MARCA DA BOLLO
Euro 14,62 A R C H I V I O D E L L ’ A M M I N I S T R A Z I O N E
D E L L A V A L L E D ’ A O S T A Serie ……....… Cat …….. Fasc. …….…
Prot. …….…………..…………/5 Div. O.P.
Spett.le Assessorato opere pubbliche, difesa del suolo e edilizia residenziale pubblica
Via Promis, 2/a 11100 AOSTA
M M O O D D U U L L O O D D I I A A U U T T O O C C E E R R T T I I F F I I C C A A Z Z I I O O N N E E E E D D I I C C H H I I A A R R A A Z Z I I O O N N E E
Il sottoscritto/La sottoscritta
Nome
Cognome
nato/a a
il
in qualità di:
titolare
legale rappresentante direttore tecnico
procuratore generale o speciale dell’Impresa
CHIEDE
che l’Impresa sia ammessa a partecipare alla gara di procedura aperta per l’affidamento dei lavori in oggetto
E DICHIARA
consapevole che dichiarazioni mendaci comporteranno l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e, anche in applicazione dell’art. 75 del suddetto D.P.R., l’esclusione dalla presente gara 1. di partecipare alla gara (selezionare l’opzione/le opzioni):
SINGOLARMENTE
in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa CAPOGRUPPO in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa MANDANTE in RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO in qualità di Impresa COOPTATA utilizzando i requisiti di una IMPRESA AUSILIARIA (avvalimento)
2. (per compilazione mod. GAP)
che il codice attività conforme ai valori dell’anagrafe tributaria dell’Impresa è il seguente:
codice attività
3. che la PARTITA IVA e il CODICE FISCALE sono i seguenti
Partita IVA
Codice Fiscale
4. che l’Impresa ha SEDE LEGALE in:
Via/Piazza
n.
Cap
Comune
Prov.
LAVORI DI REALIZZAZIONE DELLE OPERE DI PROTEZIONE DALLE VALANGHE DEI BACINI VALANGHIVI DENOMINATI COMUNEMENTE DELLA VALNERA – 1° LOTTO – VALANGA VALDONIER IN COMUNE DI
GRESSONEY-SAINT-JEAN
IL PRESENTE MODULO PUO' ESSERE COMPILATO ON LINE E STAMPATO
SUCCESSIVAMENTE
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Telefono
Fax
e‐mail
5. che la SEDE AMMINISTRATIVA:
coincide con la sede legale;
è la seguente (da compilare solo se la sede amministrativa è differente dalla sede legale):
Via/Piazza
n.
Cap
Comune
Prov.
Telefono
Fax
e‐mail
6. che l’Impresa partecipa alla gara in qualità di:
imprenditore individuale società in accomandita semplice società in accomandita per azioni società in nome collettivo
società a responsabilità limitata società per azioni
società cooperativa
società cooperativa a responsabilità limitata
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro consorzio tra imprese artigiane
consorzio stabile
consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del codice civile
soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE)
7. che l’Impresa è iscritta all’INPS :
matricola
sede competente Via/Piazza
n.
Cap
Comune
Prov.
8. che l’Impresa è iscritta all’INAIL :
matricola
sede competente Via/Piazza
n.
Cap
Comune
Prov.
9. che l’Impresa con riferimento alla CASSA EDILE : NON ha iscrizioni
NON ha iscrizioni in quanto la propria posizione è sospesa è iscritta con la seguente posizione:
matricola
sede competente Via/Piazza
n.
Cap
Comune
Prov.
10. che il C.C.N.L. dell’Impresa è il seguente:
edile con solo Impiegati e Tecnici edilizia
altri settori (specificare)
11. che la DIMENSIONE AZIENDALE dell’Impresa è la seguente:
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da 0 a 5 addetti da 6 a 15 addetti da 16 a 50 addetti da 51 a 100 addetti oltre 100 addetti
12. che la corrispondenza dell’Impresa dovrà essere indirizzata presso la:
sede amministrativa sede legale
13. l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni [art. 38, comma 1, lettera a), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i];
14. che l’elenco completo ed esaustivo dei soggetti in carica di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n.
