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L L I I S S T T I I N N O O P P R R E E Z Z Z Z I I
LI L IS ST TI I NO N O I IN N V VI IG GO O RE R E D DA A L L 0 01 1/ /1 12 2/ /2 20 02 21 1
Via Concetto Marchesi, n. 73 53042 Chianciano Terme (SI) Tel. 0578/62713 – Fax 0578/654135 e-mail : info@chiancianosalute.com Web site: www.chiancianosalute.com
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S S o o m m m m a a r r i i o o : :
A
Attttiivviittàà ddii PPMMAA OOMMOOLLOOGGAA iinn rreeggiimmee ddii ccoonnvveennzziioonnee ccoonn iill SSSSNN ........................................................................................................ 3 3 AtAtttiivviittàà ddii PPMMAA EETTEERROOLLOOGGAA iinn rreeggiimmee ddii ccoonnvveennzziioonnee ccoonn iill SSSSNN ................................................................................................ 4 4 PrPreessttaazziioonnii AAmmbbuullaattoorriiaallii ddii RRaaddiioollooggiiaa DDiiaaggnnoossttiiccaa ................................................................................................................................................ 66 DiDiaaggnnoossttiiccaa SSeennoollooggiiccaa iinn RReeggiimmee PPrriivvaattoo ............................................................................................................................................................................ 66 IdIdrrooccoolloonntteerraappiiaa ................................................................................................................................................................................................................................................................ 6 6 CoConnssuulleennzzaa NNuuttrriizziioonnaallee .......................................................................................................................................................................................................................................... 66 C
Coonnssuulleennzzaa EEmmbbrriioollooggiiccaa ........................................................................................................................................................................................................................................ 66
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At A tt ti iv vi it tà à d di i P PM MA A O OM MO OL LO OG GA A i in n r re eg gi i me m e d di i c co on nv ve en n z z io i on n e e c co on n i il l S SS SN N
Per le pazienti provenienti da regioni che includono nei LEA l’attività di PMA omologa o autorizzate dalle proprie regioni ad usufruire della convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale
PMA di I° Livello
OC01 IUI* 69.92 INSEMINAZIONE INTRAUTERINA € 100,00***
PMA OMOLOGA di II° e III° Livello OC02
OC03
FIVET-ICSI* 69.92.3 FECONDAZIONE IN VITRO **
FIVET-ICSI* 69.92.4 FECONDAZIONE IN VITRO CON PRELIEVO MICROCHIRURGICO DEGLI SPERMATOZOI
€
€
500,00**
500,00**
Prestazioni complementari alla PMA Omologa di II° e III° Livello
OP07 OP08 OP09 OP10 OP11 OP06 OP12 OP15 OP16
Valutazione biologica e medica per l’indicazione alla crio degli embrioni Canone annuo di gestione degli embrioni crio successivi al primo anno Valutazione biologica e medica per l’indicazione alla coltura a blastocisti TRANSFER di embrioni crioconservati (escluso il costo dei monitoraggi) Crioconservazione ovocitaria e custodia dei gameti per un anno Canone annuale per custodia dei gameti femminili
Crioconservazione del liquido seminale e custodia dei gameti per un anno
Crioconservazione del liquido seminale da Biopsia Testicolare Canone annuale di custodia dei gameti maschili
€
€
€
€
€
€
€
€
€
600,00 600,00 500,00 500,00 250,00 150,00 250,00 500,00 150,00
*Comprensivo del costo dei monitoraggi se eseguiti presso il centro Chianciano Salute
** importo massimo salvo diverse disposizioni previste dalla normativa della regione di residenza della paziente
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At A tt ti iv vi it tà à d di i P PM MA A E ET TE ER RO OL LO OG GA A i in n r re eg gi im me e d di i c co on nv ve e nz n zi io on n e e c co on n i il l S SS SN N
