IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

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Docente: Dott. Paolo Saltari

IL SERVIZIO SANITARIO

NAZIONALE

UNA REALTA’ IN EVOLUZIONE

CORSO FORMAZIONE MANAGERIALE

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2

LA LEGGE 833/’78 INTRODUCE IN ITALIA UN

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

- UNA SCELTA STRATEGICA DI “POLITICA SANITARIA”

- UNA SCELTA GIUSTA ?

I PRINCIPI ISPIRATORI

LA UNIVERSALITA’ E LA EQUITA’ DEL SISTEMA EROGATIVO IL SOLIDARISMO FISCALE

(forte leva perequativa)

LA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ATTRAVERSO DEGLI INTERPRETI PUBBLICI

LA PROGRAMMAZIONE ORIENTATIVA E ALLOCATIVA IN UN QUADRO DI COMPATIBILITA’ FINANZIARIA

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IL S.S.N.

CONSENTE DI GARANTIRE AD OGNI CITTADINO LA TUTELA SANITARIA COERENTE CON IL SUO PECULIARE STATO DI SALUTE

“CHI HA PIU’ BISOGNO DEVE RICEVERE DI PIU’, CHI HA MENO BISOGNO, DI MENO”

LA DISTRIBUZIONE DEL F.S.N. SULLA BASE DI UNA “QUOTA CAPITARIA PESATA”

VA, COERENTEMENTE IN QUESTA DIREZIONE

IL SUPERAMENTO DELLA PARCELLIZAZIONE CATEGORIALE (DPR. 616) CREA PREMESSE PER ANADARE IN QUESTA DIREZIONE (1 UNICO ENTE TERRITORIALE VALUTATORE DEL BISOGNO)

LA FISSAZIONE DI UN FONDO PREDETERMINATO SEGNA, PERO’, UN LIMITE DI COMPATIBILITA’

LA INTRODUZIONE DI ALCUNI, PRIMI RIFERIMENTI ALLA APPROPRIATEZZA DETERMINA UN “FILTRO” SUL PIANO DELLA “EFFICACIA” DEGLI INTERVENTI

LA EFFICIENZA DEL SISTEMA E’ RICERCATA ATTRAVERSO:

LE DIMENSIONI TERRITORIALI DELLA U.S.L. (“MASSA” CRITICA … FINANZIARIA)

LE “ECONOMIE DI SCALA”

LE SOLUZIONI ORGANIZZATI-VE E GESTIONALI

FRUTTO DI UNIFICAZIONE E CONCENTRAZIONE

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4 LA COPERTURA GRATUITA (O SEMI-GRATUITA) del BISOGNO

E’ MAGGIORE

LE “POLITICHE” di PREVENZIONE COLLETTIVA TROVANO MAGGIORE SPAZIO

LA TRASFERIBILITA’ delle RISORSE DALL’AREA OSPEDALIERA A QUELLA dei SERVIZI TERRITORIALI E’ PIU’ SEMPLICE

SI RIDUCE IL DIFFERENZIALE di LONGEVITA’ FRA RICCHI E POVERI

SI INVESTE di PIU’ SULLA “SALUTE” E NON SULLA

“MALATTIA”

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INFINE, RECENTI RICERCHE, INDICANO UNA CORRELAZIONE FRA L’AUMENTO DELLA ATTESA DI VITA E L’INCREMENTO DEL PRODOTTO INTERNO LORDO ( + 1 ANNO DI VITA = + 4% P.I.L.)

E’, DUNQUE, EVIDENTE UN RAPPORTO CAUSA/EFFETTO BI- UNIVOCO FRA SVILUPPO ECONOMICO E CONDIZIONI DI SALUTE

FATTORI SOCIO-ECONOMICO

• OCCUPAZIONE

• REDDITO

• ISTRUZIONE

• TENORE DI VITA

ATTESA DI VITA

CONDIZIONI DI SALUTE - MORTALITA’

- RISCHI

+ APPROPRIATEZZA SVILUPPO ECONOMICO

+ % PIL

+ +

+

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6

I SISTEMI SANITARI PUBBLICI SI ISPIRANO QUASI TUTTI ALLA “TEORIA

UTILITARISTICA;

QUELLI NON PUBBLICI ALLA “TEORIA LIBERISTA”.

I PRINCIPI LA CUI APPLICAZIONE

DISCRIMINA FRA L’UNA E L’ALTRA DI TALI TEORIE, FANNO RIFERIMENTO AI

CONCETTI DI:

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EQUITA’

GIUSTA ALLOCAZIONE DELLE RISORSE

RISPOSTA ASSISTENZIALE PROPORZIONATA ALLE CONDIZIONI DI BISOGNO

INTESA COME:

EGUAGLIANZA

INDIPENDENTEMENTE DA VINCOLI DI NATURA TERRITORIALE; CULTURALE;

SOCIO/ECONOMICA; FISICO/STRUTTURALE INTESA COME PARITA’ NELLE

CONDIZIONI DI ACCESSO:

IN ORDINE ALLA OMOGENEIZZAZIONE DEI TRATTAMENTI ASSISTENZIALI IN UNA LOGICA DI APPROPRIATEZZA (CLINICA E ORGANIZZATIVA)

SULLA BASE DELLA OTTIMIZZAZIONE DELL’USO DELLE RISORSE A PARITA’ DI EFFICACIA

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8

IN SANITA’ vige il principio del libero mercato: ciascuna persona sceglie, secondo le proprie possibilità,

ciò che ritiene migliore per la propria salute

=

IL SISTEMA SANITARIO

non pretende di contenere i costi, poiché questi sono il frutto delle scelte dell’individuo e delle conseguenti risorse che egli deciderà di

investire al riguardo

= la eguaglianza

non è un obiettivo di questo sistema.

