Gentili Signori, Ringraziando, si porgono distinti saluti. La Segreteria

Gentili Signori,

Adria Karting Raceway, in osservanza del ‘Protocollo Generale per il contrasto ed il contenimento della diffusione del virus COVID-19 nel Motorsport’ pubblicato sul sito ufficiale Web ACI SPORT il 17 giugno 2020, informa che per accedere alle competizioni in Kartodromo è obbligatorio:

Passo 1:

● pre-iscrizione on-line tramite procedura informatica Aci Sport disponibile a questo LINK: https://login.aci.it/index.php?do=genNotAuth&id=login&application_key=csai

● seguire le istruzioni di login/registrazione all’area riservata ACI Sport.

● successivamente al login all’area riservata, procedere con la pre-iscrizione alla prova desiderata seguendo le istruzioni indicate sul sito ACI Sport

Guida pratica al seguente LINK http://www.acisport.it/it/ALTRE-NOTIZIE/notizie/2020/79121/

preiscrizioni-online-alle-gare-automobilistiche-e-faq

Per chi trovasse difficoltà nel ‘PASSO 1’, salti il passaggio e proceda con il ‘PASSO 2’.

Nella mail dell'invio dei documenti indichi di non aver effettuato la pre-iscrizione sul sito ACI SPORT.

Passo 2:

Invio a mezzo e-mail, nel rispetto di quanto stabilito per le fasi di iscrizione e verifica, a:

info@adriaraceway.com inderogabilmente entro e non oltre le ore 12:00 di martedì 6 aprile 2021

dei seguenti:

● DOMANDA DI ISCRIZIONE (allegato alla presente)

● AUTOCERTIFICAZIONE IN QUALITA’ DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE (allegato alla presente)

● EQUIPAGGIAMENTO DI SICUREZZA (allegato alla presente)

● MODULO CONSEGNA TRANSPONDER (allegato alla presente)

● MODULO RICHIESTA PASS (allegato alla presente)

● MODULO RICHIESTA PASS AGGIUNTIVI (allegato alla presente, se necessari) Allegare inoltre i seguenti:

● COPIA CERTIFICATO MEDICO DEL CONDUTTORE

● COPIA LICENZA DEL/DEI MECCANICO/I

● COPIA DOCUMENTO IDENTITÀ’ DI ENTRAMBI I GENITORI SE CONDUTTORI MINORENNI

● COPIA PAGAMENTO DELLA TASSA DI ISCRIZIONE RELATIVA ALLA CATEGORIA Dati per il pagamento tramite bonifico bancario sul conto:

Iban: IT 75 V 089 8263 1200 2205 0605 730 Intestato: BIOITALIA SPA

IMPORTI TASSE DI ISCRIZIONE :

● Tassa di iscrizione ROK CUP euro 129,00

● Tassa di iscrizione Regionale karting (no entry level) euro 139,00

● Tassa di iscrizione Entry Level euro 83,90

Ringraziando, si porgono distinti saluti.

La Segreteria

ROK CUP ITALY

Campionato Regionale Triveneto Karting 11 aprile 2021

DOMANDA ISCRIZIONE / ENTRY FORM

Da formalizzare entro il termine previsto dal vigente Regolamento To formalize within the prescribed time by the Sporting Regulation in Force

Il sottoscritto / ME, the undersigned:

C H I E D E / APPLIES FOR

L'iscrizione alla competizione per il Conduttore / The Entry for the competition for the driver:

CONCORRENTE COMPETITOR

LICENZA LICENCE INDIRIZZO

ADDRESS PARTITA IVA/ C.F.

VAT NUMBER CELLULARE MOBILE E-MAIL ADDRESS

CONDUTTORE DRIVER LICENZA N./

LICENCE N.

NAZIONALITÀ NATIONALITY

LUOGO NASCITA PLACE OF BIRTH

DATA NASCITA DATE OF BIRTH INDIRIZZO

ADDRESS CELLULARE MOBILE PHONE E-MAIL E-MAIL ADDRESS

LICENZA INTERNAZIONALE/

INTERNATIONAL LICENCE ASN AUTHORIZATION (ATTACH COPY) PERMANENT (CIK FIA)

/ 2 1

N. GARA

GRADO/

DEGREE

INTERNAZIONALE NAZIONALE KZ NAZ CLUB

A B C JUN. C RESTR C SEN. F D C JUN. C SEN. J U O TUTTE LE CAT.

