LA NUOVA PROMOZIONE DELLA SALUTE
Le conoscenze attualmente disponibili e l’apprendimento nel ciclo della conoscenza
Hans Saan, Netherlands Institute For Health Promotion and Disease Prevention Willy de Haes, Municipal Health Service Rotterdam
A cura di Claudio Tortone e traduzione di Elena Barbera, Elena Gelormino e Massimo Marighella, DoRS Regione Piemonte
La presente pubblicazione è la traduzione di una comunicazione e del relativo materiale documentale presentato dall’Agenzia nazionale per la Promozione della Salute (NIGZ) dei Paesi Bassi durante i lavori della VI Conferenza Europea IUHPE “Evidence for Practice” (Stoccolma, giugno 2005). Offre lo stato dell’arte sulla ricerca applicata per la valutazione di efficacia e propone una modalità per diffondere la conoscenza attualmente disponibile e per ricercare nuova conoscenza attraverso una più stretta collaborazione tra ricerca e prassi.
Sul sito www.dors.it, oltre alla traduzione e a pagine con documentazione di approfondimento, sono reperibili le figure in formato power point utilizzabili (citandone la fonte) per attività seminariali e formative.
Il documento originale e altro materiale documentale è reperibile su www.newhealthpromotion.nl.
La promozione della salute nei Paesi Bassi comprende un’ampia gamma di attività, ambiti e attori diversi, ma con la volontà comune di rendere efficace la promozione della salute stessa. Gli operatori hanno i propri standard di qualità, i ricercatori studiano gli effetti e i risultati, i decisori politici, a livello governativo e organizzativo, hanno bisogno di “prove” (evidence) per poter stabilire delle priorità, per programmare, per apportare correttivi in corso d’opera e per valutare se i risultati sono sufficienti. Poiché le “prove” provengono da molte fonti con differenti linguaggi professionali, è necessario creare le condizioni utili per una buona circolazione delle conoscenze, una sorta di
“Esperanto” della Promozione della Salute, un linguaggio capace di far parlare fra loro mondi diversi.
Il modello di riferimento della Promozione della Salute
Il modello di riferimento della Promozione della Salute è stato ideato per riassumere le conoscenze comuni sui fondamenti della promozione della salute stessa utilizzando come punto di partenza la Carta di Ottawa (1986) e il suo aggiornamento (Carta di Bangkok, 2005), integrandole con i seguenti modelli (fig. 1):
da Green e Kreuter (PREDECE-PROCEED), da Nutbeam (gerarchia degli obiettivi e dei risultati), da Goodstadt e Kahan,
dalla European Foundation for Quality Management (EFQM) (qualità nella gestione delle organizzazioni
dalla teoria della complessità e dei sistemi.
(nota del traduttore: approfondimenti sui modelli sono disponibili su www.dors.it, seguendo i percorsi:
1. Iniziative DoRS-Laboratori di promozione della salute-Laboratorio Valutazione-Riferimenti teorici 2. Pubblicazioni-Documenti OMS).
Questa sintesi delle conoscenze attualmente disponibili a livello mondiale offre una sorta di mappa del territorio teorico che si intende esplorare. I vari modelli sono utili per “dettagliare” la mappa su singole aree, come è talora necessario intraprendendo un viaggio. L’uso di questi modelli logici libererà il potenziale che nasce dallo scambio di conoscenza.
Il modello di riferimento:
i fondamenti
• Carta di Ottawa 1986 e Carta di Bangkok 2005
• Green & Kreuter (PRECEDE-PROCEED)
• Nutbeam
• Goodstadt & Kahan (capitolo finale)
• Modello EFQM sulla qualità
• Teoria della Complessità e dei Sistemi
Traduzione a cura di
fig 1
La promozione della salute promuove ed organizza degli interventi sociali per migliorare la salute e l’equità sociale. Il modello di riferimento dimostra che l’organizzazione di questi interventi richiede una serie di fattori da tenere in considerazione ed è fortemente condizionata dal contesto sociale. Gli interventi si sviluppano in tre modalità spesso combinate tra loro:
1. formazione ed educazione
2. sviluppo della comunità e dei dei contesti di vita e di lavoro (setting) )
3. advocacy per politiche favorevoli alla salute in ambito sanitario e in altri settori.
