20 febbraio 2018 Dott.ssa Cinzia Badiali
…l’inzio
Cure Primarie
…un po’ di storia
Nel settembre del 1977 ebbe luogo ad Alma-Ata la Conferenza Internazionale congiunta dell’OMS e dell’UNICEF. La Conferenza adottò unanimemente una Dichiarazione che identifica nell’assistenza sanitaria primaria la chiave per raggiungere l’obiettivo della “Salute per Tutti” quale parte dello sviluppo nello spirito di giustizia sociale. Nel maggio del 1978 l’Assemblea Mondiale della Sanità firmò all’unanimità la Dichiarazione di Alma-Ata
adottando la strategia della “Salute per Tutti”
come priorità per l’OMS.
OMS 1977 XXX Wold Health Assembly “Salute per tutti nell’anno 2000”. OMS 1978 Documento di Alma Ata
Raccomandazione Europea 1980: “…realizzare un’integrazione o un coordinamento dei servizi socio-sanitari in una logica di decentramento delle cure e razionalizzazione delle strutture
Conferenza di Vienna 1988 – punto 4: “il personale infermieristico dovrebbe sviluppare il proprio ruolo agendo come partner nei processi decisionali
riguardante riguardante la progettazione e la gestione dei servizi sanitari la progettazione e la gestione dei servizi sanitarilocali…svolgendo un ruolo più incisivo nel potenziare le capacità degli individui, delle famiglie e delle comunità…
Ufficio regionale O.M.S. – Copenaghen 1991 e 1998: “…Infermiere di famiglia, professionista chiave nella salute primaria, che può dare un
contributo sostanziale nella promozione della salute e nella prevenzione delle malattie…
Conferenza dei Ministri della Sanità dell’O.M.S.- 2000 “invita le autorità della regione europea dell’O.M.S. di intensificare le azioni al fine di rinforzare le
cure infermieristiche e ostetriche…”
…un po’ di storia
…un po’ di storia delle Cure Primarie in Italia
„ L.833/1978: riprende le raccomandazioni della conferenza di Alma Ata
„ D. Lgs n. 502/1992 – n. 517/1993: Decentramento - aziendalizzazione –Responsabilizzazione decentrata – Distretto quale cerniera tra ospedale e territorio
„„ P.S.N. 2006-2008 …identifica le Cure Primarie quale importante ambito di rinnovamento del SSN
Patto per la Salute 2014-2016 …promuove lo sviluppo da parte delle Regioni, di un modello di assistenza
territoriale multiprofessionale e interdisciplinare;
…un po’ di storia delle Cure Primarie - Regione Emilia Romagna -
DGR n°427/2009: linee di indirizzo regionali di attuazione del Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 per l’ulteriore qualificazione delle cure primarie attraverso attraverso lo sviluppo delle professioni sanitarie e assistenziali
„ DGR n. 291/2010: linee di indirizzo per la realizzazione e l’organizzazione funzionale delle case della salute
DGR 221/2015:“Requisiti specifici per l'accreditamento del Dipartimento di Cure primarie” – Ospedali di Comunità
DGR 2040/2015:"Riorganizzazione dalla rete ospedaliera secondo gli standard previsti dalla legge 135/2012, dal Patto per la salute 2014/2016 e dal Dm salute 70/2015"
DGR n. 2253/2016: “CdS: indicazioni regionali per il
coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa”
Sviluppate nella storia naturale della
salute dove esistono fasi fisiologiche di:
Iniziale fragilità
Sviluppo
Pienezza
Decadimento
Cure Primarie
Cure Primarie: cosa sono
Rappresentano il primo incontro del cittadino con la rete dei servizi
sanitari, di solito nella figura del medico o del pediatra di famiglia, il
cui compito è accompagnare la persona lungo tutto il percorso
assistenziale, ricomponendo attorno a lei tutte le opportunità di offerta.
Cure
Primarie
: i valori guidaCentralità della persona Continuità della cura
Integrazione tra proposte assistenziali, sociali e sanitarie del territorio
Integrazione delle risorse del territorio Appropriatezza
Domiciliarità
Le differenze tra Sistema ospedaliero e sistema delle Cure Primarie
Sistema Ospedaliero
Intensività assistenziale
Orientato alla produzione di prestazioni
Presidia l’efficienza
Tende all’accentramento attraverso economie di scala
Punta all’eccellenza
Primary care
Estensività assistenziale
Orientato alla gestione di processi assistenziali
Presidia l’efficacia e i risultati
Tenda al decentramento ( partecipazione)
Punta all’equità
L’integrazione tra i due sotto- sistemi deve comunque avvenire attraverso la costruzione di una unica “rete assistenziale”
Paradigma dell’attesa Paradigma dell’iniziativa
AUSL di Bologna
Distretto sanitario
Il distretto si può definire come quell’articolazione dell’azienda sanitaria territoriale che ha lo scopo di garantire l’assistenza sanitaria sul territorio.
