Ministero dell'Istruzione, dell'Università e della Ricerca Ufficio Scolastico Regionale per il Friuli Venezia Giulia
Direzione Generale
Rilevazione alunni con diagnosi DSA (Legge 170/2010)
Docente referente dell'istituto per i DSA Classe di insegnamento o ordine di scuola Codice meccanografico ist. scolastica
DATI DELL'ALUNNO
Cognome Nome
Comune di nascita
Data di nascita
Stato (se estero)
Sesso
Scegliere il codice meccanografico dell'istituzione principale sede di dirigenza
Classe frequentata a.s. 2011/12
DIAGNOSI DSA rilasciata ai sensi della L. 8/10/2010 n.170
Diagnosi rilasciata il Inserire la data di
rilascio del certificato
da struttura pubblica regionale Selezionare la struttura pubblica
SOLO se regionale dal menu a discesa
equipe che ha rilasciato la diagnosi
DIAGNOSI RILASCIATA DA STRUTTURA SANITARIA REGIONALE
1
2
3
(nominativi degli operatori sanitari che hanno rilasciato la diagnosi, separati da virgola)
Denominazione della struttura
DIAGNOSI RILASCIATA DA STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA FUORI REGIONE
Indirizzo Struttura
equipe che ha rilasciato la diagnosi
DIAGNOSI DSA rilasciata da strutture sanitarie pubbliche o private prima dell'entrata in vigore della L. 8/10/2010 n.170
Diagnosi rilasciata il Inserire la data di
rilascio del certificato
da struttura pubblica regionale Selezionare la struttura pubblica
SOLO se regionale dal menu a discesa
equipe che ha rilasciato la diagnosi
DIAGNOSI RILASCIATA DA STRUTTURA SANITARIA REGIONALE
Denominazione della struttura
DIAGNOSI RILASCIATA DA STRUTTURA SANITARIA PUBBLICA FUORI REGIONE
Indirizzo Struttura
Recapito telefonico Struttura equipe che ha rilasciato la diagnosi
Denominazione della struttura privata
DIAGNOSI RILASCIATA DA STRUTTURA SANITARIA PRIVATA
Indirizzo Struttura privata
Professionisti
Inserire i dati relativi ai professionisti che hanno rilasciato la certificazione
3
4
(nominativi degli operatori sanitari che hanno rilasciato la diagnosi, separati da virgola)
(nominativi degli operatori sanitari che hanno rilasciato la diagnosi, separati da virgola)
(nominativi degli operatori sanitari che hanno rilasciato la diagnosi, separati da virgola)
EVENTUALI COLLABORAZIONI ATTIVATE NEGLI ANNI SCOLASTICI PRECEDENTI NEL SETTORE D.S.A
. StrutturaProfessionisti
Inserire i NOMINATIVI dei professionisti coinvolti Breve sintesi dell'attività svolta
data compilatore
il Dirigente Scolastico*
4
Nominativo
DIAGNOSI RILASCIATA DA LIBERO PROFESSIONISTA
Indirizzo dello studio professionale
Qualifica
es: psicologo, neuropsichiatra ecc.
Diagnosi di DSA all'interno di una certificazione di disabilità ai sensi della L. 104/1992 Struttura sanitaria che ha rilasciato la certificazione L. 104/1992
Il consiglio di classe ha predisposto il Piano Didattico Personalizzato per l'a.s. 2011/12?
Se SI: Specificare la data Se No: Indicare la motivazione
Se NO: Indicare la motivazione
Il Piano Didattico Personalizzato è stato condiviso con i genitori o gli esercenti la potestà genitoriale?
5
6
(max 10 righe)
7
*Firma autografa sostituita a mezzo stampa, ai sensi e per gli effetti dell'art.3, comma 2 del D.Lgs. n. 39/1993