Queste tre modalità possono essere rivolte a singoli individui, a gruppi e all’intera società. Gli interventi portano non solo a risultati immediati (impact) come l’alfabetizzazione sulla capacità di gestire la propria salute, il capitale sociale e una politica favorevole alla salute, ma puntano anche ad un cambiamento nei determinanti di salute, al fine di raggiungere, a lungo termine (outcome), un miglioramento nella qualità della vita e nell’equità sociale (fig. 2).
Il modello della nuova Promozione della Salute
1 Organizzazione
2 Interventi
3 Risultati intervento
4 Determinanti
5 Salute Strategia
politica
Competenze su risorse umane
Teoria e evidenze Investire denaro e buona volontà
Lavorare in rete
Leadership
Informazione Educazione Formazione
Sviluppo Comunità e
Setting
Sviluppo organizzativo
Advocacy Lobby Politiche
Azione intersettoriale
ABC sulla salute
Supporto sociale
Poliche:
Leggi, norme, finanziamenti
Ambiente e clima
sani Servizi Coesione
sociale (capitale soc.)
Stili di vita sani Biologia umana
Genetica Vitalità
Equità
= Eguaglianza
nell’
accessibilità e opportunità Qualità della vita fisica psicologica
sociale
guadagno e rispetto conoscenza e comprensione Contesto
sociale:
storia novità trend demografia economia cultura politica Etc.
Metodi Materiali
Hans Saan, NIGZ, and Willy de Haes, february 2004
Traduzione a cura di
fig. 2
La ricerca genera un feedback sui risultati e sui metodi, portando così a comprendere i processi organizzativi necessari, l’ottimizzazione dei processi di intervento, la soddisfazione, il guadagno sociale e di salute, tutti fattori utili a facilitare la continuità agli interventi (fig 3).
I messaggi del modello
1 Organizzazione
2 Interventi
3 Risultati intervento
4 Determinanti
5 Salute Strategia
politica
Competenze su risorse umane
Teoria e evidenze Investire denaro e buona volontà
Lavorare in rete
Leadership Informazione Educazione Formazione
Sviluppo Comunità e
Setting
Sviluppo organizzativo
Advocacy Lobby Politiche
Azione intersettoriale
ABC sulla salute
Supporto sociale
Poliche:
Leggi, norme, finanziamenti
Ambiente e clima
sani Servizi Coesione sociale (capitale soc.)
Stili di vita sani Biologia umana
Genetica Vitalità
Equità
= Eguaglianza
nell’
accessibilità e opportunità Qualità della vita fisica psicologica
sociale
guadagno e rispetto conoscenza e comprensione Contesto
sociale:
storia novità trend demografia economia cultura politica Etc.
Metodi Materiali
M I X Costruire
competenze Co produzione
Continuità
Risultati nella coesione sociale
inclusi salute e equità
I messaggi del modello
1 Organizzazione
2 Interventi
3 Risultati intervento
4 Determinanti
5 Salute Strategia
politica
Competenze su risorse umane
Teoria e evidenze Investire denaro e buona volontà
Lavorare in rete
Leadership Informazione Educazione Formazione
Sviluppo Comunità e
Setting
Sviluppo organizzativo
Advocacy Lobby Politiche
Azione intersettoriale
ABC sulla salute
Supporto sociale
Poliche:
Leggi, norme, finanziamenti
Ambiente e clima
sani Servizi Coesione sociale (capitale soc.)
Stili di vita sani Biologia umana
Genetica Vitalità
Equità
= Eguaglianza
nell’
accessibilità e opportunità Qualità della vita fisica psicologica
sociale
guadagno e rispetto conoscenza e intuizione Contesto
sociale:
storia novità trend demografia economia cultura politica Etc.
Metodi Materiali
Hans Saan, NIGZ, and Willy de Haes, february 2004
2 1 3
Traduzione a cura di
fig. 4
Troppo spesso il modello dello studio randomizzato controllato ha dominato i tentativi di ricerca in promozione della salute, portando ad una serie di studi di scarso interesse (cioè di modesta e nulla validità esterna) perché troppo concentrati sulla validità interna del disegno. E anche quando vengono analizzati nelle review sistematiche, si dimostra cosa può funzionare (tipo di conoscenza 3), ma non si sa spiegare perché, quando e dove gli interventi possono funzionare (tipo di conoscenze 1 e 2), condizionando così la loro trasferibilità. La mancanza di queste informazioni può essere la causa della mancata implementazione dell’intervento in un nuovo contesto: se non è chiaro su cosa investire, è difficile seguire e trasferire un buon esempio di ricerca nella pratica.
