QUESTIONARIO ANAMNESTICO

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Pag. 1 di 6 Mod_PR12_05_21_Rev 04 03/12/2019

QUESTIONARIO ANAMNESTICO

ATTENZIONE: Recapitare (personalmente, via fax o via mail) il presente questionario, compilato in ogni sua parte, entro una settimana dalla visita nella quale ha concordato l’intervento chirurgico.

Le ricordiamo che la data degli esami preoperatori verrà assegnata solo dopo che i medici della Clinica avranno visionato le Sue risposte.

Recapiti: Servizio ESAMI PREOPERATORI - Via Santini, 8 – 37127 Verona –

Fax 045 8531493

– mail:

[email protected]

Alla cortese attenzione del Medico di Medicina Generale:

Gentile collega, La preghiamo di voler supportare il suo assistito, qualora lo richieda, nella compilazione del presente questionario. La Sua collaborazione nella raccolta della storia clinica del paziente sarà preziosa e contribuirà ad un

più completo inquadramento anamnestico del/della paziente.

COGNOME e NOME ………

nato/a il …..…/…..…/…..… Recapiti telefonici del Paziente ………..

Medico di Medicina Generale ………. Rec. Tel. ……….……….

LE RACCOMANDIAMO di portare TUTTA LA DOCUMENTAZIONE MEDICA ANCHE NON RIGUARDANTE L’INTERVENTO (esami del sangue, ECG, Rx torace, referti di visite specialistiche, lettere di dimissione, ecc.) e l’ELENCO DEI FARMACI che prende abitualmente.

INFORMAZIONI GENERALI Peso ……… Altezza ……….

Segnare con una crocetta le risposte alle seguenti domande

Beve alcolici? □ NO □ SI quanto………

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Fuma? □ NO

◌ Ho smesso da ………

□ SI

da quanto tempo ………

È allergico a FARMACI? □ NO □ SI quali ………

È allergico ad altre sostanze (metalli, bigiotteria, lattice, cerotti, …)?

□ NO □ SI quali ………

Porta occhiali o lenti a contatto? □ NO □ SI cosa ………

Ha piercings? □ NO □ SI dove ………

Ha apparecchi ortodontici o

protesi dentarie? □ NO

□ fisse (ponti, impianti)

□ SI

□ mobili ◌ SUP ◌ INF Si sottopone regolarmente a

visite di controllo (es. medico- sportiva, medicina del lavoro, donazione di sangue, …)

□ NO □ SI ………

Se è una donna in età fertile:

• Sa di essere in gravidanza?

• Prende la pillola?

□ NO

□ SI

FARMACI - IMPORTANTE

Scriva TUTTE le medicine che prende di solito (per il cuore, per la pressione, per il diabete, per la circolazione del sangue, per problemi neurologici e per altri problemi, …) indicando la dose e gli orari di assunzione

Farmaco Dose e orari

……….…….. ………

……….….. ………

………... ………

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STORIA CLINICA FAMILIARE

Indichi con una crocetta se qualcuno fra i suoi parenti più stretti (genitori, fratelli):

È morto improvvisamente senza causa □ NO □ SI Ha malattie di cuore o di circolazione □ NO □ SI

Ha il diabete □ NO □ SI

Ha problemi di coagulazione del sangue □ NO □ SI

STORIA CLINICA PERSONALE

Questa sezione riguarda solo i problemi di salute che ha o ha avuto Lei personalmente: risponda per cortesia a tutte le domande.

❖ CONDIZIONE CARDIOLOGICA / VASCOLARE

✓ Ha o ha avuto malattie quali:

Infarto □ NO □ SI

Crisi di angina □ NO □ SI Soffio al cuore □ NO □ SI

Prolasso della mitrale □ NO □ SI Caviglie gonfie □ NO □ SI Svenimenti □ NO □ SI Aritmie (cuore che batte in modo irregolare) □ NO □ SI

La notte dorme con più di un cuscino □ NO □ SI

Altro ……….

