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RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DELLE ACQUE REFLUE PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI PRODUTTIVI...sottoscritt..

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(1)

Spett.le

CONSORZIO TUTELA

AMBIENTALE SUD MILANESE Via Enrico Fermi 1/41

20090 Noverasco di OPERA (MI)

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DELLE ACQUE REFLUE PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI PRODUTTIVI

…..sottoscritt………..

nat …a………..Prov……….il………

residente a ………..

Via ……….N°………

Codice Fiscale ………...

nella sua qualità di Titolare Legale rappresentante

della Ditta ………..

con sede legale in ………..

Via ……….N°………

Partita IVA ……….. tel ………fax …..………

e-mail……….

con insediamento produttivo ubicato in ………

Via ……….N°………

su area identificata in Catasto al foglio ……….… Mappale n° ………

di proprietà……….

(persona fisica o giuridica)

con sede legale in ………..

(indirizzo completo)

ai sensi: - del D. Lgs. 11.05.1999 n°152 e successive modifiche ed integrazioni;

- del Regolamento dei servizi consortili di fognatura e depurazione adottato dal Gestore;

nuovo scarico

rinnovo di autorizzazione di scarico esistente modifica di scarico esistente

cambio di titolarità/subentro (indicare ditta cedente)…….……….

(precedente titolarità)………..

CHIEDE

L’autorizzazione a scaricare le acque reflue utilizzate nel suddetto insediamento in pubblica fognatura all’altezza del civico N° ………… di via ………

(2)

A tale proposito dichiara:

1. che le caratteristiche qualitative e quantitative delle acque reflue industriali sono quelle descritte nella relazione allegata;

2. che oltre agli scarichi per cui viene inoltrata la presente domanda:

non esistono altri scarichi

esistono altri scarichi che recapitano in ………..per i quali è stata inoltrata richiesta di autorizzazione in data………..a ………...

3. di impegnarsi a versare la tariffa per la raccolta, l’allontanamento, la depurazione e lo scarico delle acque reflue ai sensi della normativa statale e regionale.

.………

( timbro della Ditta e firma del richiedente )

Data ……….. ………..

( timbro della Ditta e firma del richiedente )

Si autorizza il trattamento dei dati per i fini strettamente connessi al procedimento in oggetto in ottemperanza alle disposizioni di cui al D. Lgs. n.196/2003

………...

( timbro della Ditta e firma del richiedente )

N.B. la domanda deve essere presentata in triplice copia delle quali una deve essere in marca da bollo da € 14,62.

Dovrà essere allegata anche una marca da bollo di € 14,62 che verrà utilizzata sull’autorizzazione emessa.

(3)

Scheda tecnica da allegare alla richiesta di autorizzazione allo scarico

1. Dati identificativi

Denominazione (ragione sociale completa)……….

Sede legale in………via ………..N°…………

Tel ………./………..fax…………/………..

Codice fiscale………Partita Iva ………..

Legale rappresentante………

Sede insediamento produttivo………...

………..

Data inizio attività………la Ditta è in possesso di Nulla Osta all’esercizio dell’attività dal………..………L’immobile è in possesso della Concessione edilizia N°………..del………...

2. Attività

Settore di appartenenza ……….cod. ISTAT(*)………

Tipo di produzione………

N° totale di addetti………..………Impiegati…………..……….Operai……….

Ore lavorative medie al giorno………..

3. Destinazione d’uso delle aree

Superficie coperta totale mq…..………...di cui per abitazioni e uffici mq……..………e per attività produttive mq……….

Superficie scoperta totale mq………..di cui impermeabilizzata mq………….e a verde/giardino mq……….

4. Ciclo produttivo

Descrizione dettagliata del ciclo produttivo, delle fasi di lavorazione e dei prodotti finiti (eventualmente far riferimento a relazioni allegate):

………

………

………

………

………

………

………

………

………

………

(*) Indicare il codice ISTAT come da classificazione attività economiche – metodi e norme – serie C – n.1 edizioni 1991

(4)

5. Materie prime utilizzate (principali) Quantità annua

a)……….. kg………

b)……….. kg………

c)……….. kg………

d)……….. kg………

e)……….. kg………

6. Approvvigionamento idrico

Da pubblico acquedotto: ………. Ente gestore: ………

n° utenza n° matricola contatore

Ultimo anno

Anno mc/ anno prelevati

Penultimo anno

Anno mc/ anno prelevati

Autonomo da pozzo(*) n° utenza

n° matricola contatore

Ultimo anno

Anno mc/ anno prelevati

Penultimo anno

Anno mc/ anno prelevati

Altre fonti(*) n° utenza

n° matricola contatore

Ultimo anno

Anno mc/ anno prelevati

Penultimo anno

Anno mc/ anno prelevati

Sistemi di misurazione installati……….