Pertanto nel portfolio della ricerca (sia scientifica, sia accademica che sul campo applicata nella pratica) sono necessari quattro cambiamenti:
1. esistono molti dati riguardanti la salute e i suoi determinanti, un po’ meno sugli approcci educativi, alcuni sullo sviluppo di comunità e pochi sulla politica. Pertanto è necessario uno spostamento nelle aree tematiche di ricerca. Oltre alle scienze della salute, devono essere presi in considerazione anche altri ambiti come l’economia, l’imprenditorialità privata e le scienze politiche. In questo senso emerge la necessità di creare gruppi di lavoro transdisciplinari
2. lo studio sull’organizzazione del contesto e un esame accurato dei processi di intervento (compresi i correttivi in corso d’opera) dovrebbero essere inclusi negli studi sperimentali sui risultati, al fine di garantire la comprensione del perché si sono raggiunti tali risultati. Questo richiede un approccio diversificato dei metodi di ricerca, favorendo la cosiddetta triangolazione tra metodi quantitativi e qualitativi
3. la preferenza nei confronti di studi sperimentali è spesso dominante. I progetti innovativi dovrebbero essere esaminati utilizzando metodi con approccio osservazionale arricchiti da curiosità e capacità esplorativa. Solo quando un intervento è ben strutturato, ben organizzato e ha raggiunto una propria maturità, viene indicato un studio randomizzato controllato successivo, che sarà necessariamente a livello qualitativo più elevato per spiegare perché, come, dove e quando potrebbe funzionare
4. la ricerca deve tenere in considerazione le caratteristiche proprie della promozione della salute. Dal momento che i processi sociali in questo campo sono centrali, bisognerebbe incoraggiare il ricorso alla ricerca partecipata, in quanto la ricerca stessa diventa già un intervento. Inoltre si dovrebbe prendere atto che gli interventi di promozione della salute sono condizionati dal contesto esistente e si dovrebbe rispettare l’interazione tra le dinamiche dell’intervento e la loro relazione con il contesto.
In merito alla diversificazione nei metodi di ricerca, alla partecipazione e alla reciprocità quantitativa- qualitativa, esistono ormai molte fonti informative disponibili (fig. 5).
I metodi
per una ricerca più appropriata
• Ricerca per ottimizzare l’intervento – La ricercaÈun intervento
• Risultati 12= valutazione contesto e processo Risultati 3 = valutazione efficacia pratica (impatto)
• Qualitativa e Quantitativa(triangolazione)
• Partecipativa e trans-disciplinare
• Studio Randomizzato Controllato solo nella fase di maturità dell’interventoper spiegare:
1. Come è stato organizzato nel contesto
2. Come gli interventi sono stati ottimizzati in corso d’opera 3. Quali risultati immediati, inclusi soddisfazione e supporto
Traduzione a cura di
fig. 5
Finora la tradizione accademica, gli standard editoriali, le politiche di investimento degli sponsor finanziatori, troppo spesso si sono concentrati sugli studi randomizzati controllati. Poiché i limiti stanno diventando sempre più evidenti, si sta già provvedendo ad un riorientamento dell’agenda della ricerca, favorendo la collaborazione e il coordinamento nel rispetto delle diversità (fig. 6).
L’agenda della ricerca
• Sviluppare le parti deboli del modello di riferimento
• Incoraggiare approcci differenti negli impegni di ricerca
• Fissare degli standard per un monitoraggio chiaro ed esplicativo
• Incoraggiare la curiosità
• Lavoare su aspettative realistiche
– L’epidemiologia non è sempre utile per la gestione delle informazioni necessarie a prendere decisioni negli interventi
Politiche, pratica e ricerca: una inter-azione dinamica
Traduzione a cura di fig. 6
La gestione della conoscenza
Un importante contributo al cambiamento della ricerca è stato dato dalla raccolta di singoli studi in revisione sistematiche. Dal momento che questa tendenza è in crescente sviluppo, risulta evidente che per rendere fruibili le conoscenze è necessario ricorrere ad un modo diverso di svilupparle, di diffonderle e di elaborarle. I tre tipi di conoscenza (1-contesto, 2-processi, 3-risultati) inoltre devono essere comunicate in modo appropriato, affinché gli operatori e i decisori (politici ed amministrativi) ne possano usufruire.