Distretto sanitario
La “mission” del Distretto è di governare la domanda di salute della popolazione di riferimento, assicurando i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie ai sensi dell’art. 3-quinqies del D.Lgsl.229/99.
1. Assistenza medica di base (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, guardia medica)
2. Continuità assistenziale e integrazione ospedale/ territorio attraverso la definizione di percorsi terapeutici individualizzati;
3. Assistenza specialistica ambulatoriale extraospedaliera;
4. Diagnostica strumentale e di laboratorio;
5. Assistenza domiciliare (ADI, ADP, assistenza sociale, assistenza a malati oncologici e a persone con infezione da HIV);
6. Assistenza extra-ospedaliera, residenziale e semiresidenziale;
7. Assistenza consultoriale, familiare e pediatrica;
8. Programmazione degli accessi all’ospedale di comunità.
9. Prevenzione nell’ambiente di vita e di lavoro;
10. Tutela della Salute mentale e assistenza psichiatrica;
11. Educazione sanitaria e promozione di corretti stili di vita;
Le funzioni del Distretto
I setting dell’assistenza territoriale
Domicilio
Residenze Case Residenza Anziani (ex Case Protette, RSA), Case di Riposo
Semi residenze (Centri Diurni)
Ambulatori (Ambulatori infermieristici prestazionali, ambulatori per patologie croniche)
Dipartimento Cure Primarie
Assistenza di Medicina Generale
Assistenza Specialistica Ambulatoriale
Assistenza Domiciliare
Assistenza farmaceutica
Assistenza residenziale e semiresidenziale
Assistenza pediatrica
Assistenza consultoriale
Servizi per popolazione portatrice di handicap
Nuclei di Cure Primarie in Emilia Romagna
I Nuclei di Cure Primarie sono unità organizzative dei Medici di Medicina Generale, nati con l'obiettivo di garantire continuità assistenziale e prossimità delle cure.
Ogni Nucleo ha una propria sede territoriale di riferimento, cui afferisce un certo numero di medici.
MMG
PLS INFERMIERI OSTETRICHE
TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONE MEDICI
CONTINUITA’
ASSISTENZA
Nuclei di Cure Primarie
ASS.
SOCIALE
EDUCATORE PROF.LE
Aggregazioni funzionali
Altri professionisti sanitari
I professionisti nel Nucleo di cure primarie
Infermiere specialista Famiglia
fisioterapista
Altri specialisti volontariato Ostetrica
Il piano assistenziale integrato
Il nuovo contesto epidemiologico
Andamento demografico
L’andamento demografico nazionale è implacabile:
gli ultrasessantacinquenni al censimento 2001
rappresentavano il 18,7% della popolazione totale (età media della popolazione totale 41,4;
indice di vecchiaia 131,4);
nel 2021 si prevede che
saliranno al 23,9% (45,7 età media, indice di invecchiamento 188,9).
Fonte: Istat
Il nuovo contesto epidemiologico
l’inversione della piramide demografica
l’invecchiamento della popolazione
la transizione epidemiologica e le malattie della “terza fase”
la “cronicità” e non autosufficienza nuova dimensione dell’assistenza
la de-tradizionalizzazione della società (famiglia, identità, reti sociali)
TRANSIZIONI
• Transizione epidemiologica
progressivo decremento delle malattie infettive (principale causa di mortalità in tutti i secoli precedenti); aumento delle malattie croniche (malattie cardio-vascolari, tumorali…)
• Transizione demografica
calo delle nascite, allungamento progressivo della speranza di vita, invecchiamento della popolazione, aumento delle persone immigrate
• Transizione sociale
contrazione (famiglie unipersonali) e parallelo aumento dei nuclei familiari con riduzione della rete parentale, precarietà, rete sociale indebolita
Transazione epidemiologica Transazione demografica
Transazione assistenziale
da
“CURE“ cura: nelle malattie infettive
a
“CARE” aver cura: nelle malattie cronico degenerative
TRANSIZIONI
Patologie croniche: definizione
Una malattia cronica è una malattia che
presenta sintomi costanti nel tempo ed i cui effetti oramai si sono stabilizzati
portando solo lievi miglioramenti e nessuna cura risolutiva
Patologie croniche
Malato cronico: definizione
Una persona con patologia cronica è "persona affetta da una malattia di lunga durata, tendenzialmente
lunga quanto la vita del soggetto. Questa procura invalidità di vario grado; è dovuta a cause non
reversibili; richiede speciali forme di riabilitazione;
impegna l'interessato ad osservare prescrizioni e, spesso, ad apprendere un nuovo stile di vita
(dietetico, relazionale, motorio, ecc.)
Necessita di consistenti periodi di controllo, di
osservazione e di cura sia a domicilio sia in ambiti specialistici" (Fabris, 1997).
