L’ELETTROMIOGRAFIA DEI MUSCOLI MASTICATORI NON E’ UTILE IN AMBITO MEDICO LEGALE

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TAGETE 2-2008 Year XIV

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L’ELETTROMIOGRAFIA DEI MUSCOLI MASTICATORI NON E’ UTILE IN AMBITO MEDICO LEGALE

Dr. Daniele Manfredini^*, Dr. Marco Brady Bucci^**, Dr. Fabrizio Montagna^{* **}, Dr. Luca Guarda-Nardini^*

ABSTRACT

La richiesta di perizie e valutazioni medico legali di disordini temporo-mandibolari (TMD) insorti per errori iatrogeni o per eventi traumatici è notevolmente aumentata negli ultimi anni.

Un approccio medico legale obbiettivo e standardizzato a tali disordini è reso difficile dalla loro natura multifattoriale. In particolare, mentre le tecniche di imaging dell’articolazione temporomandibolare (ATM) hanno dimostrato una buona accuratezza di diagnosi nello studio delle patologie articolari, i mezzi elettronici proposti come strumenti diagnostici definitivi per patologie quali il dolore miofasciale dei muscoli masticatori non hanno ottenuto i medesimi risultati.

Poichè l’elettromiografia di superficie dei muscoli masticatori (EMG) è stata proposta come un esame potenzialmente di routine nella pratica clinica, questo lavoro si propone di valutare i vari studi sull’utilizzo dell’EMG in pazienti TMD presenti in letteratura alla luce della sua potenziale applicazione a fini medico legali.

La ricerca, sia clinica che sperimentale, dimostra ampiamente che la presenza di dolore miofasciale dei muscoli masticatori non dà alcuna variazione specifica nei risultati elettromiografici, rendendo così impossibile la distinzione tra quadri di pazienti patologici e pazienti non patologici e limitando decisamente l’utilizzo di questo strumento come mezzo diagnostico.

Di conseguenza l’EMG dei muscoli masticatori non ha utilità in ambito medico legale.

*TMD Clinic, Department of Maxillofacial Surgery, University of Padova, Italy

**Private Practice, La Spezia, Italy

***School of Dentistry, University of Cagliari, Italy

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2 INTRODUZIONE

Il termine disordini temporomandibolari (TMD) comprende un ampia gamma di patologie eterogenee che affliggono la articolazione temporomandibolare, i muscoli masticatori o entrambi (1). I più comuni segni e sintomi di TMD sono dolore nell’area preauricolare e/o nei muscoli masticatori; anomalie nel movimento mandibolare;

ruomori articolari, quali click e/o crepitii, durante l’escursioni mandibolari(2).

Due sistemi classificativi sono ad oggi adottati come standard di riferimento sia per la pratica clinica che per la progettazioni di studi scientifici(3,4). Entrambi i sistemi hanno un orientamento clinico marcato e sono bastati sui sintomi, a causa della difficoltà di definire una eziologia specifica per i TMD più comuni.

Negli ultimi anni, i disordini temporomandibolari hanno richiamato un’attenzione crescente per la loro rilevanza psicosociale dovuta all’impatto sull’umore dei pazienti (6) e sulla qualità della vita (7,8) nonché all’elevata prevalenza nella popolazione (9) ed agli elevati costi che la gestione dei sintomi richiede (10).

Inoltre in questi anni, si è assistito ad una crescita notevole delle richieste di valutazioni mediche e perizie medico legali dell’articolazione temporomandibolare per la documentazione di supposti danni dovuti a traumi o errori iatrogeni (11,12).

Un approccio medico legale dovrebbe essere quanto più possibile obbiettivo e standardizzato e, idealmente, i principi di evidence-based medicine dovrebbero essere trasferiti sia nella pratica clinica che nella valutazione medico legale.

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3 Nel caso dei disordini temporomandibolari, le odierne conoscenze fortemente supportate dalla validità di un approccio clinico-diagnostico standardizzato e un management terapeutico dei pazienti orientato in modo conservativo, riduce la necessità di interventi che richiedano un approccio altamente tecnologico. (13)

Tuttavia alcuni autori ancora sostengono la necessità dell’impiego di strumenti bioelettronici sia nella diagnosi che nel trattamento dei TMD (14).

Le registrazioni elettromiografiche ed i tracciati dei movimenti mandibolari rappresentavano affascinanti innovazioni al tempo della loro introduzione (15) e, malgrado la loro utilità diagnostica sia stata fortemente criticata dalla letteratura specialistica sui TMD (16), è possibile che il passaggio delle conoscenze dalla comunità scientifica dei TMD ad altre specialità non sia ancora completamente avvenuto, così che i proclami delle aziende produttrici riguardo l’obbiettività e la scientificità (17) delle proprie apparecchiature possono ancora influenzare le convinzioni di persone non esperte in TMD in tema di diagnosi e trattamento di questi disturbi.

