DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (D.P.R. N. 445/2000)
“Il/la sottoscritto/a__________nato/a_____________________________________________
il ____________________________ residente a _________________________ in via/piazza _____________________________n. __, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.
76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in qualità di:
_____________________________ (titolare/ legale rappresentante/ procuratore speciale
giusta procura speciale che si allega) della
ditta/impresa/società________________________________________________________con
sede legale a _______________________________ via
_________________________________ n. ___ tel______fax ___________ (partita I.V.A.
_______________ Codice Fiscale Ditta _____________________) DICHIARA
A.Che la Ditta rappresentata è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di ________________________________________________ per la categoria cui si riferisce la fornitura, al numero ____________ dal __________________;
(le imprese non residenti in Italia dovranno provare l’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali del Paese di residenza;
B.di avere, nel complesso, preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono influire sulla effettuazione della fornitura e sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
C.di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e/o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
D. che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 ( la dichiarazione riguarderà il titolare se trattasi di ditta individuale, il socio se trattasi di società in nome collettivo, i soci accomandatari se trattasi di s.a.s., gli amministratori, se trattasi di altro tipo di società;
E.che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o delle Comunità che incidono sulla moralità professionale ( la dichiarazione riguarderà il titolare se trattasi di ditta individuale, il socio se trattasi di società in nome collettivo, i soci accomandatari se trattasi di s.a.s., gli amministratori, se trattasi di altro tipo di società.) L’esclusione ed il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l’imprese non dimostri di avere adottato atti o misure di completa dissociazione per la condotta penalmente sanzionata);
F.che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione, ovvero, che ha usufruito del suddetto beneficio per le seguenti condanne (da indicare specificatamente in forza del disposto dell’art. 38 II c.); N.B. delle due opzioni indicarne una.
G. che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
H. che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
I.che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate da codesta Azienda né errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
J. che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
K.che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
L.che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti e che i propri riferimenti INPS/INAIL sono i seguenti:
INPS: matricola n. _______________________;
INAIL: codice n. _________________________;
M.che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis, co. 1 della l. 248/06. ;
N. di non essere stato vittima dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13.5.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12.7.1991, n. 203 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando OVVERO di essere stato vittima ed avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria. (Quest’ultima circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando); OVVERO di essere stato vittima e di non avere denunciati i fatti all’autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24.11.1981, m. 689). (La dichiarazione riguarda il titolare e/o il Direttore Tecnico se trattasi di ditta individuale; il socio e/o il Direttore Tecnico se trattasi di S.N.C.; i soci accomandatari e/o il Direttore Tecnico se trattasi di S.A.S.; gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e/o il Direttore tecnico se trattasi di altro tipo di società). N.B.
delle tre opzioni indicarne una.
O. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/03/1999 n. 68 e che l’Ufficio del Lavoro competente è quello di _____________________(ovvero di non essere soggetta alle disposizioni di cui alla citata legge indicandone la motivazione); N.B. delle due opzioni indicarne solo una.
P.che non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui alla legge 22/11/2002 n. 266 art. 1 bis, comma 14, ovvero di essersi avvalsa dello stesso e di avere concluso il periodo di emersione; N.B. delle due opzioni indicarne solo una.
Q. di non trovarsi in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in un’altra qualsiasi relazione di fatto con altri concorrenti OVVERO di trovarsi in una situazione di controllo o relazione di fatto e di avere formulato autonomamente l’offerta e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è_____________; N.B. delle due opzioni indicarne solo una R.che le persone autorizzate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta, oltre al
sottoscritto, nonché i Direttori Tecnici (ove previsti) sono i seguenti:
____________________________
____________________________
____________________________;
S.che le persone autorizzate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta nonché i Direttori Tecnici (ove previsti) cessati dalla carica nel triennio antecedente sono i seguenti:
____________________________
____________________________
____________________________;
T.di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa”.
U. di impegnarsi, pena il recesso del contratto, a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste tangenti, pressione per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiati/furti di beni personali o in cantiere, etc.). (art. 8 del Programma Quadro “Sicurezza e Legalità per lo Sviluppo della Regione Siciliana”).