Residualmente

=

si idenfica la categoria dei

“bisogni”

si garantisce loro un trattamento minimo gratuito

CRITICITA’

Il trattamento minimo ai “bisognosi”

lascia vuoti immensi

Si ingigantiscono le diseguaglianze

(9)

I CITTADINI “PIU’ POVERI” NON GODONO DI ALCUNA TUTELA OD USUFRUISCONO DI SERVIZI DI PESSIMA QUALITA’

GLI ONERI ASSICURATIVI SONO COMUNQUE ELEVATISSIMI

CIO’ NONOSTANTE I RISCHI RELATIVI ALLE GRANDI PATOLOGIE E ALLE MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE SONO COSI’ ELEVATI DA RENDERE PRESSOCHE’ IMPOSSIBILE GARANTIRE UNA QUALCHE FORMA ASSICURATIVA

I COSTI DI “ESERCIZIO” DEL SISTEMA SONO ENORMI A CAUSA

DELLE MODALITA’ PRELIMINARI DI ACCERTAMENTO DELLO STATO DI SALUTE DELL’ASSICURANDO

DELLA STERMINATA SERIE DI CONTENZIOSI LEGATI ALLA RIMBORSABILITA’ DEGLI EVENTI

IN “NATURA” LA TEORIA LIBERISTICA trova RISCONTRO STORICO NEL SISTEMA SANITARIO U.S.A.

I RISULTATI OTTENUTI CI DICONO CHE:

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10 LA ESIGENZA, DA PARTE DEI PRODUTTORI, DI MANTENERSI COMPETITIVI ESASPERA OGNI FORMA DI CONTENIMENTO DEI COSTI (selezione inumana dei casi; abbandono di ogni tipo di trattamento di qualità; efficacia al limite della evidenza; etc…)

CONSEGUENZE IN CIFRE NEL SISTEMA SANITARIO STATUNITENSE:

CIRCA 80 MILIONI DI PERSONE NON TUTELATE

CIRCA IL 14 % DEL PIL SPESO IN CURE SANITARIE

IL 34 % DI TALE IMPORTO SPESO IN PRATICHE AMMINISTRATIVE

NEL RAPPORTO COSTO/OBIETTIVI DI SALUTE (PERFORMANCE SANITARIA) 32° POSTO NEL MONDO

(11)

NEL CONCRETO DEL SUO FUNZIONAMENTO

IL S.S.N. HA SEMPRE MANIFESTATO UN LIMITE

LA CONSISTENZA DEL FONDO SANITARIO NAZIONALE E’ RISULTATA – NELLA SUA

STIMA ANNUALE DI PREVISIONE - INSUFFICIENTE

NE E’ CONSEGUITO CHE:

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12

il principio di SOLIDARIETA’ fiscale non e’

sufficiente a garantire il pareggio fra COSTI E RICAVI;

 IL 1999/2001 INTRODUCE – FRA LE STRATEGIE CHE DEVONO MIGLIORARE LE CONDIZIONI DI UGUAGLIANZA NEL S.S.N. – IL RIFERIMENTO AI “LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA” (LEA)

P.S.N.

occorre RAFFREDDARE L’”OFFERTA” riducendone la disponibilita’ (gratuita o semigratuita) tramite la introduzione di CRITERI DI SELETTIVITA’ preordinati

il controllo della DOMANDA tramite la

compartecipazione ai costi (tickets) non basta

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NELL’IDENTIFICARE I LEA (DPCM 2001) L’ORDINAMENTO ITALIANO SI ISPIRA AI SEGUENTI PRINCIPI

RIFIUTA IL CRITERIO

della “EFFICIENZA ECONOMICA”

della DISCRIMINAZIONE DI CATEGORIE DI UTENTI

Sulla base della

“probabilità dell’esito”

Sulla base della

“responsabilità individuale”

VALORIZZA, ALL’OPPOSTO, I CRITERI DELLA:

EFFICACIA

UTILITA’ SOCIALE

AGENDO SULLE TIPOLOGIE DI PRESTAZIONI

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14

NE CONSEGUE CHE RIMANGONO A TOTALE CARICO DEL S.S.N.

LE PATOLOGIE CHE RICHIEDONO I TRATTAMENTI PIU’ INTENSI E SPECIALISTICI

I BISOGNI DI TUTELA DELLA SALUTE LEGATI ALLA PREVENZIONE INDIVIDUALE E COLLETTIVA

I BISOGNI PIU’ DIFFUSI, DI BASE, CHE SE SODDISFATTI DAI SERVIZI TERRITORIALI RIDUCONO IL RICORSO IMPROPRIO ALL’OSPEDALE

I BISOGNI CORRELATI A TUTTE LE FORME CRONICO-DEGENERATIVE

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IN SINTESI, GLI INTERVENTI PIU’ ONEROSI (GRANDI PATOLOGIE E LUNGO ASSISTENZA) SONO COMUNQUE A CARICO DEL S.S.N.,

SONO, INVECE, ESCLUSI DAI LEA QUELLE PRESTAZIONI CHE:

SONO MARGINALI RISPETTTO ALLA TUTELA DELLA SALUTE (CHIRURGIA ESTETICA)

SONO INAPPROPRIATI SUL PIANO

CLINICO (TERAPIA FISICA)

ORGANIZZATIVO (DRG)

SONO TRADIZIONALMENTE GIA’ FUORI DAL S.S.N.

(CURE ORTODONTICHE)

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16

DATE LE INDICATE: PREMESSE

PRINCIPI ISPIRATORI

CRITERI GENERALI DI FUNZIONAMENTO SOFFERENZA FINANZIARIA E CRITERI DI

“RAZIONAMENTO”

VEDIAMO, ORA, QUALI SIANO I CARATTERI

ISTITUZIONALI, ORGANIZZATIVI E GESTIONALI CHE CONNOTANO IL

S.S.N.

(17)

D.Lgs.vi 502/517/1993) 229/1999

LA STRUTTURA CARDINE della ORGANIZZAZIONE della

“OFFERTA” E’ RAPPRESENTATA DALLE AUSL e dalle A.O.