Autorizzazioni all’emungimento o al prelievo………...

(*) Allegare ultima denuncia di prelievo da fonti autonome ai sensi dell’art. n.22 del D.Lgs. 258/00 e D. Lgs. 152/99 come modificato dall’art. n.6 del D. Lgs. N. 258/00

(5)

7. Utilizzo dell’acqua

Lavaggio………..………mc………....%………...

Processo….………..………mc………....%………...

Raffreddamento….………..………….…mc………....%………..

Uso civile………..………mc…………...…....%………...

Altri usi (specificare)………mc………...%………...

Acque che non vengono scaricate in quanto:

Evaporate………..mc……….

Utilizzate nei prodotti……….………..mc……….

Altro………..mc……….

Sistemi di misurazione installati, ubicazione e caratteristiche:

………

………

………

8. Scarico acque

- Acque reflue domestiche ed industriali

Indicare ognuno dei diversi punti di scarico e allaccio alla pubblica fognatura, come pure il tipo di recapito: pubblica fognatura, suolo, sottosuolo, acque superficiali o altro.

Punto n. Tipo di scarico Mc/anno scaricati Tipo di recapito

Per le acque industriali indicare se lo scarico è continuo oppure discontinuo

Se discontinuo indicare la frequenza: ore/giorno………ore/settimana………..

- Acque meteoriche

N° vasche di raccolta acque di prima pioggia……….

Volume utile totale………..

Sistema di svuotamento di tali vasche nel collettore consortile……….

………

………

Sistema di smaltimento delle acque di seconda pioggia e tipo di recapito………

………

………

………

(6)

Descrizione di eventuali pozzetti e/o vasche di separazione sabbie, oli, vasche di accumulo, sistemi di laminazione, ecc., apparecchiature per la misura ed il controllo degli scarichi

………

………

………

………

9. Impianto di pretrattamento o depurazione dei reflui industriali Esistente (allegare relazione dettagliata dell’impianto)

Non esistente

10. Rifiuti speciali conferiti per smaltimento

“indicare la tipologia, il codice C.E.R., lo stato fisico e le quantità smaltite annualmente”

1)……….

2)……….

3)……….

4)……….

• Allegare fotocopia registro carico/scarico del semestre in corso 11. Scarichi industriali di sostanze pericolose

“indicare se sono presenti sostanze pericolose di cui alla tab.5 all.5 D.Lgs. 152/99

SI NO

in caso affermativo indicare quali:

………..

………..

………..

………..

lì………data………….……….

……….

( timbro della Ditta e firma del richiedente )

Si autorizza il trattamento dei dati per i fini strettamente connessi al procedimento in oggetto in ottemperanza alle disposizioni di cui al D. Lgs. n.196/2003

………...

( timbro della Ditta e firma del richiedente )

(7)

PRATICHE ALLACCIAMENTO PUBBLICA FOGNATURA

DOCUMENTAZIONE NECESSARIA SI’/NO NOTE

Stralcio planimetria Mappa catastale Relazione tecnica

Profili, quote e modalità di scarico Documentazione manufatti

Autorizzazione scarico acque bianche RISTRUTTURAZIONI

Elaborati grafici contenenti:

stato di fatto, di progetto e comparazione schema di rete

caratteristiche tecniche delle tubazioni

NUOVE COSTRUZIONI Elaborati grafici contenenti:

schema di rete in progetto

Caratteristiche tecniche delle tubazioni

MODALITA’ DI ESECUZIONE SI’/NO NOTE

Pendenze minime 3°/°°

Smaltimento acque meteoriche in terreno o corpo idrico superficiale

Allacciamento PRIVATO-PUBBLICO: innesto nel semidiametro superiore

Allacciamento PUBBLICO-PUBBLICO: innesto a fondo tubo

Data: Utenza: Firma:

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