CATEGORE

MINI ROK JUNIOR ROK SENIOR ROK EXPERT ROK ROK CUP ITALY

SUPER ROK SHIFTER ROK

Campionato Regionale Triveneto Karting

60 MINI MINI G3 OK OKJ KZ2 KZ2 U-20 KZN JUNIOR KZN UNDER

Campionato Regionale Triveneto Karting

KZN OVER X30 JUNIOR X30 SENIOR ENTRY LEVEL

GRUPPO/GROUP _____________________ CATEGORIA/CATEGORY_____________________

D I C H I A R A / DECLARES

• di avvalersi dell’assistenza dei seguenti meccanici / to avail of the assistance of the following mechanics:

che delega fin d’ora a rappresentarlo in sede di verifica tecnica / this persons is delegates to represent him during the technical scrutineering.

• di essere a conoscenza delle Norme emanate dalla CIK-FIA e dalla ACI SPORT che regolano l'attività sportiva automobilistica Italiana e di quelle contenute nei Regolamenti Sportivi e Tecnici ACI Karting 2021, che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna. / To know the CIK-FIA and ACI SPORT Regulations that control the Italian Sporting activity and those included in the ACI Karting 2021 Sporting and Technical Regulations and declare to under take to abide by.

• di rendere esente l'A.C.I., ACI Sport, l'ACI Sport S.p.A., gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara, e quant'altri, a qualsiasi titolo collaborino alla organizzazione e promozione delle Gare, da ogni e qualunque responsabilità e/o danno che dovesse derivare dalla sua

partecipazione, nonchè dei suoi conduttori, dipendenti o beni. / To relieve A.C.I., ACI Sport, l'ACI Sport S.p.A., the Organizers, the official and anyone who collaborate to the organization and the promotion of the property may suffer during the 2021 race.

• dichiara altresì di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, i Regolamenti Sportivi e Tecnici Aci Karting 2021. / Declare to comply undcontionalky with the Aci Karting 2021 Thecnical and Sporting Regulation according to the article 1341 and 1342 of the Civil Code.

• Firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi della Legge D.Lgs. n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge. / Signs as declaration of acceptance of the information according to Section 13 of Legislative Decree no 196 of 30.06.2003 “Personal Data Protection Code.

TELAIO CHASSIS

MODELLO MODEL

NUMERO NUMBER TELAIO

CHASSIS

MODELLO MODEL

NUMERO NUMBER

MOTORE ENGINE

MODELLO MODEL

NUMERO NUMBER MOTORE

ENGINE

MODELLO MODEL

NUMERO NUMBER

OLIO OIL

MARCA MARK

PERCENTUALE

PERCENT

%

1) SIG./ MR. LICENZA

LICENCE

2) SIG./ MR. LICENZA

LICENCE

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

/ 2 2

N. GARA

CP 9L _ L3

P Y T LcTY P3 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

OT TccY3 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

6LZ3 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 6T h3 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

C( L ) 6(9( 3 KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

CATEGORIA/CATEGORY: __________________________________________

AUTOCERTIFICAZIONE IN QUALITA’ DI GENITORE ESERCENTE LA POTESTA’ GENITORIALE

AUTOCERTIFICATION OF QUALITY OF PARENT EXERCING PARENTAL POTENTIAL

Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000

I sottoscritti / The undersigned

1) ___________________________________ nato a / born to _______________________ il____/____/____

(Nome e Cognome / Name and Surname)

2) ___________________________________ nato a / born to _______________________ il____/____/____

(Nome e Cognome / Name and Surname)

sotto la loro personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e delle disposizioni del codice penale e delle leggi speciali in materia / under their personal responsibility and full knowledge of the criminal liability provided for false declarations by art. 76 of the D.P.R.

445/2000 and the provisions of the penal code and special laws on the matter DICHIARANO / DECLARE

Di esercitare la potestà genitoriale/tutela del minore / To exercise parental authority / protection of the minor:

____________________________________ nato a / born to _______________________ il______________

(Nome e Cognome / Name and Surname)

residente a / in residence:

Indirizzo / Adress __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

AUTORIZZANO /AUTHORIRIZE

- il suddetto a partecipare alla manifestazione sportiva che si svolgerà presso Adria Karting Raceway il

28/03/2021 / the aforementioned to participate in the sporting event which will take place at Adria Karting Raceway on 28/03/2021;

- l’utilizzo, la pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle fotografie del minore a titolo gratuito, senza limiti di tempo per scopi pubblicitari, promozionali e divulgativi / the use, publication and/or dissemination in any form tohfe photographs of the child free of charge, without time limits for advertising, promotional and dissemination purposes;

- la conservazione delle foto del minore negli archivi informatici dell’Organizzatore / keeping the photos of the child inthe organizer's archives.

