IRCCS - CROB
Manifestazione di volontà dei ricoverati alla comunicabilità di propri dati personali
Il/La sottoscritt_ ______________, ricoverato/a in data __________ presso il reparto _________, chiede che le informazioni sul proprio stato di salute vengano fornite alle seguenti persone:
SI NO Telefono
Coniuge sig.
Figli sig.ri Genitori Altri
Medico di Medicina Generale
In caso di emergenza, chiede che venga informata almeno una delle seguenti persone:
SI NO Telefono
Coniuge sig.
Figli sig.ri Genitori Altri
Medico di Medicina Generale
Rionero in V., __________ Il paziente ricoverato
_________________
