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AL RESPONSABILE SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OO.PP. COMUNE DI URBINO Via Puccinotti, 3 61029 Urbino(PU)

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AL RESPONSABILE SETTORE MANUTENZIONE PATRIMONIO PROGETTAZIONE OO.PP.

COMUNE DI URBINO Via Puccinotti, 3 61029 Urbino(PU)

DICHIARAZIONE

DI UTILIZZO DELL’ACQUA DAL POZZO A FINI DOMESTICI Art. 1 comma 3 lettera a) L.R.n.5/2006

Il/La sottoscritto/a _______________________________ nato/a a ______________________ prov. ____

il ______________ c.f._______________________, residente in Comune di ______________________

via __________________________ tel. n. ______________ mail________________________________

consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere o di formazione o uso di atti falsi il D.P.R. 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dei benefici (artt. 75 e 76)

DICHIARA

che l’acqua derivata dal pozzo, di cui si richiede autorizzazione all’escavazione, verrà utilizzata per uso domestico, ovvero per irrigare una superficie di ______________mq

di impegnarsi a comunicare al Comune di Urbino – Settore manutenzione Patrimonio Progettazione OO.PP., ogni variazione riguardante l’uso e lo stato del pozzo.

lì________________

FIRMA

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