Firma esercitante la potestà/tutela 1) ____________________________________________

Firma esercitante la potestà/tutela 2) ____________________________________________

ALLEGARE COPIA DOCUMENTI DI IDENTITA’ ENTRAMBI GLI ESERCITANTI LA POTESTA’/TUTELA SUL MINORE

N.GARA RACE N.

-

EQUIPAGGIAMENTO

DI SICUREZZA

N. Gara

Gruppo Classe

Category

Kart Marca

Brand Kart

Kart modello

Gara

Competition ROK CUP ITALY - Campionato regionale karting

11 aprile 2021

Data

Date

DICHIARAZIONE / DECLARES

I sottoscritti si impegnano ad utilizzare durante la gara in oggetto, in ottemperanza a quanto previsto dalla normativa vigente, l’equipaggiamento protettivo sotto dettagliato, omologato come da specifiche FIA.

I sottoscritti sollevano espressamente l'Organizzatore, gli Ufficiali di Gara e l'ACI da ogni e qualsivoglia responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno.

Dichiarano altresì, consapevoli delle responsabilità per dichiarazioni mendaci, che i dati forniti ed inseriti nella presente scheda sono veritieri.

The undersigned undertake to use the protective equipment detailed below, approved as per FIA specifications, during the tender in question, in compliance with the provisions of current legislation.

The undersigned expressly raise the Organizer, the Race Officials and the ACI from any and all liability arising from failure to comply with this commitment.

They also declare, aware of the responsibility for false declarations, that the data provided and included in this sheet are true.

KART

Equipaggiamento

Equipment Marca

Brand Modello

Model Omologazione

Omologation Altro

Other Telaio / Chassis

Freni / Brakes

Carrozzeria e paraurti Kart Body and bumper

Concorrente / Competitor N° licenza / Licence n. Firma / Signature

CONDUTTORE / DRIVER

Abbigliamento

Clothing Marca

Brand Modello

Model Omologazione

Omologation Tuta / Overalls

Guanti / Gloves Scarpe / Shoes Casco / Helmet Collare / Neck Brace

Conduttore / Driver N° licenza / Licence n. Firma / Signature

Località Data Prot. n° Visto Organizzatore/DG

11 aprile 2021

ROK CUP ITALY - Campionato Regionale Triveneto Karting 11 aprile 2021

MODULO CONSEGNA TRASPONDER TRASPONDER DELIVERY FORM

Da formalizzare entro il termine previsto dal vigente Regolamento Sportivo To formalize within the prescribed time by the Sporting Regulation in Force

GRUPPO/GROUP _____________________ CATEGORIACATEGORY_______________________

C H I E D E / APPLIES FOR

L'iscrizione alla competizione per il Conduttore / The Entry for the competition for the driver :

SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANIZZATORE / RESERVER SPACE FOR THE ORGANIZER

COMPETITORE COMPETITOR CELLULARE MOBILE

CONDUTTORE DRIVER GRADO DEGREE

INTERNAZIONALE NAZIONALE KZ NAZ CLUB

A B C JUN. C RESTR C SEN. F D C JUN. C SEN. J O TUTTE LE CAT.

LUOGO NASCITA

PLACE OF BIRTH DATA NASCITA

DATE OF BIRTH CELLULARE

MOBILE PHONE SCUDERIA / TEAM NAZIONALITA’

NATIONALITY

TELAIO CHASSIS

MODELLO

MODEL NUMERO

NUMBER MOTORE

ENGINE

MODELLO MODEL

NUMERO NUMBER GOMME

PNEUS

MARCA MARK

OLIO OIL

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

N. GARA

TRASPONDER N.

N. GARA

U

CATEGORE

MINI ROK JUNIOR ROK SENIOR ROK EXPERT ROK ROK CUP ITALY

SUPER ROK SHIFTER ROK

Campionato Regionale Triveneto Karting

60 MINI MINI G3 OK OKJ KZ2 KZ2 U-20 KZN JUNIOR KZN UNDER

Campionato Regionale Triveneto Karting

KZN OVER X30 JUNIOR X30 SENIOR ENTRY LEVEL

ROK CUP ITALY

Campionato Regionale Triveneto Karting 11 aprile 2021

Da formalizzare entro il termine previsto dal vigente Regolamento Sportivo To formalize within the prescribed time by the Sporting Regulation in Force

GRUPPO/GROUP ____________________ CATEGORIA/CATEGORY_____________________

Come da protocollo generale per il contrasto ed il contenimento della diffusione del virus COVID-19 nel motorsport emanato da ACI SPORT il 17/06/2020

D I C H I A R A / DECLARES

• I seguenti nominativi per accedere al paddock:

CONCORRENTE

CONDUTTORE

MECCANICO 1

MECCANICO 2

ACCOMPAGNATORE

NB. IL NUMERO MASSIMO DI PASS CONSENTITI SONO N. 5 PASS PER CONDUTTORE: CONCORRENTE, CONDUTTORE, MECCANICO 1, MECCANICO 2, ACCOMPAGNATORE.