Considerando queste premesse, il presente articolo è un tentativo di riassumere le odierne conoscenze riguardo l’inutilità dell’elettromiografia come potenziale indicatore obbiettivo di TMD nelle valutazioni medico legali.

ESPOSIZIONE DEL PROBLEMA

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4 La validità diagnostica di qualunque strumento clinico dipende dalla sua capacità di evidenziare il parametro che indica in modo chiaro la patologia(18).

Nel caso dei TMD un unico principale indicatore non esiste, come è chiaro dalla definizione stessa di “patologie eterogenee con origine e localizzazione diverse”. Questo significa che una distinzione tra disordini articolari e disordini muscolari è fortemente necessaria in quanto un approccio generale alla diagnosi e al trattamento dei TMD in modo non distinto genererebbe confusione.

Tuttavia, è necessario puntualizzare che anche all’interno del gruppo definito dall’

American Academy of Orofacial pain (AAOP) come “disordini articolari”(3) vi rientrano patologie con indicatori diversi: quali disordini infiammatori-degenerativi (i cui indicatori maggiori sono dolore clinico e segni radiologici di rimodellamento articolare), anchilosi (limitazione in apertura), dislocazione discale (rumori articolari e anomalie nel tragitto mandibolare), trauma (diagnosi determinata dai sistemi di imaging). Lo stesso succede, con alcune eccezioni, nella classificazione definita dai Research Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD)(4), che sono lo standard di riferimento per fini di ricerca.

In caso di disordini articolari, una valutazione clinica effettuata da un medico esperto garantisce una buona capacità diagnostica per quel che riguarda i due gruppi principali dei disordini articolari (dislocazione discale e disordini infiammatori-degenerativi) anche se paragonata al miglior sistema di imaging per la patologia di riferimento (per esempio risonanza magnetica) (19,20) e solamente una dislocazione discale non riducibile senza

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5 limitazione funzionale rappresenta una difficoltà diagnostica per il medico senza ausili radiologici (21,22).

Queste considerazioni suggeriscono che i TMD di natura articolare dovrebbero essere affrontati da personale esperto che poi potrebbe decidere di integrare l’approccio diagnostico con tecniche di imaging selezionati secondo l’ipotesi di diagnosi (per esempio risonanza magnetica o tomografia computerizzata) (23).

In caso di disordini muscolari, il maggior indicatore di patologia è il dolore, e sia il clinico che lo specialista in medicina legale dovrebbero tener presente che non esiste TMD muscolare senza la presenza di dolore, come del resto è definito dalle linee guida offerte dai RDC/TMD e da molti lavori presenti il letteratura(24,25).

Ad oggi, c’è consenso sul fatto che una valutazione clinica standardizzata e accurata è il più valido sistema diagnostico per il dolore miofasciale dei muscoli masticatori (26), che tra i TMD di natura muscolare è il disturbo prevalente (27,28).

Di conseguenza, una relazione tra la presenza di dolore e determinati segni strumentali deve essere assolutamente dimostrata prima che una particolare indagine strumentale sia introdotta come parte del processo diagnostico per il dolore miofasciale.

Complessi sistemi elettronici, soprattutto basati sulla misurazione dell’attività elettromiografica e sulla registrazione dei tracciati mandibolari, sono stati proposti durante questi anni come sistema diagnostico definitivo per il dolore miofasciale dei

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6 muscoli masticatori e, tra tutti questi, l’elettromiografia di superficie è stata considerata il sistema più promettente per un potenziale uso di routine nel approccio clinico.

ELETTROMIOGRAFIA

L’elettromiografia è una tecnica utilizzata per misurare l’attività muscolare. Può essere effettuata sia con aghi inseriti direttamente nel muscolo sia con elettrodi superficiale applicati sulla cute che ricopre il muscolo da indagare. Mentre l’uso della prima tecnica è riservata a studi di ricerca e ai laboratori di EMG, la seconda, grazie alla sua non invasività è potenzialmente applicabile in ambiti clinici (29).

Ciò premesso, nella seguente sezione di questo articolo ci riferiremo sempre alla EMG di superficie, che rimane l’unica tecnica disponibile in commercio per la registrazione elettromiografica nella pratica odontoiatrica.

L’elettromiografia è basata su di un semplice concetto. Il sistema nervoso centrale è responsabile del controllo dell’attività contrattile muscolare, che governa mandando potenziali d’azione lungo i nervi motori fino alle placche neuromuscolari dei muscoli scheletrici. Tali potenziali d’azione generano altri potenziali d’azione nelle fibre muscolari e questi ultimi possono essere individuati dagli elettrodi di superficie, generando così una registrazione elettromiografica (30).

