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Prise en charge des lésions vasculonerveuses

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Academic year: 2022

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E. Masmejean et H. Chavane

Les lésions vasculonerveuses des fractures ou luxations du genou sont impor- tantes à connaître. Les thrombophlébites sont fréquentes, mais sont excep- tionnellement source de séquelles. Pour les lésions artérielles, l’ischémie du membre inférieur est la véritable urgence chirurgicale. Les complications ner- veuses, essentiellement représentée par une atteinte du nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplité externe), sont particulièrement graves et leur pronostic est sévère. Une connaissance exacte des lésions anatomopathologiques est essentielle à la prise en charge logique et efficace de ces complications immé- diates.

Lésions veineuses

Il s’agit de la thrombose veineuse profonde (thrombophlébite). Les entorses du genou et les fractures des plateaux tibiaux ont une mauvaise réputation vis-à-vis des complications thromboemboliques. Dans la littérature, on retrouve une fréquence élevée de ces lésions, le plus souvent occultes. Les frac- tures des plateaux tibiaux sont les plus pourvoyeuses de thromboses veineuses profondes (TVP). Abelseth et al. retrouvent 28 % de TVP après fractures du membre inférieur, dont 43 % après fracture des plateaux tibiaux (1). Lobera et al. retrouvent 44 % de TVP après fracture de plateau tibial (11). Dans la majorité des cas, ces thromboses sont distales, au-delà de la veine poplitée, et le risque embolique de ces TVP est faible. L’âge, le délai de l’intervention et sa durée sont directement corrélés au taux de TVP.

En pratique, le traitement de ces complications doit être préventif. Il repose

sur la prescription d’héparines de bas poids moléculaire dès l’hospitalisation

du patient, une prise en charge chirurgicale précoce et une mobilisation post-

opératoire rapide. Si la chirurgie doit être différée, un bilan préopératoire par

écho-Doppler veineux des membres inférieurs est indispensable ; s’il est positif,

il faudra reporter le geste chirurgical. L’attitude vis-à-vis du garrot à la racine

du membre n’est pas univoque.

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Lésions artérielles

Les traumatismes de l’artère poplitée représentent environ 25 % de l’ensemble des traumatismes des gros troncs artériels. Les premiers résultats du traitement chirurgical par simple ligature de l’artère poplitée, rapportés par Debakey et Simeone durant la Seconde Guerre mondiale, étaient mauvais avec un taux d’amputation de 72 % (4). C’est durant les guerres de Corée et du Vietnam que la réparation artérielle a permis d’améliorer le taux de sauvetage des membres. Aujourd’hui, le pronostic reste médiocre malgré les progrès de prise en charge et le taux d’amputation varie dans la littérature de 12 à 30 % (2).

Le taux de mortalité est également important puisqu’il varie de 0 à 25 % (10).

Rappel anatomique

L’artère, fixée à son origine à l’hiatus tendineux des adducteurs (anneau du grand adducteur) qui ferme le canal fémoral (de Hunter), et à sa terminaison par l’arcade du soléaire, est habituellement bien protégée par les éléments ostéo-ligamentaires. Cette relative fixité explique que les déplacements des seg- ments osseux, comme on les observe dans les luxations du genou, puissent entraîner des forces de traction axiales et transversales, responsables d’étire- ment et de contusion directe de l’artère. La violence du traumatisme néces- saire à la lésion artérielle explique la fréquence des lésions associées nerveuses, veineuses surtout, et des parties molles. En cas d’occlusion poplitée aiguë, le réseau collatéral, peu abondant et fragile, est en général compromis par le traumatisme.

Traumatisme isolé ou polytraumatisme

Le traumatisme peut être isolé et le risque de méconnaître une lésion arté- rielle est faible. Le problème est différent lorsqu’il s’inscrit dans le cadre d’un polytraumatisme avec des lésions à distance pouvant menacer d’emblée ou rapidement le pronostic vital du blessé : lésion crânio-encéphalique, lésion arté- rielle thoracique telle que la rupture d’un des troncs supra-aortiques ou de l’isthme aortique, lésion hémorragique intra-abdominale grave responsable d’une hypovolémie (5).

Traumatisme ostéo-articulaire impliqué

La majorité des traumatismes de l’artère poplitée est consécutive a un trau-

matisme fermé. Dans la plupart des cas, ces lésions compliquent un trauma-

tisme ostéo-articulaire ligamentaire isolé (entorse grave ou luxation). S’il s’agit

d’une fracture, celle de l’extrémité proximale du tibia présente plus de risque

que la fracture distale du fémur. Pour les chirurgiens vasculaires, une luxation

du genou se complique de lésion artérielle dans 32 % des cas (5). Il est clas-

sique de dire que les luxations antérieures provoquent des lésions artérielles

par élongation qui entraînent une thrombose secondaire, alors que les luxa-

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tions postérieures provoquent des lésions par cisaillement de l’artère sur le rebord postérieur du tibia (6). La fracture oblique haute du tibia selon Watson- Jones, métaphysaire oblique en bas et en avant, est également classiquement mise en cause (9).