L’AZIENDA E’ DOTATA di VARIE AUTONOMIE

● AMMINISTRATIVA

● ORGANIZZATIVA

● CONTABILE

● TECNICA

● PATRIMONIALE

● GESTIONALE

● IMPRENDITORIALE

(18)

18 L’AZIENDA E’ “GOVERNATA” da UNA “DIREZIONE GENERALE”

(RESPONSABILITA’ MONOCRATICA COMPLESSIVA) DISTINZIONE

GLI ORGANI FRA della AZIENDA SONO :

• IL DG;

• IL “COLLEGIO dei REVISORI”:

• (NELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA:

IL “COLLEGIO DI DIREZIONE”)

GOVERNO E GESTIONE (D.Lgvo 80/’98) RESPONSABILITA

• di GOVERNO

• di GESTIONE’

REGIONE/OBIETTIVI AZIENDA/OBIETTIVI VALUTAZIONE di RISULTATO E

VALUTAZIONE di “POSIZIONE ORGANIZZATIVA”

SANZIONI CORRISPONDENTI

IL DIRETTORE GENERALE E’ NOMINATO DAL PRESIDENTE della GIUNTA REGIONALE

IL FINANZIAMENTO AZIENDALE AVVIENE – DA PARTE della REGIONE – PREVALENTEMENTE ATTRAVERSO “QUOTA CAPITARIA

PESATA”

C’E’ RESPONSABILITA’ DIRETTA FRA ENTE FINANZIATORE E RISULTATI di GESTIONE ECONOMICA FISSATI PER I D.G.

(19)

LA GESTIONE SI FONDA SULLA ADOZIONE della “CONTABILITA’

ECONOMICA”

BUDGET

CONTABILITA’

ANALITICA

LA COERENZA INTERNA AL SISTEMA SANITARIO E UN LIVELLO MINIMO di OMOGENEITA’ E’ GARANTITO

DALLE INTERRELAZIONI FRA PROGETTAZIONE

NAZIONALE/REGIONALE LOCALE

DAI CONTENUTI dei LEA

LA PROGRAMMAZIONE LOCALE SI CARATTERIZZA, ESSENZIALMENTE, ATTRAVERSO

LA “PROGRAMMAZIONE della ATTIVITA’

TERRITORIALI” (PAT)

IL “PIANO ATTUATTIVO LOCALE” (PAL) IL “PIANO ANNUALE delle ATTIVITA’”

(Sotteso al bilancio di Previsione) I “PIANI PER LA SALUTE’”

REGIONE E.R.

DAI MECCANISMI DI RIPARTIZIONE DEL F.S.N.

(20)

20 LA “GOVERNANCE” PARTECIPATA E’ GARANTITA

dal COINVOLGIMENTO dell’ASSOCIASIONISMO di TUTELA e di SERVIZIO ATTORNO AI “TAVOLI” di PROGRAMMAZIONE

della COSTITUZIONE

dei “COMITATI CONSULTIVI MISTI”

della STIPULA di CONVENZIONI

CON LE ASSOCIAZIONI di VOLONTARIATO

LE STRUTTURE ORGANIZZATIVE PORTANTI dell’assetto AZIENDALE SONO

I DISTRETTI

IL PRESIDIO OSPEDALIERO

IL DIPARTIMENTO di PREVENZIONE

DOTATI di AUTONOMIA ECONOMICO/

CONTABILE

D.S.M.

(21)

IL DISTRETTO E’ IL “LUOGO” ORGANIZZATIVO E GESTIONALE IN CUI

ATTAVERSO LA “PRODUZIONE DIRETTA

L’ACQUISTO di PRESTAZIONI da FORNITORI

SI INTERPRETANO I BISOGNI (= DOMANDA APPROPRIATA) E LI SI SODDISFA STIMANDO IL FABBISOGNO di “OFFERTA”

INTERNI ESTERNI

PUBBLICI PRIVATI

SI ORGANIZZA LA GRAN PARTE della PRODUZIONE DIRETTA dei SERVIZI TERRITORIALI (MEDIANTE LA

FORMULA DIPARTIMENTALE)

(committenza)

(22)

22

SI PROMUOVONO LE STRATEGIE della APPROPRIATEZZA

EVIDENZIANDO I CONSUMI ABNORMI RICERCANDONE LE CAUSE

PROGETTANDONE LA ELIMINAZIONE

CONCORRENDO ALLA ELABORAZIONE di LINEE-GUIDA E PROTOCOLLI

PREVISIONE DEI CORRETTI “VOLUMI di

ATTIVITA’

ACCORDI di FORNITURA (“INTERNI ED ESTERNI”)

SI STABILISCONO LE MODALITA’ di COINVOLGIMENTO E DI VALORIZZAZIONE dei MEDICI di M.M.G.

LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA “PRINCIPE”

dell’ASSETTO AZIENDALE E’ IL DIPARTIMENTO

(23)

I DIRETTORI delle MACRO-ARTICOLAZIONI

AZIENDALI E DEI DIPARTIMENTI COMPONGONO IL

“COLLEGIO di DIREZIONE” (ORGANISMO di PROPOSTA E di CONSULENZA)

LA DIRIGENZA SANITARIA VIENE ASSUNTA TRAMITE SELEZIONE PARA-CONCORSUALE E DIVIENE TITOLARE di UN CONTRATTO di DIRITTO

PRIVATO

(24)

24

NORMATIVA

GENERALE per tutta la P.A.

• D. Lgvo N. 80/1998

FUNZIONI di “INDIRIZZO POLITICO” – AMMINISTRATIVO”, O DI GOVERNO

FUNZIONI di GESTIONE DISTINGUE

FRA

SI INTENDE per FUNZIONI di GOVERNO (ART.3)

• DETERMINAZIONE DEGLI OBIETTIVI ;

• PROGETTAZIONE DELLE ATTIVITA’ DESTINATE AL LORO RAGGIUNGIMENTO;

• CORRISPONDENTE ALLOCAZIONE DELLE RISORSE (UMANE, STRUMENTALI, STRUTTURALI E FINAZIARIE)

• “PRODUZIONE DI CRITERI “ PER LA ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO E LA DEFINIZIONE DI ADEGUATI LIVELLI DI EFFICACIA , QUALITA’, EFFICIENZA (QUESTA FUNZIONE, CON UN MODESTO SFORZO INTERPRETATIVO, PUO’ ESSERE PARIFICATA ALLA PRODUZIONE DI ATTI DI INDIRIZZO)

• AZIONE REGOLAMENTARE

D.Lgvo 80/1998

(25)