OMS - Comitato regionale per l’Europa 2006
Patologie croniche
CHRONIC CARE MODEL NEL PSR 2008-2010
Passare dalla “Medicina d’attesa” dove il bisogno si trasforma in domanda, alla “Sanità d’iniziativa”
Creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali:
scompenso,diabete,
ipertensione,
broncopneumopatia cronica ostruttiva
…
che assorbono un’elevata quantità di risorse al SSN
Cronich Care Model
Il Chronic Care Model elaborato dal Prof. Ed.
Wagner nel 1998, fondatore e direttore del MacColl Institute for Healthcare Innovation negli Stati Uniti , è un modello basato sul principio che nello sviluppo di una buona assistenza per i pazienti cronici è importante agire su sei fondamentali elementi.
Cronich Care Model 1
1 - Le risorse della comunità.
Per migliorare l’assistenza ai pazienti
cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato,
gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.
Cronich Care Model 2
2- Le organizzazioni sanitarie.
Una nuova gestione delle malattie
croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei
finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi
assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza.
Cronich Care Model 3
3- Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi
assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione – la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i
risultati e i problemi.
Cronich Care Model 4
4 - L’organizzazione del team.
La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente
modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i
pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e
complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei
pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del
follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno
organizzativo del team.
Cronich Care Model 5
5 - Il supporto alle decisioni.
L’adozione di linee-guida basate
sull’evidenza fornisce al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai
pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da un’attività di sessioni di
aggiornamento per tutti i componenti del team.
Cronich Care Model 6
6 - I sistemi informativi.
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
a) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;
b) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
c) come registri di patologia per pianificare la cura
individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza
“population-based”. I registri di patologia – una delle
caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.
Sanità d’iniziativa
Promozione della salute
Casemanager
Cronich Care Model
RISULTATI ATTESI
Diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni
Riduzione dei ricoveri impropri
Riduzione della disomogeneità nell’erogazione dei servizi socio-sanitari
Migliorare la qualità di vita del paziente affetto da patologie croniche
Definizione di Casa della salute
È la sede di erogazione dell’insieme delle cure primarie rappresentate dai servizi sanitari, socio-sanitari e socio assistenziali rivolti rivolti alla alla popolazione popolazione dell’ambito dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie
Regione E.R. Report 2011 – “La programmazione delle Case della Salute nella Regione Emilia Romagna”
E’ un presidio del Distretto la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento diCure Primarie.
Casa della Salute in Emilia Romagna
DGR n. 291/2010: linee di indirizzo per la
realizzazione e l’organizzazione funzionale delle case della salute
DGR n. 2253/2016: “CdS: indicazioni regionali per il coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa”
la Casa della Salute
La Casa della salute è un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività socio- sanitarie che lo riguardano
Salute Mentale
Serv.
Donna /Bamb.
Sanità Pubblica
Serv. Socio Assistenziali
NCP
Casa della salute
Opportunità per i cittadini
Accesso all’assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale in un luogo visibile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di
riferimento
La valutazione del bisogno della persona e l’accompagnamento alla risposta maggiormente appropriata, programmabile e non
programmabile
La prevenzione e promozione della salute
La risposta alla domanda di salute della popolazione e la garanzia della continuità dell’assistenza anche attraverso il coordinamento di tutti
servizi sanitari territoriali
La presa in carico della cronicità e fragilità secondo il paradigma della medicina d’iniziativa
L’attivazione di percorsi di cura multidisciplinari che prevedono
integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali e tra servizi sanitari e sociali
La partecipazione della comunità locale, delle associazioni dei cittadiani, dei pz, dei caregover, dei Comitati Consultivi Misti
La promizione dell’integrazione tra la Rete Ospedaliera e gli Ospedali di Comunità per garantire la continuità dell’assistenza
Accesso
Accoglienza e orientamento rispetto alle attività e alle loro modalità di funzionamento per i cittadini, pazienti e caregiver (azione di
indirizzo…volontari) Valutazione del bisogno
Valutazione integrata (sanitario e sociale) per identificare i bisogni
nella loro complessità per orientare efficacemente e dare una risposta appropriata (ass. Domiciliare; assistenza semi-residenziale-
residenziale; assegno di cura; ecc) tramite Punto Unico di Accesso Sanitario e Sociale
Aree integrate di intervento
Prevenzione e promozione della salute
Popolazione con bisogni occasionali e sporadici
Benessere riproduttivo, cure perinatali, infanzia e giovani generazioni
Prevenzione e presa in carica della cronicità
La Casa della Salute
Le funzioni chiave:
…dal DGR n. 2253/2016: “CdS: indicazioni regionali per il
coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d’iniziativa
Il percorso di sviluppo delle Case della Salute dell’Emilia-Romagna si colloca nell’ambito di un più ampio processo di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria, ospedaliera e territoriale e socio-sanitaria, per migliorare l’appropriatezza e la continuità della risposta ai bisogni della popolazione regionale.