L’introduzione dell’EMG nella pratica clinica risale agli anni 1950 e da allora l’EMG è sempre stata definita come un mezzo potenzialmente risolutivo per la diagnosi e il

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7 management dei disordini temporomandibolari sia articolari che a carico dei muscoli masticatori (15,31).

Ciononostante, i risultati dati dall’uso di questa tecnica posso essere influenzati da molte limitazioni, come è stato ampiamente descritto in molti lavori presenti in letteratura (16, 32-34).

L’affidabilità delle registrazioni elettromiografiche è influenzata da molti fattori biologici (stato psicologico, morfologia scheletrica, variabilità fisiologiche, spessore cutaneo, peso) e tecnici ( collocazione, posizione e inter-distanza degli elettrodi, interferenze da altri muscoli, movimenti della testa o del corpo, presenza di dolore, espressioni facciali, storia di bruxismo, metodologie statistiche e interpretazione dei risultati) (35).

Inoltre, pochi studi hanno tentato di stabilire i criteri elettromiografici per discriminare i pazienti TMD dai gruppi di controllo sani sulla base del più importante e unico segno di disordine muscolare, che è il dolore.

ELETTROMIOGRAFIA E DOLORE AI MUSCOLI MASTICATORI:

Al tempo della loro introduzione nella pratica clinica dei TMD, si pensava che le registrazioni elettromiografiche potessero consentire l’individuazione dei soggetti disfunzionali sulla base del loro pattern di attività elettromiografica e che consentissero la definizione clinica della rest position, che è un parametro utile da conoscere in caso di riabilitazioni complesse che modifichino l’occlusione abituale del paziente (14).

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8 Attualmente, le ricerche hanno rivelato che le registrazioni elettromiografiche hanno un’utilità limitata nella pratica clinica, come evidenziato da numerosi lavori di revisione della letteratura (35-37).

In particolare, c’è ancora dibattito sulla possibile ripetibilità delle registrazioni elettromiografiche nella valutazione clinica, in quanto la maggioranza degli autori sottolinea la difficoltà di ottenere dalla metodica elettromiografica dati che siano ripetibili ed attendibili (38-40), mentre altri considerano ripetibili le registrazioni della attività muscolare e della individuazione clinica della rest position (41,42).

Per di più, anche se si dimostrasse la riproducibilità dei dati elettromiografici, il problema principale per l’adozione di questa metodica come mezzo diagnostico è che i parametri di normalità non sono mai stati approvati e validati (24). Fattori di interferenza come età, sesso, tipo facciale, spessore cutaneo, distanza tra gli elettrodi, storia di bruxismo o di altre parafunzioni, segnali dai muscoli mimici facciali, potrebbero rendere

“anormali” la valutazione elettromiografica dei muscoli masticatori (35).

I lavori della letteratura dimostrano che, se fossero assunti come valori discriminatori tra pazienti e non pazienti i parametri EMG suggeriti dalle case produttrici (43), più dell’80% dei soggetti sani con muscoli masticatori asintomatici potrebbe cadere fuori dal range di presunta normalità dell’attività elettromiografica (36).

Tali risultati sono in linea con gli studi sull’EMG nelle altre aree corporee e dimostrano che il dolore tipico dei disordini muscolari, come nel caso delle cefalee tensive,

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9 fibromialgia, dolore profondo non è correlato ad alcun patter elettromiografico specifico (44).

Quindi, l’elettromiografia dei muscoli masticatori ha un bassissimo valore di specificità e potenzialmente potrebbe portare a sovradiagnosticare TMD ed a successivi trattamenti, anche invasivi, in pazienti sani. Tale eventualità è certamente da evitare, soprattutto nel caso di patologie non a rischio vitale quali i TMD.

IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI

L’approccio medico legale alle patologie caratterizzate da un’eziopatogenesi multifattoriale e da una costellazione di sintomi diversi, quali i TMD, è più complesso rispetto condizioni in cui il fattore causale specifico può essere riconosciuto (11).

I disordini temporomandibolari riconoscono un’eziologia multifattoriale su base biopsicosociale, con una moltitudine di fattori (per esempio attività parafunzionali, anomalie di occlusioni, aumento delle resistenza articolari, disordini psicoaffettivi) che può giocare un ruolo causale, predisponente, provocante o perpetuante (13); quindi è richiesto un grande sforzo da parte del medico legale specialista che ha bisogno della collaborazione di un esperto in TMD per verificare la relazione di causa ed effetto in base alla classica criteriologia medico legale (46).