PROGRAMMAZIONE

• FORMULAZIONE LATA CHE RICOMPRENDE , al proprio interno, 2 delle 3 possibili specificazioni SEMANTICHE

PIANIFICAZIONE

PROGRAMMAZIONE

(In senso stretto)

“LA PREVISIONE DISLOCATIVA DELLE SEDI di ERGAZIONE E

ALLOCATIVA delle CORRISPONDENTI RISORSE (UMANE; TECNICHE;

STRUTTURALI)”

LA INDIVIDUAZIONE dei RISULTATI ATTESI IN RAPPORTO ALL’ESERCIZIO Di ATTIVITA’ ARTICOLATE NELLE VARIE SEDI EROGATIVE”

“LA PREDISPOSIZIONE delle MODALITA’

ORGANIZZATIVE, GESTIONALI E OPERATIVE CHE DEVONO CONSENTIRE LA ATTUAZIONE DELLE ATTIVTA’

PROGRAMMATE IN RAPPORTO ALLE RISORSE DISPONIBILI“

AL CONTRARIO, LA

PROGETTAZIONE INTESA COME

Si colloca nell’AREA delle COMPETENZE GESTIONALI

(26)

26

LE ASL SONO AZIENDE PUBBLICHE

CARATTERI AZIENDALI COMUNI (PUBBLICO e PRIVATO)

MASSIMA EFFICIENZA GESTIONALE

RISPETTO COMPATIBILITA’

FINANZIARIE

AUTONOMIE :

Organizzativa; amministrativa;

gestionale;

economica; patrimoniale;

tecnico e imprenditoriale CARATTERI PECULIARI

PUBBLICI

NESSUN PROFITTO

IN CASO di DISAVANZO CRESCENTE

MASSIMA EFFICACIA E QUALITA’

VINCOLI

Si produce per …

NORMATIVE NAZIONALI E REGIONALI

REGOLE GIUS-PUBBLICISTICHE NON FALLISCE

RIMOZIONE DG RIPIANO da parte

REGIONALE

(27)

LE ASL VENGONO FINANZIATE

• CON IL FSN tramite

•“quota capitaria pesata”

• A seguito di PROGETTI

MIRATI (Nazionali e Regionali)

• MEDIANTE ENTRATE PROPRIE

• ATTRAVERSO AZIONI di RISPARMIO

RICAVI

(28)

28

LE ASL e le Aziende OSPEDALIERE

SOSTENGONO I COSTI di PRODUZIONE

• VARI FATTORI PRODUTTIVI

• CRESCITA ANNUALE

PER AUTOMATISMI

SVILUPPO

TRASCINAMENTI

(29)

LA FORBICE FRA RICAVI E COSTI E’ IN COSTANTE CRESCITA

* SOTTOSTIMA PROGRAMMATA del F.S.N.

* COSTO FATTORE UMANO

* COSTO BENI E SERVIZI

^{* *}

SVILUPPO TECNOLOGICO

*

EVOLUZIONE della DOMANDA

*

MIGLIORE QUALITA’

VARIABILI

di ACCELERAZIONE dei COSTI

(30)

30

PER CONSEGUIRE IL

PAREGGIO DI BILANCIO

OCCORRE, ALLORA:

RIDURRE I COSTI DI PRODUZIONE AUMENTANDO LA EFFICIENZA NELL’IMPIEGO DEI FATTORI

PRODUTTIVI E GENERANDO RISPARMI BLOCCARE LO “SVILUPPO” (O RIDURLO

CONSISTENTEMENTE) E UTILIZZARE GRAN PARTE DEI RICAVI INCREMENTALI (% DI CRESCITA DEL F.S.N.

ANNO DOPO ANNO) PER RIPIANARE IL DEFICIT

CONTRARRE LA “OFFERTA”, COSI’ DIMINUENDO GLI ONERI GESTIONALI

RIEPILOGANDO

(31)

L’INTEGRAZIONE

(32)

32

LA INTEGRAZIONE SI DISTINGUE E SI CLASSIFICA IN ORDINE

AI CHE SI

INTERCONNETTONO COORDINANDOSI

SOGGETTI

INTEGRAZIONE ISTITUZIONALE

• ISTITUZIONI DIVERSE (ASL; COMUNI:..);

• AMMINISTRAZIONI AUTONOME DIVERSE (AUSL; AZ. OSPED.);

• STRUTTURE ORGANIZZATIVE DIVERSE

APPARTENENTI ALLA STESSA

AMMINISTRAZIONE (SERVIZI asl DI MACRO- STRUTTURE DIVERSE: OSPEDALI E SERVIZI TERRITORIALI);

• STRUTTURE ORGANIZZATIVE DIVERSE APPARTENENTI AD AMMINISTRAZIONI DIVERSE (DIPARTIMENTI INTER-AZIENDALI;

SERVIZI SANITARI E SERVIZI SOCIALI);

• MICRO STRUTTURE ORGANIZZATIVE DIVERSE INTERNE AD UNA UNICA MACRO-STRUTTURA DI UNA SOLA AMMINISTRAZIONE ( - UU.OO.

OSPEDALIERE APPARTENENTI AD UN DIPARTIMENTO; - SERVIZI DISTRETTUALI – SERT; MATERNO INFANTILE)

ACCORDI DI PROGRAMMA

PROTOCOLLI

INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA

(33)

ALL’

DELL’INTEGRA-ZIONE

OGGETTO

• COSTITUZIONE E GESTIONE DELLERETI

• CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

• SERVIZI E ATTIVITA’ SOCIO SANITARIE

PROTOCOLLI

CONVENZIONIE INTEGRAZIONE

GESTIONALE E PROFESSIONALE

DELLE DIVERSE FATTISPECIE DELLA INTEGRAZIONE, LE ATTUALI NORMATIVE SI OCCUPANO IN MODO PECULIARE

HUB E SPOKE PER AREE DI ASSISTENZA

OSPED/SERVIZI TERRITORIALI SERVIZI

RESID./SERVIZI DOMICILIARI OSPED./SERVIZI TERRIT./M.M.G..

