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IRCCS - CROB

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Academic year: 2022

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IRCCS - CROB

Manifestazione di volontà dei ricoverati alla comunicabilità di propri dati personali

Il/La sottoscritt_ ______________, ricoverato/a in data __________ presso il reparto _________, chiede che le informazioni sul proprio stato di salute vengano fornite alle seguenti persone:

SI NO Telefono

Coniuge sig.

Figli sig.ri Genitori Altri

Medico di Medicina Generale

In caso di emergenza, chiede che venga informata almeno una delle seguenti persone:

SI NO Telefono

Coniuge sig.

Figli sig.ri Genitori Altri

Medico di Medicina Generale

Rionero in V., __________ Il paziente ricoverato

_________________

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