Questo processo richiede un profondo cambiamento culturale, non solo delle organizzazioni e dei professionisti, ma anche della popolazione stessa, che continua a riconoscere nell’ospedale il punto di riferimento per la risposta ai propri bisogni.
Cure Intermedie
Le Cure Intermedie, pertanto, si indirizzano a quei pazienti che superata la fase acuta della malattia, risultano stabilizzati clinicamente, ma necessitano ancora di una fase di osservazione e continuità terapeutica e riabilitativa.
A livello nazionale
PSN 2003-2005: maggiore rilevanza ed attenzione alla riabilitazione
PSN 2006-2008: “[…] Va inoltre raccordato il sistema delle cure primarie con quello delle cure ospedaliere completando l’offerta dei servizi di Cure
intermedie con lo sviluppo, là dove ne ricorrano le condizioni secondo
l’organizzazione dei servizi regionali, dell’Ospedale di Comunità, a cura dei medici di assistenza primaria […]”
Schema di PSN 2011-2013: prevedeva, per la gestione della cronicità, un’organizzazione territoriale che comprenda la possibilità di disporre di PL territoriali/servizi residenziali gestiti da MMG e personale infermieristico, all’interno di apposite strutture di cure intermedie
Bozza regolamento standard ospedalieri: “struttura intermedia”
definita come struttura sanitaria a valenza territoriale, idonea ad ospitare:
pazienti in dimissione da reparti per acuti degli ospedali, per i quali è
necessario: consolidare le condizioni fisiche; continuare il processo di recupero funzionale; accompagnare il paziente con fragilità individuale o sociale nella prima fase del post-ricovero;
pazienti provenienti dal territorio per i quali il MMG richieda un ambiente protetto per attuare/proseguire le proprie terapie al fine di evitare o preparare il ricovero in struttura
Cure intermedie
Nell’ambito della rete dei servizi, alcune delle forme possibili e maggiormente
utilizzate di cure intermedie sono:
postacuzie e lungodegenza;
day hospital;
nursing home (residenza sanitaria assistenziale, casa protetta);
ospedale di comunita`
Degenze post acuzie
Definizione: per "degenza post acuzie" si intende un periodo di permanenza in una struttura per malati che hanno superato la fase acuta della malattia ma non sono ancora arrivati alla guarigione completa.
Obiettivi delle degenze post acuzie: si tratta di cure che sono finalizzate ad accompagnare la stabilizzazione della malattia, verso i due possibili esiti di
“guarigione” o di “cronicità”. La post acuzie, secondo la terminologia e la normativa corrente, è quindi quel complesso di cure che si declinano nei modelli della Lungodegenza e Riabilitazione, modelli cui gli standard programmatori assegnano uno specifica dotazione di posti letto (uno per mille abitanti).
Enrico Brizioli - APPUNTI sulle politiche sociali n. 6/2005
Ospedali di Comunità (OsCo)
Si può definire un ponte o un cuscinetto tra l'ospedale e i servizi territoriali, per tutte le persone che non hanno
necessità di essere ricoverate in reparti specialistici, ma che hanno comunque bisogno per alcune settimane di
un'assistenza sanitaria che non potrebbero ricevere a domicilio.
E' l'Ospedale di comunità (OsCo), che non va inteso come una struttura ex novo, ma come la riconversione di posti letto per la degenza in strutture già esistenti, nell'ambito di un nuovo modello organizzativo, parte delle cosiddette
Cure intermedie. Il paziente tipo al quale si rivolge questo modello è prevalentemente molto anziano, con più
patologie o sofferente per una particolare fragilità sociale.
Da Newsletter Saluter notizie, Anno X, 2013> , 16 dicembre 2013
Ospedali di Comunità (OsCo) 1
Il termine “Ospedale di comunità” deriva dalla traduzione letterale di “Community Hospital”, nato negli anni ’20 in
Gran Bretagna, con assistenza medica garantita dai General Practitioner Sanitary (GPS) corrispondenti ai nostri medici di medicina generale (MMG).
Negli anni questo modello si è diffuso dall’Inghilterra verso il Nord Europa e successivamente in Francia, Svizzera e
Germania, dove se ne trovano alcuni esempi. In Italia i
primi Ospedali di comunità nascono in Emilia Romagna con la realizzazione di un Country hospital a Premilcuore (FO) nel 1995 e poi a Modigliana (FO).
Da Newsletter Saluter notizie, Anno X, 2013> , 16 dicembre 2013
Ospedali di Comunità (OsCo) 2
I pazienti eleggibili al ricovero in OsCo sono riconducibili essenzialmente a due tipologie: pazienti, prevalentemente anziani, provenienti da una struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, che clinicamente possono essere dimessi da ospedali per acuti, ma non in condizione di poter essere adeguatamente assistiti al proprio domicilio;
pazienti fragili e/o cronici provenienti dal domicilio o dalle Case residenza per anziani (CRA), per la presenza di una instabilità clinica (ad esempio, la riacutizzazione di patologia una patologia cronica preesistente o il monitoraggio dell’introduzione di presidi medici invasivi oppure un nuovo evento destabilizzante, come i postumi di terapie oncologiche).