163/2006 e s.m.i (titolari, soci di s.n.c., soci accomandatari, amministratori muniti di rappresentanza, direttori tecnici) per i quali saranno verificati i requisiti di cui alle lettere b) e c) dell’art. 38 comma 1 è il seguente:
Nome
Cognome
1
Carica sociale
Nome
Cognome
2
Carica sociale
Nome
Cognome
3
Carica sociale
Nome
Cognome
4
Carica sociale
Nome
Cognome
5
Carica sociale
Nome
Cognome
6
Carica sociale
Nome
Cognome
7
Carica sociale
Nome
Cognome
8
Carica sociale
Nome
Cognome
9
Carica sociale
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Nome
Cognome
10
Carica sociale
15. che l’elenco completo ed esaustivo dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando è il seguente:
Nome
Cognome
1
Luogo di nascita
Data di nascita
Nome
Cognome
2
Luogo di nascita
Data di nascita
Nome
Cognome
3
Luogo di nascita
Data di nascita
Nome
Cognome
4
Luogo di nascita
Data di nascita
Nome
Cognome
5
Luogo di nascita
Data di nascita
16. che l’Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55 [art. 38, comma 1, lettera d), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i];
17. che l’Impresa [art. 38, comma 1, lettera e), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] :
non ha commesso infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
ha commesso le seguenti infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (dichiarare tutte le infrazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante):
18. che l’Impresa [art. 38, comma 1, lettera f), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] :
non è incorsa in negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e non ha commesso errore nell’esercizio della propria attività professionale;
è incorsa nelle sottoelencate negligenze e/o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante (dichiarare tutte le negligenze/malafede tenuto conto che la valutazione sulla gravità della negligenza/malafede è di competenza della stazione appaltante):
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ha commesso i sottoelencati errori nell’esercizio della propria attività professionale (dichiarare tutti gli errori tenuto conto che la valutazione sulla gravità dell’errore è di competenza della stazione appaltante):
19. che l’Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione vigente sulla base di accertamenti definitivi intendendosi per tali quelli per i quali sia decorso il termine di impugnazione ovvero – qualora sia stata proposta impugnazione – sia intervenuto il passaggio in giudicato [art. 38, comma 1, lettera g), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i];
20. che nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara l’Impresa non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti [art. 38, comma 1, lettera h), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i];
21. che l’Impresa [art. 38, comma 1, lettera i), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i] :
non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali;
ha commesso le seguenti violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali (dichiarare tutte le violazioni tenuto conto che la valutazione sulla gravità della violazione è di competenza della stazione appaltante):
22. che relativamente alla legge 12 marzo 1999, n. 68 e s.m.i. recante norme per il diritto al lavoro dei disabili [art.
38, comma 1, lettera l), D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i]:
è assoggettata alle disposizioni di cui all’art. 3, comma 1 e che l’ufficio territorialmente compente è il seguente:
Denominazione
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Via/Piazza
n.
Cap
Comune
Prov.
non è assoggettata alle disposizioni di cui allʹart. 3 in quanto:
l’Impresa appartiene al “settore edile” e, quindi, applicato l’art. 1, comma 53 della legge n. 247/2007 ha meno di 15 dipendenti computabili ai fini della Legge 68/99;
occupa meno di 15 dipendenti;
occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nessuna nuova assunzione dallʹentrata in vigore della sopraindicata legge;
23. nei confronti dell’Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui allʹart. 9, comma 2, lettera c), del D:Lgs. dellʹ8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui allʹart. 36‐bis, comma 1, del decreto‐legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006, n. 248 [art. 38, comma 1, lettera m), D.Lgs. n.
