(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)
SCHEDA DI DOMANDA PER L’AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA
Gara n° ______________ del giorno ______________
Oggetto dell’appalto: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A.
Via Mazzini, 22 34121 Trieste
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato il_______________ a _________________________ (prov. di ________________________ ) in qualità di:
legale rappresentante oppure
______________________________
______________________________
dell’impresa______________________________________________________________
con sede in ______________________ Via ______________ n. ____________________
con codice fiscale n. _______________________
con partita IVA n. _______________________
C H I E D E
di partecipare alla gara indicata in oggetto come:
impresa singola ;
consorzio;
oppure
capogruppo di una associazione temporanea
orizzontale
verticale
mista
già costituita fra le imprese:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
da costituirsi fra le imprese:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
oppure
mandante di una associazione temporanea
orizzontale
verticale
mista
già costituita fra le imprese:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
oppure da costituirsi fra le imprese:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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DICHIARA
A tale fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
2)
a) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e
che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i di cui al predetto art.38 co.1 lettera c) cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è/sono il/i seguente/i:
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Data di nascita ______________________________ Luogo di nascita ______________________
che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica:
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
non sono state pronunciate sentenze di condanne passate in giudicato e emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione delle pene su richiesta, ai sensi dell’art.
444 del Codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o delle Comunità che incidano sulla moralità professionale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1, direttiva CEE 2004/18.
che il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica:
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
non ha/hanno riportato condanne per le quali ha/hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale;
ovvero
che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica sono state pronunciate le seguenti sentenze per le quali hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale:
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Sentenza: _______________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Sentenza: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Sentenza: _______________________________________________________________________
che nei riguardi del/i soggetto/i sono stati adottati atti e misure di dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione:
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Documentazione allegata __________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Documentazione allegata __________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Documentazione allegata __________________________________________________________
ovvero
che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo;
b) che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale, sono di seguito indicate:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ovvero
di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;
c) l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01;
d) che i nominativi, le date di nascita e la residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono di seguito elencati:
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Qualifica: _______________________________________________________________________
Data di nascita ___________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Qualifica: _______________________________________________________________________
Data di nascita ___________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
Nome e Cognome ________________________________________________________________
Qualifica: _______________________________________________________________________
Data di nascita ___________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
e) l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
f) di non trovarsi ai sensi dell’art. 38 co. 2, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. in situazione di controllo ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con altri concorrenti alla gara;
ovvero
di trovarsi in una situazione di controllo come controllante e/o controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese partecipanti alla gara e di aver formulato autonomamente l’offerta:
N. DENOMINAZIONE – RAGIONE SOCIALE SEDE
1 2 3
A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.
g) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nello schema di contratto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto (se previsti);
i) di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il servizio;
l) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni i lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio;
m) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta presentata;
n) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto (ove esistente), di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
o) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione del servizio, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
p) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nel servizio, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione dello stesso;
q) che le proprie posizioni INPS – INAIL - CASSA EDILE o EDIL CASSA sono di seguito indicate:
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__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
e di essere in regola con i prescritti contributi.
allega documento D.U.R.C. in corso di validità;
r) che il numero di fax al quale andranno inviate tutte le comunicazioni, ivi compresa l’eventuale richiesta di cui all’art.48 del D.Lgs. 163/2006, è di seguito indicato: ________________________
s) (in caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.68/99;
t) (in caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) l’assolvimento di tutti gli obblighi di cui all’art.17 della Legge n.68/99;
u) (in caso di consorzi di cui all’art. 34 co.1 lettere b)e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che i consorziati, per i quali il consorzio concorre sono di seguito indicati:
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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v) (in caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituito) che il concorrente, in caso di aggiudicazione, al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, è di seguito indicato:
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______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
w) che si assume l’impegno,in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE;
x) che le quote di partecipazione della mandataria e delle mandanti al aggruppamento, ancorché non ancora costituito, al fine della verifica dei singoli requisiti di qualificazione per la rispettiva quota di partecipazione, sono di seguito indicati:
Capogruppo – Mandatario __________________________________________ Quota __________
Mandante________________________________________________________ Quota __________
Mandante__________________________________________________________ Quota ___________
Mandante__________________________________________________________ Quota ___________
Mandante__________________________________________________________ Quota ___________
y) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati:
attività __________________________________________________________________________
numero registro ditte o rep. econ. amm.vo_____________________________________________ n.