Da Newsletter Saluter notizie, Anno X, 2013> , 16 dicembre 2013
Ospedali di Comunità (OsCo) 3
Decreto Ministeriale n.70 del 2 aprile 2015 (DM 70/2015)
l’Ospedale di Comunità viene definito come una struttura con un numero limitato di posti letto
(15-20), gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di libera scelta o da medici dipendenti del SSN.
Ospedali di Comunità (OsCo) 3
Nel DM 70/2015 vengono esplicitati i seguenti aspetti: ·
1. la finalità generale dell’Ospedale di Comunità consiste nella presa in carico di persone che necessitano di interventi
sanitari potenzialmente erogabili a domicilio, ma che
necessitano di ricovero in queste strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare); e di
sorveglianza infermieristica continuativa sulle 24 ore; ·
2. la degenza media prevedibile è di 15/20 giorni; ·
3. l'accesso può avvenire dal domicilio o dall’ospedale; ·
4. la sede fisica dell’ospedale di comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri
riconvertiti e/o presso strutture residenziali. l’esperienza
CASE RESIDENZA PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI - CRA -
Le case residenza per anziani non autosufficienti (ex Residenze sanitarie assistenziali, RSA, Case protette ) sono strutture dedicate a persone anziane non autosufficienti che non possono restare nella propria abitazione.
Prevedono una permanenza anche per periodi lunghi. L’assistenza, garantita 24 ore su 24, ha lo scopo di prevenire ulteriori perdite di autonomia, mantenere le capacità fisiche, mentali, affettive e relazionali
della persona ospitata.
E’ assicurata l’assistenza del medico, dell’infermiere, del fisioterapista, dell’operatore socio-sanitario, consulenze di mediche specialistiche e psicologiche. Sono programmate attività di animazione. L’organizzazione è in grado di garantire flessibilità e personalizzazione del servizio.
Per l'accesso a queste strutture è prevista una preliminare valutazione da una Unità di Valutazione (UVM, UVG, ecc)
Infermiere di Famiglia - OMS
SALUTE 21
documento di politica sanitaria della
Regione europea dell'OMS,introduce un nuovo tipo di infermiere, l'Infermiere di Famiglia, che darà un contributo chiave in seno all'equipe multidisciplinare di
professionisti della salute, al
raggiungimento dei 21 obiettivi per il XXI secolo.
Definizione di Infermiere Famiglia - OMS
L’infermiere di famiglia è un professionista sanitario che progetta, attua, valuta
interventi di promozione, prevenzione, educazione e formazione.
E’ colui che si occupa dell’assistenza
infermieristica all’individuo e alla collettività;
sostiene interventi di ricerca, indagini
epidemiologiche in comunità e in ambito
famigliare promuovendo azioni educative e preventive oltre che curative.
Dall’Infermiere di Famiglia al Case Manager
Il Case Manager FACILITA il raccordo e confronto professionale FAVORENDO ogni intervento utile per la continuità assistenziale e la tenuta complessiva del piano stabilito dal MMG e tutti i professionisti del setting di assistenza domiciliare (PAI)
“Sviluppo del case management nelle Cure Primarie della AUSL di Bologna – 19/11/12 M.Petroni
Case management
Elementi chiave del case management:
La presa in carico che include la selezione dei casi (determinazione dei criteri di eleggibilità)
l’accertamento per individuare i bisogni dei pazienti, le necessità e gli obiettivi
La pianificazione degli accessi, delle prestazioni, dei servizi specialistici e di supporto
Il coordinamento dei servizi con attività di collegamento e comunicazione efficace
L’implementazione del piano
Il monitoraggio e la valutazione dei risultati secondo le prospettive del paziente
La rivalutazione e la revisione del piano assistenziale
La chiusura dell’assistenza
L’infermiere case manager – Chiari, Santullo (modificato)
FACILITA, PROMUOVE, SUPPORTA ….
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE E STESURA DEL PAI
RACCORDO E CONFRONTO PROFESSIONALE (PROFESSIONISTI
e SERVIZI)
MONITORAGGIO SISTEMATICO (COERENZA DEL PAI)
Prestazioni tecnico-ass.li, Educazione/counselling
ATTUAZIONE DEL PAI
Cosa fa il Case manager?
Da documento interno DCP AUSL di Bologna
Assistenza
Ambulatoriale
ASSISTENZA
INFERMIERISTICA ADP
ADI
Case Manager attivatore della Rete delle cure territoriali
CRA
CASE PROTETTE CD
•Ospedale
•Lungo degenze
Hospice
Il Case manager è un “professional” sanitario che segue pazienti complessi identificati con criteri predefiniti.
Ha una funzione di coordinamento professionale e non gerarchico-gestionale.