Nell’approccio della Ricerca e Sviluppo la suddivisione dei compiti tra l’ambito accademico e quello operativo corrispondevano a quelli della mente e del braccio. Nella gestione della conoscenza è normale rispettare i diversi ambiti e concentrarsi sul confronto e sull’adattamento reciproco. In questo senso i ricercatori possono essere funzionali non solo nell’utilizzo degli interventi come oggetti di studio, ma anche nell’aiutare gli operatori, i decisori e il pubblico ad esplicitare le proprie conoscenze e a renderle accessibili a tutti. Le differenze di comprensione e di esperienza creano la tensione e lo stimolo per l’innovazione e la riflessione.
Il modello raffigurato illustra la gestione della conoscenza come un ciclo (fig. 7).
sviluppare
condividere
riflettere
utilizzare
progetto azione
valutazione Processo di intervento Processo di intervento integrato con la ricerca integrato con la ricerca
giudizio
sistematizzazione raccolta Processo di produzione Processo di produzione
delle evidenze delle evidenze
implementare pubblicare
NIGZ 2005
Ciclo della conoscenza Ciclo della conoscenza
Traduzione a cura di
fig. 7
Sviluppo:
L’utilizzo di modelli, teorie, evidenze ed esempi disponibili costituisce spesso il punto di partenza per nuovi interventi. Al fine di garantire un buon livello di qualità degli interventi, il ricorso alla ricerca dovrebbe diventare più frequentemente una parte integrante, invece di essere soltanto una fase separata o aggiunta.
Monitorare il processo di intervento aiuta ad ottimizzare il suo potenziale. Anche le condizioni dell’organizzazione dell’intervento e del contesto possono essere monitorati al fine di garantire condizioni minime di possibilità di cambiamento.
Condivisione
Le esperienze e le conoscenze sono troppo spesso diffuse e condivise solo attraverso la pubblicazione dei risultati delle ricerche nelle riviste scientifiche, basate su una cultura di scrittura e lettura.
Esse non solo tendono ad essere autoreferenziali nei propri report, ma spesso trascurano le conoscenze di tipo 1 (contesto) e 2 (processi) necessarie per esprimere un giudizio sull’importanza di un intervento nella pratica. Inoltre, vivendo noi in una cultura visiva fatta non soltanto di testi stampati, sarebbe necessario fornire maggiori opportunità di apprendimento utilizzando modelli e storie narrate.
Riflessione
Uno studio può essere un esempio promettente, ma costituisce solo una debole evidenza.
Raccogliere, analizzare e valutare una serie di studi nel processo di una revisione sistematica sta diventando una pratica comune. I risultati di queste review sono denominati “le migliori pratiche” (best practices) e hanno una duplice valenza. Il primo risultato è fornire raccomandazioni per la composizione dei programmi migliori: sono modalità di intervento che hanno superato il “collaudo”. Il secondo è fornire i migliori fondamenti: linee-guida per un lavoro di qualità che tenga conto anche dei cambiamenti delle realtà nei contesti sociali.
Utilizzo
Disseminare e implementare le migliori pratiche richiede innanzitutto la sostituzione delle vecchie pratiche e quindi investimenti in nuove formule organizzative e professionali. Non si tratta solo di ordinare un manuale o un kit educativo, ma richiede un processo di cambiamento nella comunità professionale, facile e difficile nello stesso tempo come per qualsiasi altro cambiamento di comportamento. Per effettuare una scelta di qualità, occorre riconsiderare anche il ruolo dei responsabili organizzativi e dei politici Troppo spesso i dati epidemiologici vengono usati come i dati presentati nelle relazioni di attività: senza il dovuto rispetto per il tempo e gli sforzi necessari per ottenerli. L’ambizione deve essere controbilanciata dalla capacità. Nell’intero ciclo della conoscenza, la consapevolezza della capacità di costruire competenze è piuttosto debole: in realtà è la condizione indispensabile che permette di garantire la continuità degli interventi e l’incremento dell’efficacia pratica.
sviluppare
condivider e
riflettere
ut ili zza re
progetto azione
valutazione Processo di intervento Processo di intervento integrato con la ricerca integrato con la ricerca
giudizio
sistematizzazione raccolta Processo di produzione Processo di produzione
delle evidenze delle evidenze
implementare pubblicare
