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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni)

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Cognome

Comune o Stato estero di nascita

Data di nascita Codice Fiscale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni)

Luogo di residenza Provincia di:

Indirizzo (Via/Piazza)

N. Civico CAP

Dati anagrafici del dichiarante Nome Sesso

avvalendosi di quanto disposto dall'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, a conoscenza di quanto previsto dall'art. 75 e consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000)

D I C H I A R A

Tipo Documento Numero Documento

Firma

Data

GG/MM/AAAA luogo

è risultato in congedo, limitatamente all'assistenza di figli con disabilità grave, ai sensi dell'articolo 42, comma 5, del testo unico di cui al decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151, e successive modificazioni

Lettera d) dell'art. 1, c. 265, della legge n. 208 del 2015

che nel corso dell'anno 2011

con provvedimento n°. del

emesso da con sede in

Indirizzo (Via/Piazza)

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* Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76

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