• promuove la presa in carico e la continuità assistenziale,
• facilita il corretto utilizzo dei servizi,
• partecipa alla definizione del piano di assistenza e alla verifica della coerenza tra le attività effettuate dall’equipe
• promuove l’autocura anche attraverso l’informazione/educazione e
counseling, effettua, anche se non sistematicamente, assistenza diretta,
• concorre al monitoraggio degli indicatori di processo, percorso ed esito.
Modello di Case Management con caratterizzazioni “locali”
condivise e sostenibili nella realtà aziendale.
Il Case Manager
nella AUSL di Bologna/1
Da documento interno DCP AUSL di Bologna – modificato
CHI E’ IL PAZIENTE COMPLESSO
COMORBILITA’
LIMITAZIONI NELL’AUTOCURA
CARE GIVER/FAMIGLIA IN DIFFICOLTA’
SETTING MULTIPROFESSIONALI e
NECESSITA’ DI COLLEGAMEN CON SERVIZI E STRUTTURE DI RICOVERO
TERMINALITA’ DI VITA
Da documento interno DCP AUSL di Bologna
Ambulatorio infermieristico della cronicità
pz. con patologie croniche (SC, BPCO, diabete)
valutazioni di necessità di presidi o ausili collegati alle patologie croniche e
conseguente attività di addestramento all’uso per i pz o i famigliari (es: amb.
stomie)
Ambulatorio infermieristico prestazionale
prestazioni infermieristiche ambulatoriali (medicazioni lesioni cutanee, terapie
iniettive, terapie infusionali, ecc)
Empowerment del pz cronico
Empowerment non è traducibile in italiano con una sola parola. Esso indica la
responsabilizzazione del paziente di fronte alla gestione consapevole della propria
malattia, in particolare della malattia cronica (diabete, ipertensione, bronchite cronica ,
ecc.
Self Care Infermieristico
Obiettivo del self care infermieristico
Autogestione della malattia cronica
Sviluppare nell’utente quella cura personale
quotidiana necessaria a regolare le proprie funzioni e il proprio sviluppo scegliendo, rispetto al
continuum autonomia/dipendenza, azioni di
indirizzo, guida, sostegno, compensazione o di sostituzione.
Sviluppo del empowerment
Conversation map (Lilly): la "Conversation Map" è un
metodo di educazione terapeutica multiprofessionale condotto su di un piccolo gruppo di assistiti con l'obiettivo di renderli consapevoli nell'autogestione dello stile di vita nella patologia diabetica.
Carta del rischio: la carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento
cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso,
diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia.
Gruppi di auto mutuo aiuto
Educazione agli stili di vita in piccoli gruppi
...
Come utilizzare la carta
Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore Identificare il decennio di età
Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio
Carta del rischio donne non diabetiche rischio cardiovascolare a 10 anni
Gruppi Auto Mutuo Aiuto
L’Auto Mutuo Aiuto (A.M.A.) è un’ attività di gruppo che coinvolge circa 10-15 persone. I partecipanti sono persone che condividono lo stesso tipo di problematica che si riuniscono periodicamente. Un Gruppo A. M. A. non è un gruppo di terapia ma di sostegno reciproco, che si propone di mettere in contatto persone che condividono lo stesso problema facilitando dialogo, scambio vicendevole, confronto.
Si fonda sulla convinzione che il gruppo racchiuda in sé la potenzialità per favorire un aiuto reciproco tra i propri membri. La pratica A.M.A. presuppone l’assunzione di
“responsabilità personale” sulla propria condizione di disagio, il bisogno di superare isolamento e vergogna, la capacità di valorizzare le risorse che esistono in tutte le persone.
Educazione terapeutica
definizione di OMS
“consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute e conservare e migliorare la propria qualità di vita”
Educazione terapeutica
“Consiste in un programma di formazione, al termine del quale il paziente (o il suo caregiver) diviene capace di esercitare autonomamente delle competenze terapeutiche, che in un altro contesto, sarebbero responsabilità del curante (infermiere)”
D’Ivernois e Gagnayre, 1998 (modificato)
Libro L’infermiere di famiglia - Sasso, Gamberoni
Healt literacy
Di che cosa si tratta?
La Health Literacy (HL), nata negli Stati Uniti negli anni ’80, secondo la definizione
dell'OMS (Organizzazione Mondiale della
Sanità) rappresenta il grado di capacità degli individui di avere accesso, comprendere e
utilizzare le informazioni con modalità utili a promuovere e a mantenere un buono stato di salute.
Di che cosa si tratta?
La Health Literacy (HL), nata negli Stati Uniti negli anni ’80, secondo la definizione
dell'OMS (Organizzazione Mondiale della
Sanità) rappresenta il grado di capacità degli individui di avere accesso, comprendere e
utilizzare le informazioni con modalità utili a promuovere e a mantenere un buono stato di salute.