Se ha segnato qualche SI in questa sezione, è seguito da un cardiologo/servizio di cardiologia? □ NO □ SI

✓ Ha la pressione alta? □ NO □ SI, quant’è di solito? ………

❖ VALUTAZIONE DELLA CAPACITÀ DI COMPIERE SFORZI

Per noi è importante capire se Lei è in grado di compiere almeno dei modesti sforzi fisici senza difficoltà. Ad esempio:

È capace di salire un piano di scale senza fermarsi per riprendere fiato? □ NO □ SI È capace di fare le normali pulizie domestiche senza affaticarsi? □ NO □ SI Riesce a portare senza difficoltà due sacchetti della spesa? □ NO □ SI

❖ CONDIZIONE POLMONARE

Enfisema □ NO □ SI

Asma □ NO □ SI

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Altro ……….

❖ CONDIZIONE NEUROLOGICA/PSICOLOGICA

Mal di testa frequenti □ NO □ SI Emicrania □ NO □ SI

Epilessia □ NO □ SI Depressione □ NO □ SI Altri disturbi psicologici ……….………..

❖ Indichi se ha o ha avuto:

Ictus (paralisi permanenti) □ NO □ SI Paralisi transitorie (TIA) □ NO □ SI

❖ Soffre di DIABETE? □ NO □ SI

Se SI, è seguito da un diabetologo/centro antidiabetico? □ NO □ SI

❖ Ha o ha avuto malattie di:

STOMACO □ NO □ SI ➔ □ Gastrite □ Ulcera □ Rigurgiti acidi

FEGATO □ NO □ SI ➔ □ Epatite □ Altro ………

RENI □ NO □ SI ……….

TIROIDE □ NO □ SI ………...…….

❖ Problemi di COAGULAZIONE DEL SANGUE. Indichi se:

Un Medico (per esempio il suo Dentista) le ha detto che sanguina molto facilmente □ NO □ SI Ha avuto emorragie dopo l’estrazione di un dente □ NO □ SI

Ha spesso sangue dal naso □ NO □ SI

Quando fa un prelievo di sangue ci vuole molto tempo per fermare il sangue □ NO □ SI

❖ Soffre di VARICI alle gambe? □ NO □ SI Indichi se ha o ha avuto:

Trombosi venose profonde o tromboflebiti □ NO □ SI

Embolie polmonari □ NO □ SI

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❖ Indichi se è o è stato esposto ai seguenti fatto di RISCHIO INFETTIVO:

Trasfusioni di sangue □ NO □ SI Rapporti sessuali occasionali □ NO □ SI Uso di stupefacenti □ NO □ SI

❖ ANESTESIA E CHIRURGIA

Scriva a quali interventi chirurgici è stato sottoposto, indicando a fianco di ciascuno il tipo di anestesia impiegata (generale, spinale, locale, ecc.)

Intervento Anestesia Data

……….…….. ……… ………

……….….. ……… ………

………... ……… ………

Segni con una crocetta se ha avuto uno o più dei seguenti problemi per un intervento:

Nausea e/o vomito □ NO □ SI Mal di testa □ NO □ SI Difficoltà nel risveglio □ NO □ SI Difficoltà a respirare □ NO □ SI

Dolore □ NO □ SI

Allucinazioni al risveglio □ NO □ SI Intubazione difficile □ NO □ SI Altro ………

❖ Le hanno mai posizionato un CATETERE VESCICALE? □ NO □ SI

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❖ Ha difficoltà ad urinare? □ NO □ SI Se di sesso maschile, ha problemi alla prostata? □ NO □ SI

ULTERIORI INFORMAZIONI PER POTERLA CONOSCERE

Ha una alimentazione particolare? □ NO □ SI, quale ………

Soffre di intolleranze o allergie alimentari? □ NO □ SI, quale ………

Soffre di problemi intestinali? □ NO □ SI, quale ………

Se è stitico/a con cosa si aiuta? .……….………

Soffre di problemi ad urinare? □ NO □ SI

◌ abitualmente ◌ dopo anestesie/ interventi chirurgici

Se ha ancora qualcosa da segnalare, utilizzi lo spazio sottostante

………

Data ……… Firma del paziente (o del tutore) ………..