(34)

34

RILANCIANO LA ESSENZIALITA’ DELLA INTEGRAZIONE CON PARTICOLARE RIFERIMENTO A QUELLA SOCIO-SANITARIA

IDENTIFICANO NEL DISTRETTO IL LUOGO ORGANIZZATIVO PIU’ VOCATO ALLA INTEGRAZIONE PONGONO ALLA BASE DEI PROCESSI DI INTEGRAZIONE L’ESERCIZIO DELLA FUNZIONE PROGRAMMATORIA (PIANI DI ZONA; VOLUMI DI ATTIVITA’; ETC…)

CONFIGURANO UN PRIMO, GENERALIZZABILE, SISTEMA DI INTEGRAZIONE NELLA COSTRUZIONE E GESTIONE DI RETI DI SERVIZI

IL D.LEG.VO 229/99 E I “ PIANI SANITARI

NAZIONALI”, IN DEFINITIVA:

(35)

ASPETTI ORGANIZZATIVI RELATIVI ALLA REALIZZAZIONE DEL PAL (PIANO ATTUATIVO LOCALE) E DEL PIANO DELLA SALUTE

DISCUSSIONE

(36)

36

I PIANI PER LA SALUTE

SONO UN NUOVO MODELLO DI GOVERNO DELLA SALUTE CHE CONCRETIZZA IL PROCESSO DI TRANSIZIONE:

DALLA POLITICA DI ASSISTENZA SANITARIA ALLA POLITICA PER LA SALUTE,

DALLA CENTRALITÀ DELL’OFFERTA DEI SERVIZI ALLA CENTRALITÀ DELLE PERSONE

(37)

CENTRALITÀ DELLA PERSONA

COME SOGGETTO SOCIALE, QUINDI DELLA COMUNITÀ IN CUI VIVE, STUDIA, LAVORA

SIGNIFICA POTER ESPRIMERE LE PROPRIE ESIGENZE ED INDIRIZZARE LE SCELTE DI SALUTE

L’INFORMAZIONE e la CONSULTAZIONE sono i presupposti per definire con coerenza le

decisioni per la salute

(38)

38

COSTITUISCONO IL PATTO LOCALE DI SOLIDARIETÀ PER LA SALUTE

SONO DEI PIANI POLIENNALI DI AZIONE ELABORATI E REALIZZATI DA UNA PLURALITÀ DI ATTORI:

• GOVERNO LOCALE

• AZIENDE SANITARIE

• POPOLAZIONE

ALLO SCOPO DI MIGLIORARE LA SALUTE

MEDIANTE UN MIGLIORAMENTO

DELL’ASSISTENZA

I PIANI PER LA SALUTE

(39)

I DETERMINANTI DELLA SALUTE

(40)

40

LA MALATTIA È RISULTATO DI PIÙ FATTORI DI RISCHIO

I DETERMINANTI DI SALUTE POSSONO:

• COSTRUIRE

• MANTENERE

• MODIFICARE

I DETERMINANTI DI SALUTE

SALUTE

(41)

LA LORO CONOSCENZA PERMETTE DI VALUTARNE GLI EFFETTI, IDENTIFICARE I PROBLEMI SALUTE DELLA COMUNITÀ

INDIVIDUARE LE PRIORITÀ

DEFINIRE GLI OBIETTIVI DI SALUTE SULLA

BASE DELL’EPIDEMIOLOGIA

(42)

42

LA PARTECIPAZIONE PROGETTUALE

I PIANI PER LA SALUTE RAPPRESENTANO LA RISPOSTA AI PROBLEMI DI SALUTE DI UNA COMUNITÀ

LA LORO ATTUAZIONE VEDE LA PARTECIPAZIONE DEI GOVERNI LOCALI MEDIANTE:

 LA CONFERENZA SANITARIA TERRITORIALE,

 E L’ALLEANZA PER LA SALUTE, LA CUI RETE È COSTITUITA DA:

• enti locali

• scuola

• servizi sanitari pubblici e privati

• associazioni industriali

• organizzazioni di categoria e sindacali

• volontariato

• etc..

(43)

IL PERCORSO DI UN PIANO

INDIVIDUARE I PROBLEMI SALUTE (ASCOLTARE LE ESIGENZE, LE ESPERIENZE E I PUNTI DI VISTA DELLE PERSONE)

SCEGLIERE LE PRIORITÀ (CRITERI CONDIVISI)

DEFINIRE GLI OBIETTIVI DI SALUTE (STRATEGIE DI INTERVENTO)

ATTUARE IL PIANO (REALIZZARE COERENTEMENTE LE AZIONI)

MONITORAGGIO E VERIFICA (PERTINENZA DEI RISULTATI OTTENUTI)

(44)

44

DEFINIZIONE DEI PIANI DI AZIONE

EQUIVALGONO ALLE MODALITÀ ATTRAVERSO CUI SI VOGLIONO RAGGIUNGERE GLI OBIETTIVI STRATEGICI PREFISSATI:

• attività da implementare

• responsabilità collegate

• relativi tempi di realizzazione

• dimensionamento delle risorse necessarie

(45)

 Analisi della domanda

 Caratteristiche demografiche e bisogni di salute

 Classificazione degli utenti o per tipologia di ricovero (Az.

Osp.) o per tipologia di prestazione (ASL)

 Analisi della mobilità passiva

Analisi dell’offerta

Posti letto segmentati per specialità

Numero di ricoveri ordinari per specialità

Tipologia e quantità prestazioni socio-assistenziali

Tipologia e quantità prestazioni relative ai LEA

Analisi mobilità attiva

Analisi della concorrenza

Strutture che attraggono utenti dal bacino dell’Azienda

Tipologia di prestazioni per le quali si attraggono utenti dalle altre regioni

Laboratori non accreditati

(46)

46

PIANI FUNZIONALI SU CUI AGIRE

AZIENDE OSPEDALIERE

 PIANO DELLA PRODUZIONE

 PIANO INVESTIMENTI

 PIANO DEL PERSONALE

 PIANO ECONOMICO-FINANZIARIO

POSTI LETTO E ATTIVAZIONE NUOVE SPECIALITA’

(47)

TERRITORIO

PS / DEA

ACCETTAZIONE SANITARIA

AMBULATORI UNITÀ DI DEGENZA

DAY

HOSPITAL/SURGERY

SERVIZI DI DIAGNOSI E CURA

SEDI DI EROGAZIONE E FLUSSI

DI ATTIVITÀ IN OSPEDALE

(48)

48

PIANI FUNZIONALI SU CUI AGIRE

A.S.L.