Principes du traitement

La hiérarchie des traitements est diversement appréciée dans la littérature, souvent fonction de la spécialité des auteurs (10). À notre avis, la fixation osseuse doit précéder la revascularisation définitive, du fait du risque de lésion des sutures vasculaires lors des manipulations orthopédiques dans ces cas d’in- stabilité ostéo-articulaire majeure.

Lorsque la lésion artérielle est associée à d’autres lésions à distance (thora- ciques, abdominales, etc.) qui nécessitent une exploration première, la mise en place d’un shunt artériel (type shunt carotidien) peut être une solution inté- ressante afin de diminuer le temps d’ischémie de jambe (12).

L’anesthésie générale est la technique la plus adaptée. Les deux membres inférieurs doivent être préparés ainsi que les deux régions inguino-fémorales, pour un éventuel prélèvement de la veine grande saphène controlatérale. Les impératifs des deux temps ostéo-articulaire et vasculaire ne sont pas forcément identiques et l’installation de trois-quarts, un coussin sous la fesse controla- térale, semble être le meilleur compromis. Sur le plan vasculaire, cette instal- lation permet l’abord médial, en arrière du bord médial de la partie proxi- male du tibia. Dans certains cas, la désinsertion des muscles de la patte d’oie permet une meilleure exposition. La réparation vasculaire doit être réalisée sous grossissement optique. On préfère habituellement les loupes grossissantes (x 2,5 ou x 3,5) ; ailleurs, en l’absence de loupes disponibles, on utilisera le microscope.

Tableaux cliniques et conduite à tenir en urgence

La lésion de l’artère poplitée est habituellement facile à diagnostiquer. Dans 70 % des cas, ces blessés n’ont pas de pouls distaux et un grand nombre d’entre eux ont des signes d’ischémie. Mais 30 % des patients n’ont pas de signes évidents d’atteinte artérielle (5). Dans la série de Keeley et al. (8), 15 % des patients ayant des lésions de l’artère poplitée avaient des pouls distaux conservés ou réapparus après réduction de la luxation ou réalignement de la fracture.

En cas d’ischémie aiguë, les pouls distaux sont abolis. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. La priorité doit être la réduction de la luxation ou de la fracture et la stabilisation du genou. Le diagnostic de lésion artérielle est facile et doit être confirmé par une artériographie, mais sans jamais retarder la réduction et la fixation.

Si les pouls ne réapparaissent pas après réduction, l’artériographie doit être

réalisée en cours d’opération sur table pour localiser le siège de la lésion, puis

un abord vasculaire doit être réalisé pour la réparation. En cas d’interruption

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artérielle complète, la résection doit porter sur les deux extrémités artérielles jusqu’en zone saine, laissant une section nette sans ébauche de décollement sous-intimal. La réparation fait appel à la résection-suture ou, plus souvent, au pontage veineux, en règle par veine grande saphène controlatérale inversée.

Il faut veiller à la bonne longueur du greffon interposé pour permettre une flexion-extension complète. En cas de lésion en continuité, par thrombose localisée par exemple, il faut réaliser une artériotomie longitudinale permet- tant de préciser l’étendue exacte des lésions endartérielles qui conduira à réa- liser une section en zone saine. L’utilisation d’une sonde de Fogarty est le plus souvent vouée l’échec et la résection doit être réalisée d’emblée. Après résec- tion, il est rare que le rétablissement de la continuité puisse se faire par suture directe termino-terminale ; dans 80 % des cas, une interposition est néces- saire ; la greffe veineuse inversée est la méthode de choix.

Si les pouls réapparaissent spontanément, l’artériographie doit être faite mais peut être différée de quelques heures, à la recherche d’une rupture sous-adven- ticielle ou d’une rupture intimale qui peuvent entraîner une thrombose différée.

Dans le même temps, si la veine poplitée est lésée, elle doit être réparée (7).

Une étude rétrospective a montré que la réparation veineuse n’augmente pas le risque de complications thromboemboliques, qu’elle augmente la perméa- bilité immédiate des réparations artérielles concomitantes, et qu’elle diminue le risque d’insuffisance veineuse profonde à moyen et long termes (13).

En l’absence d’ischémie grave, les indications de l’artériographie doivent être larges, notamment après entorse grave, fracture para-articulaire déplacée et fracture par écrasement (pare-choc). Après luxation du genou, elle doit être systématique après réduction.

Soins postopératoires

Dans tous les cas, la surveillance après revascularisation doit être rigoureuse (chaleur, pouls distaux). Un traitement anticoagulant à dose prophylactique doit être institué. L’occlusion secondaire d’une réparation et la survenue d’un syndrome de loge sont les complications les plus fréquentes à rechercher. Elles imposent une réintervention immédiate. La surveillance biologique recherche un syndrome de revascularisation. L’infection postopératoire, avec ses consé- quences osseuses et artérielles, reste une menace constante pour ces blessés.

