Azienda ULSS n.7 Pedemontana Unità Operativa Semplice Neuropsichiatria Infantile
Via dei Lotti n.40 Tel. 0424/885180 Fax 0424/885419
36061 Bassano del Grappa (VI) e-mail:[email protected] C.F. e P.I. 00913430245
1. Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________
Nato/a il _______________________a______________________________________________
Residente a ____________________________________________________ CAP___________
In Via Piazza ____________________________________ N.___Tel/Cell__________________
2. Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________
Nato/a il _______________________a______________________________________________
Residente a ____________________________________________________ CAP___________
In Via Piazza _____________________________________ N.___Tel/Cell__________________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO
1. Di essere genitore /tutore del/la minore:________________________________________
nato/a a________________________________Provincia_______ il___________________
2. Di aver preso atto e compreso l’informativa e autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi del decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 “Codice in materia dei dati personali”e di aver preso atto delle disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i figli minorenni di età, unite in allegato.
3. Che il mio stato civile è il seguente:
coniugato/a, vedovo/a, separato/a, convivente, celibe/nubile,
divorziato/a in situazione di: affidamento congiunto genitore affidatario.
4. Che ai fini dell’applicazione dell’art. 317 del c.c., l’altro genitore è impossibilitato a firmare il consenso perché assente per: lontananza, impedimento, altro _____________________
5. Che ai sensi del combinato esposto dell’art.316 del c.c. e dell’art.320 del c.c. il Giudice ha stabilito che esercito la responsabilità genitoriale separatamente. SI NO
6. Che le persone sotto indicate sono autorizzate ad accompagnare il/la minore per l’esecuzione in favore di quest’ultimo delle prestazioni sanitarie di cui necessita.
Cognome e nome_______________________ nato/a____________ il___________
In qualità di_____________________________________________________________
Cognome e nome________________________nato/a____________il___________
In qualità di_____________________________________________________________
Letto, confermato e sottoscritto
1__________________________________________
2__________________________________________
Bassano del Grappa, lì______________________________________________________________
(art.38 T.U. sulla documentazione amministrativa –DPR 445/2000)
Da restituire compilata e firmata il giorno della prima visita.