V. di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il servizio e di aver preso conoscenza della consistenza dell’appalto ;
W.di impegnarsi ad indicare, in caso di aggiudicazione, un numero di Conto Corrente Unico in cui la S. A. potrà far confluire tutte le somme relative all’appalto. (art. 2 c. l, della legge regionale 20/11/2008, n° 15 e s. m. i.
X. che il domicilio presso il quale possono essere effettuate le comunicazioni è il seguente:
_________________________________________________________________________
__
n° fax ________________________ e/o indirizzo di posta elettronica certificata _______________________________________
Data Timbro e Firma
A PENA DI ESCLUSIONE, la dichiarazione sopra indicata, completa di tutti i punti sopra richiamati, debitamente datata e sottoscritta, dovrà essere corredata dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del dichiarante avente validità in corso.
L’inosservanza di quanto sopra stabilito comporta l’esclusione dalla gara.
La dichiarazione di responsabilità, di cui al punto 1.I, limitatamente alle lettere D, E ed N, dovrà essere resa, a pena di esclusione, altresì, dai soggetti di seguito specificati, se diversi da colui che ha sottoscritto la predetta dichiarazione ed già indicati alla lett. R (E’ data la possibilità al sottoscrittore della dichiarazione di responsabilità di cui al punto 1 –I, di rendere la dichiarazione di cui sopra, in nome e per conto dei soggetti elencati alla lettera R)
a. DITTA INDIVIDUALE: dal titolare o dal direttore tecnico (ove previsto)
b. SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO: dal socio o dal direttore tecnico (ove previsto)
c. SOCIETÀ IN ACCOM. SEMPLICE: dai soci accomandatari o dal direttore tecnico (ove previsto)
d. ALTRO TIPO DI SOCIETA’: dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza o dal direttore tecnico (ove previsto)
La dichiarazione di responsabilità, di cui al presente punto, limitatamente alle lettere E, dovrà essere resa, a pena di esclusione, altresì, dalle persone autorizzate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta nonché i Direttori Tecnici (ove previsti) cessati dalla carica nel triennio antecedente, già indicate alla lett. S (E’ data la possibilità al sottoscrittore della dichiarazione di responsabilità di cui al punto 1 –I, di rendere la dichiarazione di cui sopra, in nome e per conto dei soggetti elencati alla lettera S)
N.B. La ditta che alla lett. Q della presente dichiarazione ha dichiarato di trovarsi in una situazione di controllo o relazione di fatto con altri concorrenti e di avere formulato autonomamente l’offerta deve produrre, ai sensi della legge 166 del 20/11/2009, idonea documentazione utile a dimostrare alla stazione appaltante che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.
La citata documentazione dovrà essere inserita in apposita busta chiusa riportante all’esterno la seguente dicitura: “documentazione a giustificazione della situazione di controllo”
Le dichiarazione di cui alle lett. R ed S della presente dichiarazione dovranno essere rese, a pena d’esclusione, anche in senso negativo, dichiarando la mancanza di altre persone autorizzate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta e/o la mancanza persone autorizzate a rappresentare ed impegnare legalmente la Ditta nonché i Direttori Tecnici (ove previsti) cessati dalla carica nel triennio antecedente sono i seguenti
L’Azienda Sanitaria Provinciale Trapani, in caso di aggiudicazione, ovvero in tutti gli altri casi ritenuti opportuni, si riserva di accertare quanto sopra dichiarato, attivando le opportune procedure di responsabilità stabilite dalla legge in caso di mancato riscontro con le documentazioni acquisite.
In caso di Raggruppamento Temporaneo di Impresa la dichiarazione di cui sopra deve essere resa da ciascuna Ditta che fa parte del Raggruppamento.
Parimenti in caso di Consorzi di Cooperative, Consorzi Stabili e Consorzi Ordinari la dichiarazione di cui sopra deve essere resa da tutte le imprese consorziate che eseguono il servizio nonché dal Consorzio stesso.