 PROGETTAZIONE ED IDENTIFICAZIONE DI SPECIFICHE INIZIATIVE ATTE ALLA REALIZZAZIONE DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

 RIORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI DOMICILIARI

 PROGETTAZIONE E SVILUPPO DI CENTRI DIURNI PER LA CURA DI PARTICOLARI MALATTIE A FORTE INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA

 INVESTIMENTI PER L’ATTUAZIONE DEL PROGRAMMA DELLE ATTIVITÀ TERRITORIALI

 DEFINIZIONE DEL PIANO DELLE RISORSE UMANE DA IMPIEGARE PER GLI SPECIFICI OBIETTIVI DEFINITI

(49)

Viene proposto dal Direttore del Distretto

PROGRAMMA ATTIVITÀ TERRITORIALI

Con il comitato dei Sindaci:

•Parere per le attività sanitarie

•Intesa per le attività socio-sanitarie

Definizione degli obiettivi e dei programmi di tutela socio-

sanitari

Viene approvato dal Direttore Generale

Tiene conto delle priorità stabilite dalla Regione

Determinazione delle risorse e competenze per l’integrazione socio-sanitaria

Localizzazione dei servizi per il territorio di competenza

PROGRAMMA DELLE ATTIVITÀ

TERRITORIALI

(50)

50

Analizzare la situazione organizzativa

Analizzare e definire i

problemi

Analizzare situazione sanitaria e socio-

economica, demografica

Fissare scopi e obiettivi

Analizzare i vincoli

Concepire le strategie

Pianificare il progetto

Redigere la proposta di

progetto

FASI FORMULAZIONE

PROGETTO

(51)

COSA SIAMO

•

UN S.S.N. REGIONALIZZATO PUBBLICO

• UNA UTOPIA L’UNIVERSALISMO DEL TUTTO A TUTTI

• RISCHIO DI DARE TROPPO AD ALCUNI E POCO A MOLTI

• 660 MILA OPERATORI

• PRODUCIAMO IL 12/14% PIL

(52)

52

QUANTO COSTIAMO

•

7/8% PIL - 9,1% PIL

•114 MILIARDI + 32 MILIARDI DI SPESA PRIVATA 22,4% = 146 MILIARDI

• 3000 DOLLARI – 3700 DOLLARI OCSE PRO CAPITE

• SIAMO CRESCIUTI DI MENO RISPETTO AGLI ALTRI PAESI

• AVANZO 2014 DI 700.000.000 EURO

(53)

LA DOMANDA CRESCE PIU’

DELL’ECONOMIA

SOSTENIBILITA’ ECONOMICA

(54)

54

IN ITALIA NEGLI ULTIMI ANNI LA SPESA SI E’ FERMATA.

VI E’ SOSTENIBILITA’

FINANZIARIA CON PAREGGIO DI

BILANCIO

(55)

SE IL PAESE NON CRESCE VERRA’ A MANCARE LA SOSTENIBILITA’

ECONOMICA CHE E’ UN PROBLEMA

POLITICO DI SCELTA (METTO I

SOLDI NELLA SANITA’ O IN ALTRO

SETTORE)

(56)

56

LE MALATTIE CRONICHE ASSORBONO IL 75% DELLE

RISORSE

(57)

L’EQUITA’ DELLE CURE SOCIO

SANITARIE DETERMINANO

MINOR COSTI E QUINDI

SOSTENIBILITA’ DEL SISTEMA

(58)

58

NON C’E’ SOSTENIBILITA’

SENZA EQUITA’

(59)

NON PUO’ ESSERCI

CONTINUITA’ DEL S.S.N.

SENZA SOSTENIBILITA’

(60)

60

SOSTENIBILITA’ COME:

SELETTIVITA’ O RIGORE E

SVILUPPO

(61)

UN ESEMPIO:

I COSTI DI ABBATTONO DEL 25%

SE CURI UN CRONICO IN

AMBIENTE NON OSPEDALIERO

(62)

62

L’ INAPPROPRIATEZZA NELLA

MEDICINA DELLA CRONICITA’ E’

SOPRATTUTTO NELLA

DISORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA

OSPEDALE - TERRITORIO

(63)

LA CRONICITA’ RICHIEDE:

• APPROCCIO PRO ATTIVO

• PDTA

• CURE PRIMARIE

(64)

64

LA CONTINUITA’ DELLA PRESA

IN CARICO MIGLIORA LO

STATO DI SALUTE

(65)

FUTURO

• DIFFICILE RIDURRE LA SPESA DEI SINGOLI INPUT

• BISOGNA RICOLLOCARE LE RISORSE SULLE PATOLOGIE EMERGENTI

• AUMENTARE LE AREE FUORI LEA

• MIGLIORARE L’ORGANIZZAZIONE O RIFONDARE IL SISTEMA ASSISTENZIALE E DI CURA

• RIVEDERE IL SISTEMA CONTATTUALE E LA ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

• RIMODULARE L’ASSETTO ISTITUZIONALE

• NUOVO RAPPORTO PUBBLICO/PRIVATO

(66)

66

D.G.:

RUOLO STRATEGICO PER LA

SOSTENIBILITA’ ECONOMICA E

QUALITA’ DEI SERVIZI

(67)

ASL:

RICONFIGURARE IL SISTEMA AZIENDALE:

• NON SOLO EFFICIENZA

•TRASFORMAZIONE DEI SERVIZI PER

RISPONDERE AI NUOVI BISOGNI

(68)

68

• NUOVI EQUILIBRI TRA CONCENTRAZIONE DELLE CURE E PROSSIMITA’

• CENTRARE LA CURA SULLA PERSONA

• INTENSITA’ DI CURA

• RETI CLINICHE

• CASE DELLA SALUTE

• COMUNITY CARE

(69)

PROFESSIONISTI:

•

E’ TRAMONTATO ORMAI IL MODELLO DEL MEDICO

MANAGER BASATO SULLA CONCORRENZIALITA’ E SULLA VERTICALITA’