• di essere a conoscenza delle Norme emanate dalla CIK-FIA e dalla ACI SPORT che regolano l'attività sportiva automobilistica Italiana e di quelle contenute nei Regolamenti Sportivi e Tecnici ACI Karting 2021, che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna. / To know the CIK-FIA and ACI SPORT Regulations that control the Italian Sporting activity and those included in the ACI Karting 2021 Sporting and Technical Regulations and declare to under take to abide by.

• di rendere esente l'A.C.I., ACI Sport, l'ACI Sport S.p.A., gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara, e quant'altri, a qualsiasi titolo collaborino alla organizzazione e promozione delle Gare, da ogni e qualunque responsabilità e/o danno che dovesse derivare dalla sua

partecipazione, nonchè dei suoi conduttori, dipendenti o beni. / To relieve A.C.I., ACI Sport, l'ACI Sport S.p.A., the Organizers, the official and anyone who collaborate to the organization and the promotion of the property may suffer during the 2021 race.

• dichiara altresì di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, i Regolamenti Sportivi e Tecnici Aci Karting 2021. / Declare to comply undcontionalky with the Aci Karting 2021 Thecnical and Sporting Regulation according to the article 1341 and 1342 of the Civil Code.

• Firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi della Legge D.Lgs. n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge. / Signs as declaration of acceptance of the information according to Section 13 of Legislative Decree no 196 of 30.06.2003 “Personal Data Protection Code.

REFERENTE LICENZA

LICENCE CELLULARE

MOBILE

E-MAIL ADDRESS

1) LICENZA

LICENCE CELL

2) LICENZA

LICENCE CELL

3) LICENZA

LICENCE CELL

4) LICENZA

LICENCE CELL

5) LICENZA

LICENCE CELL

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

N. GARA

ROK CUP ITALY

Campionato Regionale Triveneto Karting 11 aprile 2021

RICHIESTA ULTERIORE INTEGRAZIONE RICHIESTA PASS

Come da protocollo generale per il contrasto ed il contenimento della diffusione del virus COVID-19 nel motorsport emanato da ACI SPORT il 17/06/2020

D I C H I A R A / DECLARES

• I seguenti nominativi per accedere al paddock:

• di essere a conoscenza delle Norme emanate dalla CIK-FIA e dalla ACI SPORT che regolano l'attività sportiva automobilistica Italiana e di quelle contenute nei Regolamenti Sportivi e Tecnici ACI Karting 2021, che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna. / To know the CIK-FIA and ACI SPORT Regulations that control the Italian Sporting activity and those included in the ACI Karting 2021 Sporting and Technical Regulations and declare to under take to abide by.

• di rendere esente l'A.C.I., ACI Sport, l'ACI Sport S.p.A., gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara, e quant'altri, a qualsiasi titolo collaborino alla organizzazione e promozione delle Gare, da ogni e qualunque responsabilità e/o danno che dovesse derivare dalla sua partecipazione, nonchè dei suoi conduttori, dipendenti o beni. / To relieve A.C.I., ACI Sport, l'ACI Sport S.p.A., the Organizers, the official and anyone who collaborate to the organization and the promotion of the property may suffer during the 2021 race.

• dichiara altresì di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, i Regolamenti Sportivi e Tecnici Aci Karting 2021. / Declare to comply undcontionalky with the Aci Karting 2021 Thecnical and Sporting Regulation according to the article 1341 and 1342 of the Civil Code.

• Firma il presente in segno di ricevuta dell’informativa ed accettazione delle modalità di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi della Legge D.Lgs. n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge. / Signs as declaration of acceptance of the information according to Section 13 of Legislative Decree no 196 of 30.06.2003 “Personal Data Protection Code.

REFERENTE LICENZA

LICENCE CELLULARE

MOBILE

E-MAIL ADDRESS

N. NOME E CONOME TITOLO LIC. CELL

1 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

2 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

3 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

4 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

5 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

6 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

7 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

8 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

9 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

10 TEAM MANAGER

ACCOMPAGNATORE ALTRO

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM

DATA / DATE FIRMA, E TIMBRO SE CONCORRENTE P.G./ SIGNATURE, AND THE STAMP IF IS A TEAM