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A TAL FINE DICHIARA

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Academic year: 2022

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Il presente modulo, deve essere firmato digitalmente e inviato tramite PEC all'indirizzo agricoltura@regione.lazio.legalmail.it

MODULO DI RICHIESTA AGGIORNAMENTO INDIRIZZO e-MAIL UTENZA SIAN.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________ _____________________

(Nome e Cognome) * Campo obbligatorio (Codice Fiscale) *Campo obbligatorio

IN QUALITA’ DI

1- Libero Professionista 2- Beneficiario oppure Collaboratore 3- Titolare dello studio profes- della ditta beneficiaria sionale o componente

4- Rappresentante Legale o 5- Altro _______________________________

Dipendente dell’istituto di formazione ______________________________________

Denominazione _______________________________________________________ CUAA ____________________________

(Denominazione della ditta, dello studio o dell’istituto di Formazione) (Codice del Fascicolo Aziendale o P.I. dello studio) Campo obbligatorio per le tipologie da 2 a 5 * Campo obbligatorio per le tipologie da 2 a 5

CHIEDE

L’aggiornamento degli indirizzi di posta elettronica associati alla propria utenza SIAN:

e-Mail ___________________________________________

* Campo obbligatorio

PEC ___________________________________________

* Campo facoltativo

A TAL FINE DICHIARA

- Di essere l’intestatario degli indirizzi di posta elettronica sopra dichiarati e di averne accesso esclusivo;

- Di impegnarsi ad utilizzare esclusivamente i recapiti sopra comunicati per eventuali comunicazioni verso l’Amministrazione;

- Di essere consapevole della responsabilità e delle conseguenze di natura civile e penale previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000 e successive mm.ii.;

- Di aver preso visione dell’informativa al trattamento dei dati personali pubblicata nel Portale Regionale dei finanziamenti europei (www.lazioeuropa.it) della Regione Lazio, nella sezione PSR FEASR / Trattamento dei dati personali: http://www.lazioeuropa.it/psr_feasr-17/trattamento_dei_dati_personali- 153/

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