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10 Di fronte a disordini così complessi, che in passato sono stati trattati in modo molto empirico e che sono stati fonte di dibattito per anni, diviene importante non sconfinare dai limiti dell’evidence-based medicine.

Le linee guida offerte dall’evidenza medica, malgrado possano avere un valore relativo per il singolo caso (malattia vs paziente), sono espressione fondamentale di sintesi scientifica e devono essere tenute di conto nel momento di prendere le decisioni cliniche, rappresentando pertanto indicatori di well-practice (47).

Inoltre, una ricerca sistematica attraverso il database della National Library of Medicine PubMed ha evidenziato l’esistenza di un ridotto numero di lavori riguardo gli aspetti medico legali dei disordini temporomandibolari (12). In particolare, nessuno di questi lavori si occupa nello specifico dell’utilità dell’elettromiografia dei muscoli masticatori in campo medico legale.

Ciononostante, lo specialista in medicina legale deve essere consapevole dei messaggi che arrivano dalla letteratura internazionale sui TMD, i quali devono essere integrati con le conoscenze basate sull’esperienza in modo da tracciare definitivamente le linee guida per un corretto approccio clinico e successivamente in campo medico legale (1,10,28).

Attualmente, esiste infatti un diffuso consenso sul fatto che il dolore ai muscoli masticatori sia il motivo principale per cui pazienti affetti da TMD di natura muscolare richiedano un trattamento e la sua risoluzione è il principale obbiettivo per i medici che si occupano di TMD (7,23).

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11 Pertanto, lo specialista in medicina legale deve considerare che la presenza/assenza di dolore miofasciale è di fatto l’unico discriminante tra pazienti e popolazione normale in caso di TMD di natura muscolare.

Ne consegue che la valutazione del dolore è il principale obbiettivo che deve essere raggiunto sia in ambito clinico che medico legale, seppure l’obbiettivazione del dolore è un duro compito per sia per il clinico che per lo specialista in medicina legale (46).

Durante gli anni, con l’intento di rendere più oggettivi i reperti correlati alla presenza di dolore miofasciale dei muscoli masticatori, molti dispositivi elettronici, soprattutto basati sulla misurazione dell’attività elettromiografica e sulla registrazione dei tracciati mandibolari, sono stati proposti come mezzi diagnostici definitivi, ma il medico legale deve sapere che, come nel caso di altri disordini muscolari simili, questi strumenti mancano di attendibilità e accuratezza (36).

Ad oggi, una concreta relazione tra dolore e segni strumentali non è stata dimostrata, se non per il dolore dei muscoli masseteri valutato con algometro a pressione (48).

Ripetute ricerche, articoli clinici e di metanalisi dimostrano come il dolore non sia una variabile dipendente da valori elettromiografici, rendendo così impossibile stabilire un limite soglia basato sull’evidenza in grado di discriminare tra valori elettromiografici patologici e valori non patologici, limitando quindi la validità di una diagnosi basata su questi risultati strumentali (26).

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12 Queste considerazioni sono supportate dai dati presenti in letteratura che dimostrano come l’elettromiografia non fornisca informazioni fondamentali per la diagnosi né per la terapia in nessuna patologia che riconosca il dolore quale sintomo principale (44).

Quindi lo specialista medico legale deve ricordare che, proprio per la loro eterogenea e poco conosciuta eziologia, i sistemi classificativi disponibili dei TMD sono basati principalmente sui sintomi (49), e manovre cliniche calibrate e standardizzate sono considerate attualmente lo standard di riferimento per la valutazione clinica del paziente sia tra gli esperti professionisti che tra le autorità accademiche (3,4).

Pertanto, c’è accordo tra gli autori che lo standard di gestione per la diagnosi dei TMD è un esame clinico completo effettuato con metodiche che siano indicate dagli attuali schemi diagnostico-classificativi più diffusi (es: RDC-TMD) e che risultino ripetibili ed affidabili (1,23).

CONCLUSIONI

Al tempo della sua introduzione nella pratica clinica, l’elettromiografia dei muscoli masticatori era stata proposta come un mezzo risolutivo per le disfunzioni del sistema masticatorio.

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13 Attualmente, gli studi clinici hanno mostrato che l’esistenza di una relazione tra parametri elettromiografici e dolore, che è il maggior indicatore di alterazioni, è quantomeno discutibile.

Pertanto, le potenziali applicazioni dell’elettromiografia nella pratica clinica devono essere ridimensionate sulla base dei recenti dati disponibili. Di conseguenza, il ruolo dell’EMG dei muscoli masticatori nelle valutazioni medico legali di pazienti affetti da TMD è di scarsa importanza proprio per la modesta accuratezza nel discriminare i soggetti sani dai pazienti.

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