COMUNE DI BRENNA PROVINCIA DI COMO

(1)

del ________________________

Protocollo ________________________

RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA PUBBLICA

(d.lgs. 286/98, come modificato dal D.lgs n° 5/2007 e dalla L. 94/2009)

Per conto:  proprio  proprio e dei soggetti elencati nell’allegata tabella A O in qualità di:

 Titolare della ditta individuale;

 Legale rappresentante della società

 Amministratore del condominio Marca da bollo

da €. 16,00

Cognome e Nome codice fiscale

con codice fiscale / p. IVA

nato a prov. Stato nato il

residente in prov. stato

indirizzo n. C.A.P

PEC Telefono fisso

Posta elettronica Cellulare

(2)

Ragione sociale codice fiscale p. IVA

sede legale a prov. Via n.

PEC Telefono fisso

Avente titolo alla presentazione della presente comunicazione in quanto

 Proprietario/a esclusivo/a  Titolare del diritto reale di abitazione

 Superficiario/a  Titolare del diritto reale di servitù

 Enfiteuta  Comodatario

 Titolare del diritto reale di uso  Affittuario

 Altro

Dell’immobile / area situato/a in Comune di BRENNA ( CO ) in via n.

identificato catastalmente al NCT al foglio n. mapp. e al N.C.E.U. al/ai

mapp. sub. mapp. sub.

della sezione censuaria di

CHIEDE

Ai sensi

- del D. Lgs n°152 del 3 aprile 2006 e s.m.i.;

- dell’art.18 del regolamento regionale n°3 del 24 marzo 2006;

- del regolamento locale di pubblica fognatura;

IL PERMESSO

Di allacciamento degli scarichi civili alla fognatura pubblica di Via dell’immobile sopra generalizzato secondo il progetto redatto:

 dal Geometra  dal Perito Edile

 dall’Ingegnere  dall’Architetto

 Altro

(3)

Cognome e Nome Codice fiscale p. IVA

nato/a prov. il

con studio a prov. Via n.

PEC Telefono fisso

Iscritto all’albo dei/degli della provincia di al n.

TIPO DI INSEDIAMENTO:

 Residenziale  Accessorio alla residenza

 Commerciale  Turistico/ricettiva

 Industriale  Artigianale

 Direzionale  Altro

Numero Unità immobiliari Volume m³

CARATTERISTICHE DELL’IMPIANTO

TUBAZIONE

Materiale Diametro (cm) Pendenza (%)

 P.V.C.

 PEAD

 ALTRO

FOSSA A TENUTA  SI  NO

,

Firma del richiedente

Ai sensi del comma 2 dell’art.45 del D.P.R. 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità delle sottoscrizioni, copia di Documento d’identità del proprietario e/o dell’avente titolo.

INFORMATIVA PRIVACY

(4)

Cognome e Nome codice fiscale con codice fiscale / p. IVA

indirizzo n. C.A.P

PEC Telefono fisso

In qualità di :  comproprietario  proprietario  usufruttuario  altro

firma per esteso del dichiarante

Cognome e Nome codice fiscale

indirizzo n. C.A.P

PEC Telefono fisso

(5)

ALLEGATI

allegati non

neccessari

1

Relazione tecnica illustrativa dell’intervento

 

2

Documentazione fotografica particolareggiata dello stato di fatto

 

3

Copia di un documento di identità dei richiedenti

 

4

Copia di un documento di identità del progettista

 

5

Copia del Verbale dell’assemblea di condominio che approvi l'intervento

 

6

Ricevuta del versamento dei diritti di segreteria

 

7

Planimetria in scala 1:200 con l’indicazione dell’impianto di fognatura dell’insediamento dalla quale risultino:

- la posizione delle canalizzazioni con i diametri, le pendenze e le quote (lo schema grafico deve riportare la rete delle acque reflue in colore rosso e quelle delle acque meteoriche in colore azzurro);

- l’ubicazione dei pozzetti d’ispezione;

- La posizione, il diametro e la quota del condotto di allacciamento

- La posizione della vasta a tenuta

 

8

Eventuale convenzione per attraversamento su terreno privato

 

9

Altro (specificare)

 

10  

indirizzo n. C.A.P

PEC Telefono fisso

(6)