Healt literacy
Possedere una buona “Health Literacy” significa avere le competenze per comprendere ciò che viene proposto e per riconoscere i propri bisogni di salute, assumere un maggiore controllo sui fattori che incidono sulla salute, contribuire attivamente alle scelte terapeutiche, orientarsi nel Sistema sanitario, adottare comportamenti salutari, come, ad esempio, fare attività fisica e mangiare cibi sani.
http://www.saluter.it/news/newsletter/2013/health-literacy-capirsi-fa-bene-alla-salute
Alleanza Terapeutica
E’ la negoziazione degli obiettivi da raggiungere che avviene tra l’infermiere e il paziente. Come in tutte le negoziazioni entrambi le parti devono “cedere terreno”.
L’infermiere tarerà l’obiettivo, secondo le capacità di
raggiungerlo del paziente valutando la cultura, le attitudini, la capacità di comprendere, se necessario anche sotto
livellandolo, il paziente si adatterà alle indicazioni proposte dall’infermiere (conquista della fiducia).
ASSISTENZA DOMICILIARE
Definizione di OMS:
“la possibilità di fornire a domicilio del
paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello di benessere, salute e finzione”
Per esprimere tutta l’efficacia devono essere presenti alcuni fattori fondamentali:
rete funzionale dei servizi territoriali
integrazione tra ospedale e territorio
valorizzazione del nursing
stretta collaborazione con le famiglie dei pazienti
Cure domiciliari
da “L’assistenza all’anziano” M.Mongardi – Mc Grow Hill
“Assicurare al cittadino - famiglia interventi e modalità di presa in carico coerenti al livello di complessità
assistenziale e utili al mantenimento della persona al proprio domicilio anche quando in terminalità di vita”
MISSION DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE
Assistenza Infermieristica Domiciliare
fornire assistenza a persone con patologie trattabili a
domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;
garantire la continuità assistenziale per i dimessi dalle
strutture sanitarie con necessità di prosecuzione delle cure;
fornire attività di supporto alla famiglia;
favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione;
promuovere miglioramento della qualità di vita, anche nella fase terminale, evitando il ricorso improprio al ricovero,
assicurando la continuità assistenziale, favorendo il recupero delle capacità di autonomia e relazionali, sostenendo la
famiglia
La valutazione multidimensionale rappresenta lo strumento fondamentale per affrontare, secondo logiche
multiprofessionali integrate, la diversificazione e complessità dei bisogni della popolazione anziana.
•assegno di cura
•inserimento in centro diurno
•assistenza di base
•ecc
Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM): equipe
multidisciplinare di professionisti individuati a norma della deliberazione ….
Valutazione Multidimensionale
Valutazione Multidimensionale
Processo di tipo dinamico e interdisciplinare volto a identificare e descrivere o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità.
Questo approccio diagnostico globale, attraverso l’utilizzo di scale e strumenti validati, consente di individuare un piano di intervento sociosanitario coordinato e mirato al singolo individuo.
Ferrucci L, Marchionni N e il Gruppo di lavoro sulla Valutazione Multidimensionale, 2001, modificato.
Schede di valutazioni per la multidimensionalità
GEFI - Global Evaluation Functional Index
GFRS - Scala di valutazione della funzionalità geriatrica
MDS-HC - Minimum data set - Home Care
VAOR-ADI
OARS - SVAMA - Valutazione multidimensionale dell’adulto e dell’anziano Regione Veneto (DGR 3979 del 9/11/99).
VAL.GRAF. - Scheda di valutazione multidimensionale longitudinale dell’anziano dei servizi geriatrici
BINA Breve indice di non autosufficenza
RUG Gruppi di utilizzazione delle risorse
SOsIA Scheda Osservazione Intermedia Assistenza
ADL
IADL
ecc. ….
Piano Assistenziale Individuale
Il Piano Assistenziale Individuale (P.A.I) nella sua accezione progettuale si propone l’obiettivo di evitare di dare a tutti una risposta uguale, generalizzata, per poter invece porre l’accento sulla personalizzazione dell’intervento.
Il PAI si può sinteticamente definire un documento in cui si stabiliscono gli obiettivi assistenziali, per quella singola persona, e i tempi e modi per raggiungerli.
dal PAI al PIVEC..
Progetto Individualizzato di Vita e di Cure (PIVEC):
individua gli interventi e le misure che
concorrono al benessere e al supporto delle necessità socio-assistenziali della persona assistita (disabile, anziano…).
Assistenza infermieristica domiciliare
«Gli ospedali sono solo uno stadio intermedio della civiltà: l’obiettivo finale è assistere tutti i malati a casa loro»
Florence Nightingale
“Secondo me la missione delle cure
infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (…) intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora dell’anno 2000?
Florence Nightingale, Pasqua 1889
Cure Domiciliari
Delibera di Giunta Regione Emilia
Romagna - N.ro 1999/124 - approvato il 8/2/1999
“CRITERI PER LA RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI”
DGR Emilia Romagna 124/199
“Gli obiettivi prioritari che intende raggiungere l'assistenza domiciliare integrata sono dunque:
- assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio
evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale, assicurando comunque la continuità assistenziale
- mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio
- favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e relazionali permigliorare la qualità di vita dei pazienti - supportare i familiari ed eventualmente trasmettere
competenze per un'autonomia di intervento.”
A chi sono principalmente rivolte le cure domiciliari?
DGR Emilia Romagna 124/199
...alle persone non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, in particolare con:
• patologie in fase terminale,
• scompenso cardiaco,
• esiti di ictus cerebrale,
• esiti di frattura di femore,
• patologie croniche….
..ai dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali,
..ai portatori di gravi disabilità,
..ai bambini con patologie croniche e in condizioni di disagio sociale.
Livelli di intensità assistenziale a domicilio
DGR Emilia Romagna 124/199
Le caratteristiche intrinseche del nuovo approccio assistenziale sono:
- la valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente, sulla base di griglie valutative omogenee e
standardizzate
- la predisposizione di un piano personalizzato di assistenza - l'assistenza erogata da un'équipe multiprofessionale
- l'organizzazione assistenziale e la realizzazione del piano di cura, assicurati da un componente dell'équipe, quale responsabile del caso che, in stretta collaborazione con il responsabile terapeutico, ne coordina gli interventi e
verifica la coerenza a quanto definito nelle diverse fasi del processo assistenziale.
La presa in carico infermieristica in assistenza territoriale
Medicina di attesa Medicina d’iniziativa
PRESTAZIONI Presa in carico del
paziente ad evento avvenuto
Presa in carico del paziente
prima dell’evento
PRESTAZIONI
PERCORSI ASSISTENZIALI
Ruolo dell’Infermiere in assistenza infermieristica domiciliare
valuta i bisogni del malato
definisce gli obiettivi assistenziali e i problemi interdisciplinari;
sviluppa, implementa, monitorizza e modifica il piano assistenziale in collaborazione con il MMG, il paziente e la famiglia;
interviene direttamente nell’esecuzione delle prestazioni
Competenza tecnica Competenza relazionale
Le competenze dell’Infermiere in
Assistenza Infermieristica Domiciliare
Strumenti nella borsa degli attezzi dell’infermiere domicilare
Capacità tecniche
Capacita relazionali (counselling…)
Capacità di lettura del problemi/bisogno
Capacità di valutare se fare
direttamente o demandare (valutazione del caregiver,…)
Capacità di educare all’autocura e alla autoassistenza (il malato o la sua
famiglia)
Strumenti di lavoro dell’infermiere domiciliare
Automobile (o scooter o bicicletta)
Telefono cellulare
Zaino con materiale sanitario
Navigatore
Macchina fotografica
Computer portatile ( tablet…)
Prestazioni infermieristiche
a domicilio
1° Visita attivazione assistenza 1° Visita attivazione assistenza con MMG
Gestione Catetere Venoso Centrale
Gestione Nutrizione Parenterale Cateterismo vescicale
Educazione terapeutica Sostegno al morente e alla famiglia
Prelievo venoso
Insegnamento uso presidi/ausili
Terapia endovenosa Terapia infusionale
Medicazione media
Medicazione semplice Terapia infusionale
…
Prestazioni infermieristiche a domicilio
Famiglia come risorsa
Non è possibile nessuna assistenza domiciliare senza la presenza della
“famiglia”
101
Criteri condizionanti la presa in carico infermieristica a domicilio
Condizioni
cliniche Condizioni famigliari
Stabilizzazione della fase
acuta della malattia Presenza di una persona di riferimento – care giver
Famiglia come risorsa
Famiglia come risorsa
Valutazione di fattibilità dell’assistenza domiciliare sono richieste modifiche:
DELLA CASA
DEI COMPORTAMENTI
DELLE CONOSCENZE
Capacità di negoziare e di educare
DEFINIZIONE
“PERSONA CHE PRESTA LE CURE”
CAREGIVER
Oggi: “un individuo responsabile che, in un ambito domestico, si prende cura di un
soggetto dipendente e/o disabile”
Familiare di riferimento
=
CARE - GIVER
Il fenomeno “badanti”
CAREGIVER
Assistito-Infermiere- Caregiver Triplice relazione
Persona assistita
Infermiere Caregiver
CAREGIVER: chi è?
Caregiver formale (figure professionali)
Caregiver informale o primario
(coniuge, il figlio/a, un genitore, più raramente un altro familiare, a volte amico)
Marito
signore ottantotenne con malattia di Parckinson,
diabete, scompenso cardiaco, parzialmente autosufficiente per lo spostamento letto-poltrona
e nelle attività di vita quotidiane, a tratti disorientato
Moglie
signora ottantacinquenne con scompenso cardiaco,
lieve BPCO,
artrosi severa dell’articolazione delle ginocchia
CAREGIVER
PERSONA ASSISTITA
territorio e “ territorio”
ospedale e territorio
Integrazione
Integrazione
Continuità Assistenziale