163/2006 e s.m.i];
24. relativamente alle disposizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m‐quater D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.:
che l’Impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun partecipante alla procedura di gara;
che l’Impresa si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con i/i sottoindicato/i soggetto/i partecipante/i alla procedura di gara:
e che ha formulato autonomamente l’offerta e ha allegato la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta;
25. che l’impresa è iscritta alla Camera di Commercio di
per la seguente attività:
Numero di iscrizione
Data di iscrizione
26. che ha preso piena conoscenza del progetto e dei suoi allegati e ne ha verificato ogni aspetto, anche in relazione al sopralluogo di cui al successivo punto 27);
27 di essersi recato sul posto ove debbono eseguirsi i lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze connesse ai trasporti, allʹorganizzazione, e alla gestione del cantiere, allʹimpianto dello stesso, allʹesecuzione delle opere, nonché agli oneri tutti da sostenere per garantire la sicurezza dei lavoratori e lʹesatta osservanza delle norme previdenziali ed assicurative, ecc.; di aver provveduto di conseguenza, in relazione alle prescrizioni particolari richieste per lʹopera nel suo complesso a tutte le incombenze allʹuopo necessarie, tra cui accurati esame ed analisi dei prezzi di Capitolato, che rimarranno fissi ed invariabili per qualsiasi causa, anche di forza maggiore, e di aver, quindi, giudicato i prezzi medesimi remunerativi in relazione al ribasso offerto;
28. che il/i Direttore/i Tecnico/i non svolge/svolgono analogo incarico per conto di altre Imprese;
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29. che l’Impresa:
NON è in possesso di classifica per PROGETTAZIONE;
è in possesso della seguente classifica per PROGETTAZIONE:
classifica I classifica II classifica III classifica IV classifica V classifica VI classifica VII classifica VIII
e che:
intende assumere la redazione del progetto esecutivo in quanto in possesso dei requisiti richiesti dal disciplinare di gara e pertanto dichiara che la redazione del progetto esecutiva sarà effettuata dal/dai seguente/seguenti soggetti:
(Nome) (Cognome)
iscritto (selezionare l’opzione): iscritto all’ordine degli INGEGNERI
iscritto all’ordine dei DOTTORI FORESTALI
di
con il numero dal
(Nome) (Cognome)
iscritto (selezionare l’opzione): iscritto all’ordine degli INGEGNERI
iscritto all’ordine dei DOTTORI FORESTALI
di
con il numero dal
NON intende assumere la redazione del progetto esecutivo e che affiderà la stessa a soggetti esterni ;
30. di impegnarsi a rispettare, in caso di aggiudicazione dell’appalto, il termine di 20 GIORNI (art. 25, comma 11, L.R. 12/96 e s.m.) ‐ decorrenti dalla data di comunicazione dell’adozione del provvedimento di aggiudicazione definitiva – per la presentazione della documentazione necessaria ai fini della stipulazione del contratto;
31. di essere disponibile – a semplice richiesta dell’Amministrazione anche in pendenza della formale stipulazione del contratto – a eseguire il lavori oggetto dell’appalto;
32. di essere consapevole che i requisiti e le condizioni di cui sopra debbono permanere alla data della gara e fino alla stipulazione del contratto;
FFIIRRMMAA ( ( 11 ))
___________________________________
(
( 11 )) LLAA PPRREESSEENNTTEE DDIICCHHIIAARRAAZZIIOONNEE,, PENA L’ESCLUSIONE,PENA L’ESCLUSIONE, DEDEVVEE ESESSSEERREE ACACCCOOMMPPAAGGNNAATTAA DADA FOFOTTOOCCOOPPIIAA F
FRROONNTTEE E E RERETTRROO DIDI UNUN DDOOCCUUMMEENNTTOO D’D’IIDDEENNTTIITTAA’’ ININ COCORRSSOO DIDI VAVALLIIDDIITTAA’’ OO AAUUTTEENNTTIICCAATTAA AA NNOORRMMAA D
DII LLEEGGGGEE..
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