Per le pazienti provenienti da regioni che includono nei LEA l’attività di PMA eterologa o autorizzate dalle proprie regioni ad usufruire della convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale PMA ETEROLOGA di I° Livello con donazione di Liquido Seminale
EC01 IUI* (Inseminazione intrauterina) con donazione di seme*
69.93.1 INSEMINAZIONE INTRAUTERINA DA DONAZIONE DI GAMETI MASCHILI Codificare anche la specifica voce di reperimento dei gameti maschili:
69.93.A REPERIMENTO GAMETI MASCHILI DA DONATORE 69.93.B REPERIMENTO GAMETI MASCHILI DA BANCHE
€ 100,00**
PMA ETEROLOGA di II° Livello con donazione di Liquido Seminale EC02 ICSI* con donazione di gameti maschili (importo massimo**)
69.93.2 FECONDAZIONE IN VITRO DA DONAZIONE DI GAMETI MASCHILI
Codificare anche la specifica voce di reperimento dei gameti maschili:
69.93.A REPERIMENTO GAMETI MASCHILI DA DONATORE 69.93.B REPERIMENTO GAMETI MASCHILI DA BANCHE
€ 500,00**
PMA ETEROLOGA di II° Livello con donazione di Gameti Femminili
EC03 ICSI* con donazione di gameti femminili
69.93.3 FECONDAZIONE IN VITRO DA DONAZIONE DI OVOCITI
Codificare anche la specifica voce di reperimento dei gameti femminili:
69.93.C REPERIMENTO OVOCITI DA DONNA CHE STA EFFETTUANDO UN CICLO DI PMA
69.93.D REPERIMENTO OVOCITI DA DONNA CHE NON STA EFFETTUANDO UN CICLO DI PMA
69.93.E REPERIMENTO OVOCITI DA BANCHE
€ 500,00**
*Comprensivo del costo dei monitoraggi se eseguiti presso il centro Chianciano Salute
** importo massimo salvo diverse disposizioni previste dalla normativa della regione di residenza della paziente
5 5 PMPMAA EETTEERROOLLOOGGAA ddii IIII°° LLiivveelllloo ccoonn ddoonnaazziioonnee ddii GGaammeettii FFeemmmmiinniillii
EC04
ICSI* con donazione di gameti femminili e prelievo microchirurgico degli spermatozoi
69.93.4 FECONDAZIONE IN VITRO DA DONAZIONE DI OVOCITI E PRELIEVO MICROCHIRURGICO DEGLI SPERMATOZOI
Codificare anche la specifica voce di reperimento dei gameti
69.93.C REPERIMENTO OVOCITI DA DONNA CHE STA EFFETTUANDO UN CICLO DI PMA
69.93.D REPERIMENTO OVOCITI DA DONNA CHE NON STA EFFETTUANDO UN CICLO DI PMA
69.93.E REPERIMENTO OVOCITI DA BANCHE
€ 500,00**
PMA ETEROLOGA di II° Livello (DOPPIA ETEROLOGA)
EC05 ICSI* con donazione di gameti femminili e maschili 69.93.3 FECONDAZIONE IN VITRO DA DONAZIONE DI OVOCITI
(Codificare anche la specifica voce di reperimento dei gameti femminili:
Codificare anche la specifica voce di reperimento dei gameti maschili:
69.93.C REPERIMENTO OVOCITI DA DONNA CHE STA EFFETTUANDO UN CICLO DI PMA
69.93.D REPERIMENTO OVOCITI DA DONNA CHE NON STA EFFETTUANDO UN CICLO DI PMA
69.93.E REPERIMENTO OVOCITI DA BANCHE
69.93.A REPERIMENTO GAMETI MASCHILI DA DONATORE 69.93.B REPERIMENTO GAMETI MASCHILI DA BANCHE
€ 500,00**
*Comprensivo del costo dei monitoraggi se eseguiti presso il centro Chianciano Salute
** importo massimo salvo diverse disposizioni previste dalla normativa della regione di residenza della paziente
OE01 Costi*** amministrativi ed organizzativi per il trasferimento in altre strutture di PMA di gameti e/o embrioni crionconservati presso il centro Chianciano Salute SpA (escluso il costo per il trasferimento a carico
del/della paziente) € 610,00
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Pr P re es st t az a zi io on ni i A Am mb bu u l l at a to or ri i al a li i d di i R Ra ad di i ol o l og o g ia i a D Di ia ag gn n os o st ti ic ca a Di D ia ag gn n os o st ti ic ca a S Se en n ol o l og o gi ic ca a i in n R Re eg gi im me e P Pr ri iv va at to o
MAMMOGRAFIA BILATERALE E ECOGRAFIA MAMMARIA MAMMOGRAFIA BILATERALE
ECOGRAFIA MAMMARIA BILATERALE
€ 110,00
€ 80,00
€ 70,00
Id I dr ro oc co ol lo on nt te er ra ap pi i a a
IDROCOLONTERAPIA SEMPLICE € 90,00
IDROCOLONTERAPIA CON PROBIOTICI € 150,00
IDROCOLONTERAPIA CON OZONO € 140,00
IDROCOLONTERAPIA CON OZONO E PROBIOTICO € 190,00
Co C on ns su ul l en e nz za a N Nu ut tr ri iz zi i on o na al l e e
VISITA SPECIALISTICA NUTRIZIONALE
CONSULENZA SPECIALISTICA NUTRIZIONALE ON LINE
€ 110,00
€ 70,00
Co C on ns su ul le en nz za a E Em mb br ri io ol lo og gi ic ca a
CONSULENZA EMBRIOLOGO € 150,00
*Oltre imposta di bollo vigente ove prevista
