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n rilasciata/o il da

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Academic year: 2022

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Testo completo

(1)

(Modulo Foto)

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TERAMO

Fotografia dello/a studente/ssa (da incollare nell’apposito spazio)

Firma (*)_______________________________

Cognome________________________________________________________________________

Nome___________________________________________________________________________

Nato/a a__________________________________________________il______________________

Identificato/a tramite:

Carta d’identità n°________________rilasciata il____________dal comune di_______________

Passaporto n°___________________rilasciato il_____________da________________________

Patente di guida n°__________________rilasciata il_________dalla prefettura di_____________

______________________n°____________rilasciata/o il____________da__________________

Teramo______________________

L’IMPIEGATO ADDETTO(**)

____________________________

(*) In caso di spedizione firmare nell’apposito spazio e allegare la fotocopia di un documento d’identità

(**) Firma del Dipendente che attesti le esatte generalità nel caso in cui la domanda venga consegnata a mano.

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