• IL PDTA, PERCORSI DI CURA , INTENSITA’ DI CURA, RETI CLINICHE, TRASVERSALITA’ ANCHE INTERAZIENDALI

RICHIEDONO UNA LEADERSHIP MENO GESTIONALE E PIU’

DIFFUSA, PIU’ TECNICA; UN NUOVO GOVERNO CLINICO

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70

OPERATORI:

•

INVECCHIAMENTO E FEMMINILIZZAZIONE

RICHIEDONO UN CAMBIO DI ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

• FORMAZIONE, TURNISTICA, STRUTTURA E SALARIO ANACRONISTICI RICHIEDONO NUOVE FORME

• PIU’ INFERMIERI E PERSONALE DI ASSISTENZA

• INIDONEITA’ LAVORATIVA 12% DEL PERSONALE

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MEDICINA GENERALE MMG – PLS

• DA MEDICI GATERKEEPER A MEDICO DELL’INDIVIDUO

• PIU’ CLINICA E MENO CASE MANAGER O UN NUOVO EQUILIBRIO

• RIAPPROPRIARSI DEL RAPPORTO MEDICO – PAZIENTE E SVILUPPARE UN NUOVO RAPPORTO MEDICO – COMUNITA’

• RIAPPROPRIARSI DI COMPETENZE CLINICHE ASSISTENZIALI CON IL SUPPORTO DI ALTRE PROFESSIONALITA’

• LAVORO IN TEAM (CASA DELLA SALUTE – OSCO – AMBULATORI DI NUCLEO, ETC..)

• SUPERAMENTO DELL’ATTUALE SISTEMA CONTRATTUALE

(72)

72

OPERATORI:

•

NUOVO PATTO CON I CITTADINI (BISOGNI – DOMANDA – STILI DI VITA – OFFERTA SOSTENIBILE)

• I CITTADINI ACCETTANO MENO OSPEDALI PIU’ EFFICIENTI

• NUOVO CONCETTO DI PROSSIMITA’

• PIU’ PERSONALIZZAZIONE DELLE CURE

• PIU’ INFORMATI, MALINFORMATI, PIU’ ESIGENTI

• CREDIBILITA’ DEL SISTEMA E DEI PROFESSIONISTI

•INCENTIVARE LE INIZIATIVE CHE SI AUTOSOSTENGONO

• L’UNIVERSALISMO SI OTTIENE CON L’INTERVENTO DEL PRIVATO COORDINATO DAL PUBBLICO

•ATTUALMENTE RISPONDIAMO SOLO AL 25% DEI BISOGNI SOCIOSANITARI

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SCENARI FUTURI:

+ TELEMEDICINA

+ GESTIONE CENTALE HTA

+ MOBILITA’ INTERNAZIONALE

+ AUTODIAGNOSI DA PARTE DEI CITTADINI

+ MOBILITA’ INTERREGIONALE PER DIVARIO TECNOLOGICO + SERVIZI FINANZIATI CON FONDI PRIVATI

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Paolo Saltari 74

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA

Azienda Unità Sanitaria Locale di Ferrara

• PDTA: riproducono processi erogativi per problemi di salute definiti

• PDTA: sono lo strumento con cui le ASL, attraverso l’integrazione dei diversi professionisti e funzioni, attivano l’assistenza centrata sul paziente, in un determinato contesto, con le risorse a disposizione e con attenzione alle linee scientifiche internazionali

COSA INTENDIAMO PER PDTA

(75)

• PDTA: profilo di cura codificato, dato uno specifico bisogno di salute, per ciascun paziente dal momento della diagnosi al follow-up

• PDTA: modello predittivo di consumi associabili a coorti di pazienti con determinate condizioni di salute/patologie

• PDTA: espressione evoluta del concetto di Governo Clinico dove l’aspetto gestionale e profesisonale concorrono per rispondere operativamente a un bisogno di salute

COSA INTENDIAMO PER PDTA

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Paolo Saltari 76

•Rilevanza epidemiologica, organizzativa ed economica della cronicità

• Analisi dei processi attivati e/o da attivare a fronte di specifiche patologie croniche in un determinato contesto

• Attuazione del principio di correlazione tra processi per la tutela della salute e processi economici, di cui l’appropriatezza e un pilastro fondamentale assieme all’efficienza preservando la sostenibilità del sistema

RAGIONI DEI PDTA

(77)

• Esacerbazione della triade: conoscere – capire – cambiare su tutto il percorso assistenziale

• PDTA come motore del cambiamento a livello organizzativo, professionale, gestionale

• Necessità di valorizzare economicamente i percorsi medi per ciascuna patologia al fine di favorire le scelte strategiche aziendali

RAGIONI DEI PDTA

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Paolo Saltari 78

• Passare dalla gestione per strutture operative a quella per processi spostando il focus dalla Efficienza Gestionale alla efficienza Operativa, ai risultati di salute, su coorti di pazienti omogenee per patologia

• Il PDTA risulta essere il minimo comune multiplo che mi permette di trovare l’equilibrio tra scelte allocative e risultati di salute

• Passare dal “Budget di struttura/aggregazione organizzativa al Budget di PDTA o di Bisogno di Salute.

RAGIONI DEI PDTA

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Sfide e traiettorie di cambiamento dell’Assistenza Primaria

(80)

Paolo Saltari 80

SFIDE

•IL CAMBIAMENTO DEMOGRAFICO

• SOSTENIBILITA’ ECONOMICA

• INNOVAZIONE TECNOLOGICA E TERAPEUTICA

le pluripatologie croniche

• NUOVO CONCETTO DI PROSSIMITÀ

invecchiamento

• Concentrazione della complessità clinica

• Prossimità dell’assistenza primaria cronicità

•IL CAMBIAMENTO EPIDEMIOLOGICO

(81)

DOBBIAMO CAMBIARE

La follia sta nel fare sempre le stesse cose aspettando risultati diversi (A. Einstein)

(82)

Paolo Saltari 82

• SETTING ASSISTENZIALE NUOVO

•DALLA CURA DELLA MALATTIA AL PRENDERSI CURA DELL’INDIVIDUO

• DAL PROFESSIONISTA SINGOLO ALL’INTEGRAZIONE DI PIU’ PROFESSIONALITA’

• DAL CONCETTO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO AL CONCETTO DI ASSISTENZA DI COMUNITA’

DIRETTRICI DEL CAMBIAMENTO

(83)

• MASSIMA ESPRESSIONE DELLA

ASSISTENZA GLOBALE

• ORGANIZZAZIONE ORIZZONTALE ED INTEGRATA DI ASSISTENZA SOCIO SANITARIA

STIAMO PARLANDO DI CPHC (COMPRENSIVE PRIMARY HEALTH

CARE)

(84)

Paolo Saltari 84

• EQUITA’ E GIUSTIZIA SOCIALE

• SALUTE COME DIRITTO FONDAMENTALE

• PARTECIPAZIONE COMUNITARIA E CORRESPONSABILIZZAZIONI

• INTEGRAZIONE E COORDINAMENTO DEI LIVELLI ASSISTENZIALI

• CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

• UTILIZZO DI TECNOLOGIE APPROPRIATE

• SOSTENIBILITA’ TECNICO PROFESSIONALE ECONOMICA E SOCIALE DELL’INTERVENTO

VALORI E PRESUPPOSTI DEL CPHC

(85)

FUNZIONI ESSENZIALI DEL CPHC

RISOLUTIVITA’: CAPACITA’ DI RISOLVERE CON UN APPROCCIO GLOBALE L’80/85% DEI BISOGNI DI SALUTE DELLA COMUNITA’

COORDINAMENTO: RESPONSABILITA’ DELLE CURE PRIMARIE DI COORDINARE LA RETE DEI SERVIZI ATTRAVERSO L’ACCOGLIENZA DELLE PERSONE

RESPONSABILITA’

ORGANIZZATIVA:

LE CURE PRIMARIE DEVONO CARICARSI SULLE SPALLE I BISOGNI DELLE PERSONE CHE SIGNIFICA ORGANIZZARE E RENDERSI RESPONSABILE DELLA PRESA IN CARICO E DEI RISULTATI

EDUCAZIONE

PERMANENTE: DEGLI OPERATORI E DEI CITTADINI

VALUTAZIONE: VALUTAZIONE DEGLI AUTPUT E DELL’AUTCOME

(86)

Paolo Saltari 86

LE AZIENDE SANITARIE

ASSUMERE SEMPRE PIU’ UNA FUNZIONE DI:

• REGOLATORE DELA RETE DEI SERVIZI SOCIO SANITARI

• DI HOLDING

• DI PROMOTORE DEL CAMBIAMENTO

CHI DEVE CAMBIARE

(87)

IL DISTRETTO O DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE

NECESSITA’ DI SUPPORTARE E SOSTENERE IL PERCORSO DI INTEGRAZIONE DELLE VARIE PROFESSIONALITA’ CHE SI PRENDONO CURA DELL’INDIVIDUO

DA CONTROLLORE A FACILITATORE DEI PROCESSI

(88)

Paolo Saltari 88

LA MEDICINA GENERALE

DA MEDICI GATEKEEPER A MEDICO DELL’INDIVIDUO

RIAPPROPRIANDOSI DI COMPETENZE CLINICHE ASSISTENZIALI MAI PERSE MA SPESSO SACRIFICATE PER IMPEGNI BUROCRATICI E/O PER MANCANZA DI SUPPORTI TECNICI O PROFESSIONALI

(89)

Sviluppare l’assistenza territoriale significa

dotare le cure primarie di strutture di assistenza (all’interno delle quali operano equipe integrate di assistenza primaria) che le consentano di

gestire appropriatamente quei problemi di salute che altrimenti

esiterebbero

in ricoveri non appropriati

Assistenza Domiciliare Integrata, Assistenza Domiciliare Programmata

Residenze e Semiresidenze Sanitarie Salute Mentale e

Dipendenze Patologiche Casa della

Salute, NCP

CRA, altre strutture socio- sanitarie Residenz. e Semir.

Cure Intermedie

Ospedale per acuti

SAD Cure Palliative, Hospice e Day Hospice

Consultori Familiari Salute Mentale

Assistenza Territoriale

Cure Primarie Sanità Pubblica

Risorse della Comunità:

Servizi Sociali, Terzo settore

Ospedale di Comunità

La Rete Assistenziale Distrettuale

tra Territorio e Ospedale

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90

Anticipare gli interventi rispetto al possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione (dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa)

Implementare lo sviluppo delle professioni sanitarie

Ricomporre l’Area Sanitaria, Socio Sanitaria e Socio Assistenziale (gestione integrata dei casi, PAI, UVG, UVM…)

Cosa e come cambiare

Paradigma del nuovo modello di cura

Prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti (gestione dei pazienti cronici)

Evitare accesso improprio al Pronto Soccorso e le riammissioni in Ospedale

Promuovere la salute per agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a piu’ larga diffusione

Paolo Saltari

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COSA PROPONIAMO?

LE CASE DELLA SALUTE GLI OSPEDALI DI COMUNITA’

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Paolo Saltari 92

QUALE CASA DELLA SALUTE VORREMMO?

NON SOLO UN LUOGO MA UNA MODALITA’

NUOVA DI LAVORO DOVE RIPORTIAMO AD UNICITA’ TUTTI GLI INTERVENTI CONFIGURABILI COME CURE PRIMARIE NELLA ACCEZIONE PIU’ AMPIA DEL TERMINE

SCOMPOSIZIONE DEI TRE DIPARTIMENTI VERTICALI (CURE PRIMARIE, SALUTE MENTALE, PREVENZIONE) E SOCIALE E RICOMPOSIZIONE UNITARIA ORIZZONTALE INTORNO AL CITTADINO CON L’APPORTO DEL SOCIALE

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OSPEDALE DI COMUNITA’ OSCO

STRUTTURA RESIDENZIALE SANITARIA INTERMEDIA TRA OSPEDALE E SERVIZI TERRITORIALI, MASSIMA ESPRESSIONE DELL’INTENSITA’ DI CURA DELL’ASSISTENZA PRIMARIA