iscrizione ________________________ data iscrizione ________________________________
durata della ditta / data termine _____________________ forma giuridica ___________________
sede ditta (località, CAP, indirizzo) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
codice fiscale ___________________________ partita IVA ______________________________
che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti:
Nominativo _________________________________________________ quota _______________
Nominativo _________________________________________________ quota _______________
Nominativo _________________________________________________ quota _______________
Nominativo _________________________________________________ quota _______________
Nominativo _________________________________________________ quota _______________
z) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi;
8/1
b) di avere realizzato complessivamente negli esercizi 2006/2007/2008 un fatturato globale non inferiore al doppio dell’importo posto a base d’asta pari ad Euro 1.903.248,00 al netto dell’IVA e delle imposte dovute per legge;
c) di avere realizzato negli esercizi 2006/2007/2008 per servizi nel settore oggetto della gara un importo non inferiore all’importo posto a base di gara pari a Euro 933.180,00 al netto dell’IVA e delle imposte dovute per legge;
8/2
a) i principali servizi eseguiti negli anni 2006/2007/2008 con l’indicazione dei destinatari pubblici o privati, dell’oggetto dell’affidamento, degli importi, dell’estesa chilometrica, del periodo di esecuzione, della percentuale eseguita nel periodo di riferimento sono i seguenti:
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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b) di aver utilizzato negli ultimi tre anni un numero medio annuo di personale tecnico pari a ____
unità;
c) di aver eseguito nei tre anni precedenti alla data del presente bando un servizio similare di redazione di piani di risanamento acustici di infrastrutture stradali, reso ai sensi del DECRETO DEL MINISTERO DELL’AMBIENTE 29 novembre 2000, per un importo totale non inferiore a 0,8 volte l’importo a base di gara pari a Euro 746.544,00;
d) di essere in possesso delle seguenti attrezzature:
- n. ____ centraline di monitoraggio fonometrico;
- n. ____centraline di monitoraggio traffico;
- n. ____ centraline di monitoraggio meteorologico;
- n. ____ veicolo per la classificazione acustica strade.
DATA TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE
N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A.
Via Mazzini, 22 34121 Trieste
Gara n° ______________ del giorno ______________
Oggetto dell’appalto: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Importo a base d’asta: € __________________________
Il sottoscritto _________________________________________ nato il_______________
a _________________________ (prov. di ________________________ ) in qualità di _____________________________
dell’impresa______________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________
Via ______________________________________________ n. ____________________
con codice fiscale n. _______________________
con partita IVA n. _________________________
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 comma 1 lett., b), c) e m-ter), del D.Lgs.
163/2006 e s.m.i.;
che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale;
ovvero;
che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono di seguito indicate:
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___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________
DATA TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE
N.B. (allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità)
Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè:
- imprese individuali: titolare e direttori tecnici;
- S.N.C.: soci e direttori tecnici;
- S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici;
- Altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici;
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CASELLARIO GIUDIZIALE
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ il _______________________
e residente in ______________________________ via __________________________________ , nella qualità di ________________________ dell’impresa ________________________________
con sede in _______________________________ via ___________________________________
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28/12/2000 n°445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16/01/2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 75 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
che presso il Casellario giudiziale di _________________________________________
nulla risulta iscritto a suo nome.
risultano iscritte le seguenti condanne:
sentenza n°_________ per il reato di __________________________________________
________________________________________________________________________
sentenza n°_________ per il reato di __________________________________________
________________________________________________________________________
sentenza n°_________ per il reato di __________________________________________
________________________________________________________________________
sentenza n°_________ per il reato di __________________________________________
________________________________________________________________________
DATA IN FEDE
FIRMA
N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè:
- imprese individuali: titolare e direttori tecnici;
- S.N.C.: soci e direttori tecnici;
- S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici;
- Altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici;.
