matricola contatore
Ultimo anno
Anno mc/ anno prelevati
Penultimo anno
Anno mc/ anno prelevati
Autonomo da pozzo(*) n° utenza
n° matricola contatore
Ultimo anno
Anno mc/ anno prelevati
Penultimo anno
Anno mc/ anno prelevati
Altre fonti(*) n° utenza
n° matricola contatore
Ultimo anno
Anno mc/ anno prelevati
Penultimo anno
Anno mc/ anno prelevati
Sistemi di misurazione installati……….
Autorizzazioni all’emungimento o al prelievo………...
(*) Allegare ultima denuncia di prelievo da fonti autonome ai sensi dell’art. n.22 del D.Lgs. 258/00 e D. Lgs. 152/99 come modificato dall’art. n.6 del D. Lgs. N. 258/00
7. Utilizzo dell’acqua
Lavaggio………..………mc………....%………...
Processo….………..………mc………....%………...
Raffreddamento….………..………….…mc………....%………..
Uso civile………..………mc…………...…....%………...
Altri usi (specificare)………mc………...%………...
Acque che non vengono scaricate in quanto:
Evaporate………..mc……….
Utilizzate nei prodotti……….………..mc……….
Altro………..mc……….
Sistemi di misurazione installati, ubicazione e caratteristiche:
………
………
………
8. Scarico acque
- Acque reflue domestiche ed industriali
Indicare ognuno dei diversi punti di scarico e allaccio alla pubblica fognatura, come pure il tipo di recapito: pubblica fognatura, suolo, sottosuolo, acque superficiali o altro.
Punto n. Tipo di scarico Mc/anno scaricati Tipo di recapito
Per le acque industriali indicare se lo scarico è continuo oppure discontinuo
Se discontinuo indicare la frequenza: ore/giorno………ore/settimana………..
- Acque meteoriche
N° vasche di raccolta acque di prima pioggia……….
Volume utile totale………..
Sistema di svuotamento di tali vasche nel collettore consortile……….
………
………
Sistema di smaltimento delle acque di seconda pioggia e tipo di recapito………
………
………
………
Descrizione di eventuali pozzetti e/o vasche di separazione sabbie, oli, vasche di accumulo, sistemi di laminazione, ecc., apparecchiature per la misura ed il controllo degli scarichi
………
………
………
………
9. Impianto di pretrattamento o depurazione dei reflui industriali Esistente (allegare relazione dettagliata dell’impianto)
Non esistente
10. Rifiuti speciali conferiti per smaltimento
“indicare la tipologia, il codice C.E.R., lo stato fisico e le quantità smaltite annualmente”
1)……….
2)……….
3)……….
4)……….
• Allegare fotocopia registro carico/scarico del semestre in corso 11. Scarichi industriali di sostanze pericolose
“indicare se sono presenti sostanze pericolose di cui alla tab.5 all.5 D.Lgs. 152/99
SI NO
in caso affermativo indicare quali:
………..
………..
………..
………..
lì………data………….……….
……….
( timbro della Ditta e firma del richiedente )
Si autorizza il trattamento dei dati per i fini strettamente connessi al procedimento in oggetto in ottemperanza alle disposizioni di cui al D. Lgs. n.196/2003
………...
( timbro della Ditta e firma del richiedente )
PRATICHE ALLACCIAMENTO PUBBLICA FOGNATURA
DOCUMENTAZIONE NECESSARIA SI’/NO NOTE
Stralcio planimetria Mappa catastale Relazione tecnica
Profili, quote e modalità di scarico Documentazione manufatti
Autorizzazione scarico acque bianche RISTRUTTURAZIONI
Elaborati grafici contenenti:
stato di fatto, di progetto e comparazione schema di rete
caratteristiche tecniche delle tubazioni
NUOVE COSTRUZIONI Elaborati grafici contenenti:
schema di rete in progetto
Caratteristiche tecniche delle tubazioni
MODALITA’ DI ESECUZIONE SI’/NO NOTE
Pendenze minime 3°/°°
Smaltimento acque meteoriche in terreno o corpo idrico superficiale
Allacciamento PRIVATO-PUBBLICO: innesto nel semidiametro superiore
Allacciamento PUBBLICO-PUBBLICO: innesto a fondo tubo
Data: Utenza: Firma:
