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Cure Primarie

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(1)

20 febbraio 2018 Dott.ssa Cinzia Badiali

(2)

…l’inzio

Cure Primarie

(3)

…un po’ di storia

Nel settembre del 1977 ebbe luogo ad Alma-Ata la Conferenza Internazionale congiunta dell’OMS e dell’UNICEF. La Conferenza adottò unanimemente una Dichiarazione che identifica nell’assistenza sanitaria primaria la chiave per raggiungere l’obiettivo della “Salute per Tutti” quale parte dello sviluppo nello spirito di giustizia sociale. Nel maggio del 1978 l’Assemblea Mondiale della Sanità firmò all’unanimità la Dichiarazione di Alma-Ata

adottando la strategia della “Salute per Tutti”

come priorità per l’OMS.

(4)

OMS 1977 XXX Wold Health Assembly “Salute per tutti nell’anno 2000”. OMS 1978 Documento di Alma Ata

Raccomandazione Europea 1980: “…realizzare un’integrazione o un coordinamento dei servizi socio-sanitari in una logica di decentramento delle cure e razionalizzazione delle strutture

Conferenza di Vienna 1988 – punto 4: “il personale infermieristico dovrebbe sviluppare il proprio ruolo agendo come partner nei processi decisionali

riguardante riguardante la progettazione e la gestione dei servizi sanitari la progettazione e la gestione dei servizi sanitarilocali…svolgendo un ruolo più incisivo nel potenziare le capacità degli individui, delle famiglie e delle comunità…

 Ufficio regionale O.M.S. – Copenaghen 1991 e 1998: “…Infermiere di famiglia, professionista chiave nella salute primaria, che può dare un

contributo sostanziale nella promozione della salute e nella prevenzione delle malattie…

 Conferenza dei Ministri della Sanità dell’O.M.S.- 2000 “invita le autorità della regione europea dell’O.M.S. di intensificare le azioni al fine di rinforzare le

cure infermieristiche e ostetriche…”

…un po’ di storia

(5)

…un po’ di storia delle Cure Primarie in Italia

L.833/1978: riprende le raccomandazioni della conferenza di Alma Ata

„ D. Lgs n. 502/1992 – n. 517/1993: Decentramento - aziendalizzazione –Responsabilizzazione decentrata – Distretto quale cerniera tra ospedale e territorio

„„ P.S.N. 2006-2008 …identifica le Cure Primarie quale importante ambito di rinnovamento del SSN

Patto per la Salute 2014-2016 …promuove lo sviluppo da parte delle Regioni, di un modello di assistenza

territoriale multiprofessionale e interdisciplinare;

(6)

…un po’ di storia delle Cure Primarie - Regione Emilia Romagna -

DGR n°427/2009: linee di indirizzo regionali di attuazione del Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie e assistenziali

„ DGR n. 291/2010: linee di indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione funzionale delle case della salute

DGR 221/2015:“Requisiti specifici per l'accreditamento del Dipartimento di Cure primarie” – Ospedali di Comunità

DGR 2040/2015:"Riorganizzazione dalla rete ospedaliera secondo gli standard previsti dalla legge 135/2012, dal Patto per la salute 2014/2016 e dal Dm salute 70/2015"

DGR n. 2253/2016: “CdS: indicazioni regionali per il

coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa”

(7)

Sviluppate nella storia naturale della

salute dove esistono fasi fisiologiche di:

Iniziale fragilità

Sviluppo

Pienezza

Decadimento

Cure Primarie

(8)

Cure Primarie: cosa sono

Rappresentano il primo incontro del cittadino con la rete dei servizi

sanitari, di solito nella figura del medico o del pediatra di famiglia, il

cui compito è accompagnare la persona lungo tutto il percorso

assistenziale, ricomponendo attorno a lei tutte le opportunità di offerta.

(9)

Cure

Primarie

: i valori guida

Centralità della persona Continuità della cura

Integrazione tra proposte assistenziali, sociali e sanitarie del territorio

Integrazione delle risorse del territorio Appropriatezza

Domiciliarità

(10)

Le differenze tra Sistema ospedaliero e sistema delle Cure Primarie

Sistema Ospedaliero

Intensività assistenziale

Orientato alla produzione di prestazioni

Presidia l’efficienza

Tende all’accentramento attraverso economie di scala

Punta all’eccellenza

Primary care

Estensività assistenziale

Orientato alla gestione di processi assistenziali

Presidia l’efficacia e i risultati

Tenda al decentramento ( partecipazione)

Punta all’equità

L’integrazione tra i due sotto- sistemi deve comunque avvenire attraverso la costruzione di una unica “rete assistenziale”

(11)

Paradigma dell’attesa Paradigma dell’iniziativa

(12)

AUSL di Bologna

(13)

Distretto sanitario

Il distretto si può definire come quell’articolazione dell’azienda sanitaria territoriale che ha lo scopo di garantire l’assistenza sanitaria sul territorio.

(14)

Distretto sanitario

La “mission” del Distretto è di governare la domanda di salute della popolazione di riferimento, assicurando i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie ai sensi dell’art. 3-quinqies del D.Lgsl.229/99.

(15)

1. Assistenza medica di base (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, guardia medica)

2. Continuità assistenziale e integrazione ospedale/ territorio attraverso la definizione di percorsi terapeutici individualizzati;

3. Assistenza specialistica ambulatoriale extraospedaliera;

4. Diagnostica strumentale e di laboratorio;

5. Assistenza domiciliare (ADI, ADP, assistenza sociale, assistenza a malati oncologici e a persone con infezione da HIV);

6. Assistenza extra-ospedaliera, residenziale e semiresidenziale;

7. Assistenza consultoriale, familiare e pediatrica;

8. Programmazione degli accessi all’ospedale di comunità.

9. Prevenzione nell’ambiente di vita e di lavoro;

10. Tutela della Salute mentale e assistenza psichiatrica;

11. Educazione sanitaria e promozione di corretti stili di vita;

Le funzioni del Distretto

(16)

I setting dell’assistenza territoriale

Domicilio

Residenze Case Residenza Anziani (ex Case Protette, RSA), Case di Riposo

Semi residenze (Centri Diurni)

Ambulatori (Ambulatori infermieristici prestazionali, ambulatori per patologie croniche)

(17)

Dipartimento Cure Primarie

Assistenza di Medicina Generale

Assistenza Specialistica Ambulatoriale

Assistenza Domiciliare

Assistenza farmaceutica

Assistenza residenziale e semiresidenziale

Assistenza pediatrica

Assistenza consultoriale

Servizi per popolazione portatrice di handicap

(18)

Nuclei di Cure Primarie in Emilia Romagna

I Nuclei di Cure Primarie sono unità organizzative dei Medici di Medicina Generale, nati con l'obiettivo di garantire continuità assistenziale e prossimità delle cure.

Ogni Nucleo ha una propria sede territoriale di riferimento, cui afferisce un certo numero di medici.

(19)

MMG

PLS INFERMIERI OSTETRICHE

TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE MEDICI

CONTINUITA’

ASSISTENZA

Nuclei di Cure Primarie

ASS.

SOCIALE

EDUCATORE PROF.LE

Aggregazioni funzionali

(20)

Altri professionisti sanitari

I professionisti nel Nucleo di cure primarie

Infermiere specialista Famiglia

fisioterapista

Altri specialisti volontariato Ostetrica

Il piano assistenziale integrato

(21)

Il nuovo contesto epidemiologico

(22)

Andamento demografico

L’andamento demografico nazionale è implacabile:

gli ultrasessantacinquenni al censimento 2001

rappresentavano il 18,7% della popolazione totale (età media della popolazione totale 41,4;

indice di vecchiaia 131,4);

nel 2021 si prevede che

saliranno al 23,9% (45,7 età media, indice di invecchiamento 188,9).

Fonte: Istat

(23)

Il nuovo contesto epidemiologico

l’inversione della piramide demografica

l’invecchiamento della popolazione

la transizione epidemiologica e le malattie della “terza fase”

la “cronicità” e non autosufficienza nuova dimensione dell’assistenza

la de-tradizionalizzazione della società (famiglia, identità, reti sociali)

(24)
(25)
(26)

TRANSIZIONI

• Transizione epidemiologica

progressivo decremento delle malattie infettive (principale causa di mortalità in tutti i secoli precedenti); aumento delle malattie croniche (malattie cardio-vascolari, tumorali…)

• Transizione demografica

calo delle nascite, allungamento progressivo della speranza di vita, invecchiamento della popolazione, aumento delle persone immigrate

• Transizione sociale

contrazione (famiglie unipersonali) e parallelo aumento dei nuclei familiari con riduzione della rete parentale, precarietà, rete sociale indebolita

(27)

Transazione epidemiologica Transazione demografica

Transazione assistenziale

da

“CURE“ cura: nelle malattie infettive

a

“CARE” aver cura: nelle malattie cronico degenerative

TRANSIZIONI

(28)

Patologie croniche: definizione

Una malattia cronica è una malattia che

presenta sintomi costanti nel tempo ed i cui effetti oramai si sono stabilizzati

portando solo lievi miglioramenti e nessuna cura risolutiva

(29)

Patologie croniche

(30)

Malato cronico: definizione

Una persona con patologia cronica è "persona affetta da una malattia di lunga durata, tendenzialmente

lunga quanto la vita del soggetto. Questa procura invalidità di vario grado; è dovuta a cause non

reversibili; richiede speciali forme di riabilitazione;

impegna l'interessato ad osservare prescrizioni e, spesso, ad apprendere un nuovo stile di vita

(dietetico, relazionale, motorio, ecc.)

Necessita di consistenti periodi di controllo, di

osservazione e di cura sia a domicilio sia in ambiti specialistici" (Fabris, 1997).

(31)

OMS - Comitato regionale per l’Europa 2006

Patologie croniche

(32)

CHRONIC CARE MODEL NEL PSR 2008-2010

Passare dalla “Medicina d’attesa” dove il bisogno si trasforma in domanda, alla “Sanità d’iniziativa”

Creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali:

scompenso,diabete,

ipertensione,

broncopneumopatia cronica ostruttiva

che assorbono un’elevata quantità di risorse al SSN

(33)

Cronich Care Model

Il Chronic Care Model elaborato dal Prof. Ed.

Wagner nel 1998, fondatore e direttore del MacColl Institute for Healthcare Innovation negli Stati Uniti , è un modello basato sul principio che nello sviluppo di una buona assistenza per i pazienti cronici è importante agire su sei fondamentali elementi.

(34)

Cronich Care Model 1

1 - Le risorse della comunità.

Per migliorare l’assistenza ai pazienti

cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato,

gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

(35)

Cronich Care Model 2

2- Le organizzazioni sanitarie.

Una nuova gestione delle malattie

croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei

finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi

assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.

(36)

Cronich Care Model 3

3- Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi

assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione – la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i

risultati e i problemi.

(37)

Cronich Care Model 4

4 - L’organizzazione del team.

La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente

modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i

pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e

complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei

pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del

follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno

organizzativo del team.

(38)

Cronich Care Model 5

5 - Il supporto alle decisioni.

L’adozione di linee-guida basate

sull’evidenza fornisce al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai

pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di

aggiornamento per tutti i componenti del team.

(39)

Cronich Care Model 6

6 - I sistemi informativi.

I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:

a) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;

b) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;

c) come registri di patologia per pianificare la cura

individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza

population-based”. I registri di patologia – una delle

caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

(40)

Sanità d’iniziativa

Promozione della salute

Casemanager

(41)

Cronich Care Model

RISULTATI ATTESI

Diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni

Riduzione dei ricoveri impropri

Riduzione della disomogeneità nell’erogazione dei servizi socio-sanitari

Migliorare la qualità di vita del paziente affetto da patologie croniche

(42)

Definizione di Casa della salute

È la sede di erogazione dell’insieme delle cure primarie rappresentate dai servizi sanitari, socio-sanitari e socio assistenziali rivolti rivolti alla alla popolazione popolazione dell’ambito dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie

Regione E.R. Report 2011 – “La programmazione delle Case della Salute nella Regione Emilia Romagna”

E’ un presidio del Distretto la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento diCure Primarie.

(43)

Casa della Salute in Emilia Romagna

DGR n. 291/2010: linee di indirizzo per la

realizzazione e l’organizzazione funzionale delle case della salute

DGR n. 2253/2016: “CdS: indicazioni regionali per il coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa”

(44)

la Casa della Salute

La Casa della salute è un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio- sanitarie che lo riguardano

(45)

Salute Mentale

Serv.

Donna /Bamb.

Sanità Pubblica

Serv. Socio Assistenziali

NCP

(46)

Casa della salute

Opportunità per i cittadini

Accesso all’assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale in un luogo visibile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di

riferimento

La valutazione del bisogno della persona e l’accompagnamento alla risposta maggiormente appropriata, programmabile e non

programmabile

La prevenzione e promozione della salute

La risposta alla domanda di salute della popolazione e la garanzia della continuità dell’assistenza anche attraverso il coordinamento di tutti

servizi sanitari territoriali

La presa in carico della cronicità e fragilità secondo il paradigma della medicina d’iniziativa

L’attivazione di percorsi di cura multidisciplinari che prevedono

integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali e tra servizi sanitari e sociali

La partecipazione della comunità locale, delle associazioni dei cittadiani, dei pz, dei caregover, dei Comitati Consultivi Misti

La promizione dell’integrazione tra la Rete Ospedaliera e gli Ospedali di Comunità per garantire la continuità dell’assistenza

(47)

Accesso

Accoglienza e orientamento rispetto alle attività e alle loro modalità di funzionamento per i cittadini, pazienti e caregiver (azione di

indirizzo…volontari) Valutazione del bisogno

Valutazione integrata (sanitario e sociale) per identificare i bisogni

nella loro complessità per orientare efficacemente e dare una risposta appropriata (ass. Domiciliare; assistenza semi-residenziale-

residenziale; assegno di cura; ecc) tramite Punto Unico di Accesso Sanitario e Sociale

Aree integrate di intervento

Prevenzione e promozione della salute

Popolazione con bisogni occasionali e sporadici

Benessere riproduttivo, cure perinatali, infanzia e giovani generazioni

Prevenzione e presa in carica della cronicità

La Casa della Salute

Le funzioni chiave:

(48)

…dal DGR n. 2253/2016: “CdS: indicazioni regionali per il

coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa

Il percorso di sviluppo delle Case della Salute dell’Emilia-Romagna si colloca nell’ambito di un più ampio processo di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria, ospedaliera e territoriale e socio-sanitaria, per migliorare l’appropriatezza e la continuità della risposta ai bisogni della popolazione regionale.

Questo processo richiede un profondo cambiamento culturale, non solo delle organizzazioni e dei professionisti, ma anche della popolazione stessa, che continua a riconoscere nell’ospedale il punto di riferimento per la risposta ai propri bisogni.

(49)

Cure Intermedie

Le Cure Intermedie, pertanto, si indirizzano a quei pazienti che superata la fase acuta della malattia, risultano stabilizzati clinicamente, ma necessitano ancora di una fase di osservazione e continuità terapeutica e riabilitativa.

(50)

A livello nazionale

 PSN 2003-2005: maggiore rilevanza ed attenzione alla riabilitazione

 PSN 2006-2008: “[…] Va inoltre raccordato il sistema delle cure primarie con quello delle cure ospedaliere completando l’offerta dei servizi di Cure

intermedie con lo sviluppo, là dove ne ricorrano le condizioni secondo

l’organizzazione dei servizi regionali, dell’Ospedale di Comunità, a cura dei medici di assistenza primaria […]”

 Schema di PSN 2011-2013: prevedeva, per la gestione della cronicità, un’organizzazione territoriale che comprenda la possibilità di disporre di PL territoriali/servizi residenziali gestiti da MMG e personale infermieristico, all’interno di apposite strutture di cure intermedie

 Bozza regolamento standard ospedalieri: “struttura intermedia”

definita come struttura sanitaria a valenza territoriale, idonea ad ospitare:

 pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali, per i quali è

necessario: consolidare le condizioni fisiche; continuare il processo di recupero funzionale; accompagnare il paziente con fragilità individuale o sociale nella prima fase del post-ricovero;

 pazienti provenienti dal territorio per i quali il MMG richieda un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura

(51)

Cure intermedie

Nell’ambito della rete dei servizi, alcune delle forme possibili e maggiormente

utilizzate di cure intermedie sono:

postacuzie e lungodegenza;

day hospital;

nursing home (residenza sanitaria assistenziale, casa protetta);

ospedale di comunita`

(52)

Degenze post acuzie

Definizione: per "degenza post acuzie" si intende un periodo di permanenza in una struttura per malati che hanno superato la fase acuta della malattia ma non sono ancora arrivati alla guarigione completa.

Obiettivi delle degenze post acuzie: si tratta di cure che sono finalizzate ad accompagnare la stabilizzazione della malattia, verso i due possibili esiti di

“guarigione” o di “cronicità”. La post acuzie, secondo la terminologia e la normativa corrente, è quindi quel complesso di cure che si declinano nei modelli della Lungodegenza e Riabilitazione, modelli cui gli standard programmatori assegnano uno specifica dotazione di posti letto (uno per mille abitanti).

Enrico Brizioli - APPUNTI sulle politiche sociali n. 6/2005

(53)

Ospedali di Comunità (OsCo)

Si può definire un ponte o un cuscinetto tra l'ospedale e i servizi territoriali, per tutte le persone che non hanno

necessità di essere ricoverate in reparti specialistici, ma che hanno comunque bisogno per alcune settimane di

un'assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a domicilio.

E' l'Ospedale di comunità (OsCo), che non va inteso come una struttura ex novo, ma come la riconversione di posti letto per la degenza in strutture già esistenti, nell'ambito di un nuovo modello organizzativo, parte delle cosiddette

Cure intermedie. Il paziente tipo al quale si rivolge questo modello è prevalentemente molto anziano, con più

patologie o sofferente per una particolare fragilità sociale.

Da Newsletter Saluter notizie, Anno X, 2013> , 16 dicembre 2013

(54)

Ospedali di Comunità (OsCo) 1

Il termine “Ospedale di comunità” deriva dalla traduzione letterale di “Community Hospital”, nato negli anni ’20 in

Gran Bretagna, con assistenza medica garantita dai General Practitioner Sanitary (GPS) corrispondenti ai nostri medici di medicina generale (MMG).

Negli anni questo modello si è diffuso dall’Inghilterra verso il Nord Europa e successivamente in Francia, Svizzera e

Germania, dove se ne trovano alcuni esempi. In Italia i

primi Ospedali di comunità nascono in Emilia Romagna con la realizzazione di un Country hospital a Premilcuore (FO) nel 1995 e poi a Modigliana (FO).

Da Newsletter Saluter notizie, Anno X, 2013> , 16 dicembre 2013

(55)

Ospedali di Comunità (OsCo) 2

I pazienti eleggibili al ricovero in OsCo sono riconducibili essenzialmente a due tipologie: pazienti, prevalentemente anziani, provenienti da una struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, che clinicamente possono essere dimessi da ospedali per acuti, ma non in condizione di poter essere adeguatamente assistiti al proprio domicilio;

pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio o dalle Case residenza per anziani (CRA), per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio, la riacutizzazione di patologia una patologia cronica preesistente o il monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi oppure un nuovo evento destabilizzante, come i postumi di terapie oncologiche).

Da Newsletter Saluter notizie, Anno X, 2013> , 16 dicembre 2013

(56)

Ospedali di Comunità (OsCo) 3

Decreto Ministeriale n.70 del 2 aprile 2015 (DM 70/2015)

l’Ospedale di Comunità viene definito come una struttura con un numero limitato di posti letto

(15-20), gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da medici dipendenti del SSN.

(57)

Ospedali di Comunità (OsCo) 3

Nel DM 70/2015 vengono esplicitati i seguenti aspetti: ·

1. la finalità generale dell’Ospedale di Comunità consiste nella presa in carico di persone che necessitano di interventi

sanitari potenzialmente erogabili a domicilio, ma che

necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare); e di

sorveglianza infermieristica continuativa sulle 24 ore; ·

2. la degenza media prevedibile è di 15/20 giorni; ·

3. l'accesso può avvenire dal domicilio o dall’ospedale; ·

4. la sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri

riconvertiti e/o presso strutture residenziali. l’esperienza

(58)

CASE RESIDENZA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI - CRA -

Le case residenza per anziani non autosufficienti (ex Residenze sanitarie assistenziali, RSA, Case protette ) sono strutture dedicate a persone anziane non autosufficienti che non possono restare nella propria abitazione.

Prevedono una permanenza anche per periodi lunghi. L’assistenza, garantita 24 ore su 24, ha lo scopo di prevenire ulteriori perdite di autonomia, mantenere le capacità fisiche, mentali, affettive e relazionali

della persona ospitata.

E’ assicurata l’assistenza del medico, dell’infermiere, del fisioterapista, dell’operatore socio-sanitario, consulenze di mediche specialistiche e psicologiche. Sono programmate attività di animazione. L’organizzazione è in grado di garantire flessibilità e personalizzazione del servizio.

Per l'accesso a queste strutture è prevista una preliminare valutazione da una Unità di Valutazione (UVM, UVG, ecc)

(59)

Infermiere di Famiglia - OMS

SALUTE 21

documento di politica sanitaria della

Regione europea dell'OMS,introduce un nuovo tipo di infermiere, l'Infermiere di Famiglia, che darà un contributo chiave in seno all'equipe multidisciplinare di

professionisti della salute, al

raggiungimento dei 21 obiettivi per il XXI secolo.

(60)

Definizione di Infermiere Famiglia - OMS

L’infermiere di famiglia è un professionista sanitario che progetta, attua, valuta

interventi di promozione, prevenzione, educazione e formazione.

E’ colui che si occupa dell’assistenza

infermieristica all’individuo e alla collettività;

sostiene interventi di ricerca, indagini

epidemiologiche in comunità e in ambito

famigliare promuovendo azioni educative e preventive oltre che curative.

(61)

Dall’Infermiere di Famiglia al Case Manager

Il Case Manager FACILITA il raccordo e confronto professionale FAVORENDO ogni intervento utile per la continuità assistenziale e la tenuta complessiva del piano stabilito dal MMG e tutti i professionisti del setting di assistenza domiciliare (PAI)

“Sviluppo del case management nelle Cure Primarie della AUSL di Bologna – 19/11/12 M.Petroni

(62)

Case management

Elementi chiave del case management:

La presa in carico che include la selezione dei casi (determinazione dei criteri di eleggibilità)

l’accertamento per individuare i bisogni dei pazienti, le necessità e gli obiettivi

La pianificazione degli accessi, delle prestazioni, dei servizi specialistici e di supporto

Il coordinamento dei servizi con attività di collegamento e comunicazione efficace

L’implementazione del piano

Il monitoraggio e la valutazione dei risultati secondo le prospettive del paziente

La rivalutazione e la revisione del piano assistenziale

La chiusura dell’assistenza

L’infermiere case manager – Chiari, Santullo (modificato)

(63)

FACILITA, PROMUOVE, SUPPORTA ….

VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE E STESURA DEL PAI

RACCORDO E CONFRONTO PROFESSIONALE (PROFESSIONISTI

e SERVIZI)

MONITORAGGIO SISTEMATICO (COERENZA DEL PAI)

Prestazioni tecnico-ass.li, Educazione/counselling

ATTUAZIONE DEL PAI

Cosa fa il Case manager?

Da documento interno DCP AUSL di Bologna

(64)

Assistenza

Ambulatoriale

ASSISTENZA

INFERMIERISTICA ADP

ADI

Case Manager attivatore della Rete delle cure territoriali

CRA

CASE PROTETTE CD

•Ospedale

•Lungo degenze

Hospice

(65)

Il Case manager è un “professional” sanitario che segue pazienti complessi identificati con criteri predefiniti.

Ha una funzione di coordinamento professionale e non gerarchico-gestionale.

• promuove la presa in carico e la continuità assistenziale,

• facilita il corretto utilizzo dei servizi,

• partecipa alla definizione del piano di assistenza e alla verifica della coerenza tra le attività effettuate dall’equipe

• promuove l’autocura anche attraverso l’informazione/educazione e

counseling, effettua, anche se non sistematicamente, assistenza diretta,

• concorre al monitoraggio degli indicatori di processo, percorso ed esito.

Modello di Case Management con caratterizzazioni “locali”

condivise e sostenibili nella realtà aziendale.

Il Case Manager

nella AUSL di Bologna/1

Da documento interno DCP AUSL di Bologna – modificato

(66)

CHI E’ IL PAZIENTE COMPLESSO

COMORBILITA’

LIMITAZIONI NELL’AUTOCURA

CARE GIVER/FAMIGLIA IN DIFFICOLTA’

SETTING MULTIPROFESSIONALI e

NECESSITA’ DI COLLEGAMEN CON SERVIZI E STRUTTURE DI RICOVERO

TERMINALITA’ DI VITA

Da documento interno DCP AUSL di Bologna

(67)

Ambulatorio infermieristico della cronicità

pz. con patologie croniche (SC, BPCO, diabete)

valutazioni di necessità di presidi o ausili collegati alle patologie croniche e

conseguente attività di addestramento all’uso per i pz o i famigliari (es: amb.

stomie)

(68)

Ambulatorio infermieristico prestazionale

prestazioni infermieristiche ambulatoriali (medicazioni lesioni cutanee, terapie

iniettive, terapie infusionali, ecc)

(69)

Empowerment del pz cronico

Empowerment non è traducibile in italiano con una sola parola. Esso indica la

responsabilizzazione del paziente di fronte alla gestione consapevole della propria

malattia, in particolare della malattia cronica (diabete, ipertensione, bronchite cronica ,

ecc.

(70)

Self Care Infermieristico

Obiettivo del self care infermieristico

Autogestione della malattia cronica

Sviluppare nell’utente quella cura personale

quotidiana necessaria a regolare le proprie funzioni e il proprio sviluppo scegliendo, rispetto al

continuum autonomia/dipendenza, azioni di

indirizzo, guida, sostegno, compensazione o di sostituzione.

(71)

Sviluppo del empowerment

Conversation map (Lilly): la "Conversation Map" è un

metodo di educazione terapeutica multiprofessionale condotto su di un piccolo gruppo di assistiti con l'obiettivo di renderli consapevoli nell'autogestione dello stile di vita nella patologia diabetica.

Carta del rischio: la carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento

cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso,

diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia.

Gruppi di auto mutuo aiuto

Educazione agli stili di vita in piccoli gruppi

...

(72)

Come utilizzare la carta

Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore Identificare il decennio di età

Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

Carta del rischio donne non diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni

(73)

Gruppi Auto Mutuo Aiuto

L’Auto Mutuo Aiuto (A.M.A.) è un’ attività di gruppo che coinvolge circa 10-15 persone. I partecipanti sono persone che condividono lo stesso tipo di problematica che si riuniscono periodicamente. Un Gruppo A. M. A. non è un gruppo di terapia ma di sostegno reciproco, che si propone di mettere in contatto persone che condividono lo stesso problema facilitando dialogo, scambio vicendevole, confronto.

Si fonda sulla convinzione che il gruppo racchiuda in sé la potenzialità per favorire un aiuto reciproco tra i propri membri. La pratica A.M.A. presuppone l’assunzione di

“responsabilità personale” sulla propria condizione di disagio, il bisogno di superare isolamento e vergogna, la capacità di valorizzare le risorse che esistono in tutte le persone.

(74)

Educazione terapeutica

definizione di OMS

“consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute e conservare e migliorare la propria qualità di vita”

(75)

Educazione terapeutica

“Consiste in un programma di formazione, al termine del quale il paziente (o il suo caregiver) diviene capace di esercitare autonomamente delle competenze terapeutiche, che in un altro contesto, sarebbero responsabilità del curante (infermiere)”

D’Ivernois e Gagnayre, 1998 (modificato)

Libro L’infermiere di famiglia - Sasso, Gamberoni

(76)

Healt literacy

Di che cosa si tratta?

La Health Literacy (HL), nata negli Stati Uniti negli anni ’80, secondo la definizione

dell'OMS (Organizzazione Mondiale della

Sanità) rappresenta il grado di capacità degli individui di avere accesso, comprendere e

utilizzare le informazioni con modalità utili a promuovere e a mantenere un buono stato di salute.

Di che cosa si tratta?

La Health Literacy (HL), nata negli Stati Uniti negli anni ’80, secondo la definizione

dell'OMS (Organizzazione Mondiale della

Sanità) rappresenta il grado di capacità degli individui di avere accesso, comprendere e

utilizzare le informazioni con modalità utili a promuovere e a mantenere un buono stato di salute.

(77)

Healt literacy

Possedere una buona “Health Literacy” significa avere le competenze per comprendere ciò che viene proposto e per riconoscere i propri bisogni di salute, assumere un maggiore controllo sui fattori che incidono sulla salute, contribuire attivamente alle scelte terapeutiche, orientarsi nel Sistema sanitario, adottare comportamenti salutari, come, ad esempio, fare attività fisica e mangiare cibi sani.

http://www.saluter.it/news/newsletter/2013/health-literacy-capirsi-fa-bene-alla-salute

(78)

Alleanza Terapeutica

E’ la negoziazione degli obiettivi da raggiungere che avviene tra l’infermiere e il paziente. Come in tutte le negoziazioni entrambi le parti devono “cedere terreno”.

L’infermiere tarerà l’obiettivo, secondo le capacità di

raggiungerlo del paziente valutando la cultura, le attitudini, la capacità di comprendere, se necessario anche sotto

livellandolo, il paziente si adatterà alle indicazioni proposte dall’infermiere (conquista della fiducia).

(79)

ASSISTENZA DOMICILIARE

Definizione di OMS:

“la possibilità di fornire a domicilio del

paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e finzione”

(80)

Per esprimere tutta l’efficacia devono essere presenti alcuni fattori fondamentali:

rete funzionale dei servizi territoriali

integrazione tra ospedale e territorio

valorizzazione del nursing

stretta collaborazione con le famiglie dei pazienti

Cure domiciliari

da “L’assistenza all’anziano” M.Mongardi – Mc Grow Hill

(81)

“Assicurare al cittadino - famiglia interventi e modalità di presa in carico coerenti al livello di complessità

assistenziale e utili al mantenimento della persona al proprio domicilio anche quando in terminalità di vita”

MISSION DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE

(82)

Assistenza Infermieristica Domiciliare

fornire assistenza a persone con patologie trattabili a

domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;

garantire la continuità assistenziale per i dimessi dalle

strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;

fornire attività di supporto alla famiglia;

favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;

promuovere miglioramento della qualità di vita, anche nella fase terminale, evitando il ricorso improprio al ricovero,

assicurando la continuità assistenziale, favorendo il recupero delle capacità di autonomia e relazionali, sostenendo la

famiglia

(83)

La valutazione multidimensionale rappresenta lo strumento fondamentale per affrontare, secondo logiche

multiprofessionali integrate, la diversificazione e complessità dei bisogni della popolazione anziana.

•assegno di cura

•inserimento in centro diurno

•assistenza di base

•ecc

Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM): equipe

multidisciplinare di professionisti individuati a norma della deliberazione ….

Valutazione Multidimensionale

(84)

Valutazione Multidimensionale

Processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto a identificare e descrivere o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità.

Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al singolo individuo.

Ferrucci L, Marchionni N e il Gruppo di lavoro sulla Valutazione Multidimensionale, 2001, modificato.

(85)

Schede di valutazioni per la multidimensionalità

GEFI - Global Evaluation Functional Index

GFRS - Scala di valutazione della funzionalità geriatrica

MDS-HC - Minimum data set - Home Care

VAOR-ADI

OARS - SVAMA - Valutazione multidimensionale dell’adulto e dell’anziano Regione Veneto (DGR 3979 del 9/11/99).

VAL.GRAF. - Scheda di valutazione multidimensionale longitudinale dell’anziano dei servizi geriatrici

BINA Breve indice di non autosufficenza

RUG Gruppi di utilizzazione delle risorse

SOsIA Scheda Osservazione Intermedia Assistenza

ADL

IADL

ecc. ….

(86)

Piano Assistenziale Individuale

Il Piano Assistenziale Individuale (P.A.I) nella sua accezione progettuale si propone l’obiettivo di evitare di dare a tutti una risposta uguale, generalizzata, per poter invece porre l’accento sulla personalizzazione dell’intervento.

Il PAI si può sinteticamente definire un documento in cui si stabiliscono gli obiettivi assistenziali, per quella singola persona, e i tempi e modi per raggiungerli.

(87)

dal PAI al PIVEC..

Progetto Individualizzato di Vita e di Cure (PIVEC):

individua gli interventi e le misure che

concorrono al benessere e al supporto delle necessità socio-assistenziali della persona assistita (disabile, anziano…).

(88)

Assistenza infermieristica domiciliare

«Gli ospedali sono solo uno stadio intermedio della civiltà: l’obiettivo finale è assistere tutti i malati a casa loro»

Florence Nightingale

“Secondo me la missione delle cure

infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (…) intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora dell’anno 2000?

Florence Nightingale, Pasqua 1889

(89)

Cure Domiciliari

Delibera di Giunta Regione Emilia

Romagna - N.ro 1999/124 - approvato il 8/2/1999

“CRITERI PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI”

(90)

DGR Emilia Romagna 124/199

“Gli obiettivi prioritari che intende raggiungere l'assistenza domiciliare integrata sono dunque:

- assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio

evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale, assicurando comunque la continuità assistenziale

- mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio

- favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e relazionali permigliorare la qualità di vita dei pazienti - supportare i familiari ed eventualmente trasmettere

competenze per un'autonomia di intervento.”

(91)

A chi sono principalmente rivolte le cure domiciliari?

DGR Emilia Romagna 124/199

...alle persone non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, in particolare con:

• patologie in fase terminale,

• scompenso cardiaco,

• esiti di ictus cerebrale,

• esiti di frattura di femore,

• patologie croniche….

..ai dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali,

..ai portatori di gravi disabilità,

..ai bambini con patologie croniche e in condizioni di disagio sociale.

(92)

Livelli di intensità assistenziale a domicilio

DGR Emilia Romagna 124/199

Le caratteristiche intrinseche del nuovo approccio assistenziale sono:

- la valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente, sulla base di griglie valutative omogenee e

standardizzate

- la predisposizione di un piano personalizzato di assistenza - l'assistenza erogata da un'équipe multiprofessionale

- l'organizzazione assistenziale e la realizzazione del piano di cura, assicurati da un componente dell'équipe, quale responsabile del caso che, in stretta collaborazione con il responsabile terapeutico, ne coordina gli interventi e

verifica la coerenza a quanto definito nelle diverse fasi del processo assistenziale.

(93)

La presa in carico infermieristica in assistenza territoriale

Medicina di attesa Medicina d’iniziativa

PRESTAZIONI Presa in carico del

paziente ad evento avvenuto

Presa in carico del paziente

prima dell’evento

PRESTAZIONI

PERCORSI ASSISTENZIALI

(94)

Ruolo dell’Infermiere in assistenza infermieristica domiciliare

valuta i bisogni del malato

definisce gli obiettivi assistenziali e i problemi interdisciplinari;

sviluppa, implementa, monitorizza e modifica il piano assistenziale in collaborazione con il MMG, il paziente e la famiglia;

interviene direttamente nell’esecuzione delle prestazioni

(95)

Competenza tecnica Competenza relazionale

Le competenze dell’Infermiere in

Assistenza Infermieristica Domiciliare

(96)

Strumenti nella borsa degli attezzi dell’infermiere domicilare

Capacità tecniche

Capacita relazionali (counselling…)

Capacità di lettura del problemi/bisogno

Capacità di valutare se fare

direttamente o demandare (valutazione del caregiver,…)

Capacità di educare all’autocura e alla autoassistenza (il malato o la sua

famiglia)

(97)

Strumenti di lavoro dell’infermiere domiciliare

Automobile (o scooter o bicicletta)

Telefono cellulare

Zaino con materiale sanitario

Navigatore

Macchina fotografica

Computer portatile ( tablet…)

(98)

Prestazioni infermieristiche

a domicilio

(99)

1° Visita attivazione assistenza 1° Visita attivazione assistenza con MMG

Gestione Catetere Venoso Centrale

Gestione Nutrizione Parenterale Cateterismo vescicale

Educazione terapeutica Sostegno al morente e alla famiglia

Prelievo venoso

Insegnamento uso presidi/ausili

Terapia endovenosa Terapia infusionale

Medicazione media

Medicazione semplice Terapia infusionale

Prestazioni infermieristiche a domicilio

(100)

Famiglia come risorsa

Non è possibile nessuna assistenza domiciliare senza la presenza della

“famiglia”

(101)

101

Criteri condizionanti la presa in carico infermieristica a domicilio

Condizioni

cliniche Condizioni famigliari

Stabilizzazione della fase

acuta della malattia Presenza di una persona di riferimento – care giver

Famiglia come risorsa

(102)

Famiglia come risorsa

Valutazione di fattibilità dell’assistenza domiciliare sono richieste modifiche:

DELLA CASA

DEI COMPORTAMENTI

DELLE CONOSCENZE

Capacità di negoziare e di educare

(103)

DEFINIZIONE

“PERSONA CHE PRESTA LE CURE”

CAREGIVER

Oggi: “un individuo responsabile che, in un ambito domestico, si prende cura di un

soggetto dipendente e/o disabile”

(104)

Familiare di riferimento

=

CARE - GIVER

Il fenomeno “badanti”

CAREGIVER

(105)
(106)

Assistito-Infermiere- Caregiver Triplice relazione

Persona assistita

Infermiere Caregiver

(107)

CAREGIVER: chi è?

Caregiver formale (figure professionali)

Caregiver informale o primario

(coniuge, il figlio/a, un genitore, più raramente un altro familiare, a volte amico)

(108)

Marito

signore ottantotenne con malattia di Parckinson,

diabete, scompenso cardiaco, parzialmente autosufficiente per lo spostamento letto-poltrona

e nelle attività di vita quotidiane, a tratti disorientato

Moglie

signora ottantacinquenne con scompenso cardiaco,

lieve BPCO,

artrosi severa dell’articolazione delle ginocchia

CAREGIVER

PERSONA ASSISTITA

(109)

territorio e “ territorio”

ospedale e territorio

Integrazione

Integrazione

Continuità Assistenziale

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