Si de telles complications surviennent, elles peuvent faire discuter une ampu- tation secondaire qu’il faudra savoir décider au moment opportun en commun accord avec les réanimateurs.

Syndrome de loge aigu de jambe

Les problèmes vasculaires des traumatismes du genou ne doivent pas être dis- sociés des possibles complications de syndrome des loges. Avant et après l’opé- ration, les mollets doivent être palpés et les pouls distaux doivent être contrôlés.

Au moindre doute, une prise des pressions devra être réalisée ; si elle est supé-

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rieure à 30 mm Hg, une aponévrotomie des quatre loges de jambe doit être réalisée. En pratique, l’aponévrotomie est réalisée chez 75 % des blessés ayant des lésions combinées artérielles et veineuses et chez tous les blessés par choc direct. Lorsqu’elle est réalisée précocement, la fermeture se fera dans la majo- rité des cas rapidement et sans séquelle.

Lésions nerveuses

Il faut individualiser :

– d’une part, les lésions nerveuses qui surviennent lors de plaies du genou et dont la prise en charge est rapide ;

– d’autre part, les traumatismes nerveux fermés, souvent de diagnostic et de traitement retardés et dont le pronostic est plus sévère.

Nous n’évoquerons que l’atteinte du nerf fibulaire commun après trauma- tisme ostéo-articulaire du genou. Cette atteinte pose le problème de l’indica- tion respective de la chirurgie nerveuse et du transfert palliatif (3, 14).

Rappel anatomique (tableau I)

Le nerf grand sciatique se divise en nerf tibial (sciatique poplité interne ou SPI) et nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplité externe ou SPE) qui sont réunis dans une même gaine jusqu’au milieu de cuisse. Le nerf tibial, le plus volumineux, vertical et médian, descend dans la fosse poplitée. Il s’en- fonce en avant du muscle gastrocnémien (muscles jumeaux) sous l’arcade du soléaire. Dans la fosse poplitée, le nerf fibulaire commun suit le bord médial du biceps fémon selon un axe oblique en bas et en dehors. Il contourne le col de la fibula dont il est séparé par l’insertion latérale du soléaire. À ce niveau, il est superficiel, séparé de la peau par le fascia jambier. Après avoir contourné la fibula, il se porte dans la loge des muscles fibulaires.

Nerf Contingent moteur Contingent sensitif

N. tibial Gastrocnémien Plante du pied, sauf bord latéral du 5eorteil

Fléchisseurs extrinsèques des orteils Fléchisseurs plantaires intrinsèques N. fibulaire Muscles extrinsèques / loge latérale Dos du pied, sauf bord latéral du commun Muscles extrinsèques / loge antérieure 5eorteil

Muscle court-extenseur des orteils

N. sural Bord latéral du 5eorteil

Tableau I – Rappel des territoires d’innervation des nerfs fibulaire commun (SPE) et tibial (SPI).

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Traumatisme ostéo-articulaire impliqué et mécanisme lésionnel L’atteinte intéresse le plus souvent le nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplité externe ou SPE). Ces complications apparaissent le plus souvent après lésion ligamentaire qui sont toujours des entorses graves au minimum, en majorité des pentades latérales, mais aussi bien sûr après luxation du genou.

Aucune lésion nerveuse n’a été observée dans le cas d’entorse bénigne. Le nerf se rompt en général sur le billot que forme le condyle latéral du fémur sur un genou en extension, la rupture siège dans la fosse poplité. Le bout distal du nerf est retrouvé au niveau de l’interligne articulaire du genou alors que le bout proximal remonte plus ou moins haut dans la fosse poplitée, selon les lésions et le délai de prise en charge.

Tableaux cliniques et conduite à tenir

Cliniquement, le tableau se limite souvent au steppage. S’il existe des troubles dans le territoire du nerf tibial, ceux-ci récupèrent le plus souvent spontané- ment. Les lésions nerveuses sont souvent graves et étendues. En pratique, la prise en charge de la lésion du nerf fibulaire est le plus souvent tardive, du fait du traitement premier des lésions ligamentaires et parfois de l’attentisme.

Néanmoins, il faut distinguer deux tableaux.

En cas d’entorse du genou vue précocement, l’examen sous anesthésie explore la laxité et confirme le diagnostic d’entorse grave avec laxité majeure.

La réparation ligamentaire est indiquée rapidement et, dans le même temps opératoire, le nerf doit être exploré. En cas de rupture, les extrémités nerveuse doivent être fixées l’une à l’autre (ou au plan profond) afin d’éviter leur rétrac- tion, ce qui facilitera la réparation secondaire avec la possibilité de réalisation d’une greffe plus courte. La greffe doit alors être réalisée environ 6 semaines après l’accident, après sédation des phénomènes inflammatoires.

En cas d’entorse du genou vue secondairement, le problème est à l’éva- luation de la perte de substance nerveuse. Le problème est de savoir au-delà de quelle longueur de greffe la récupération devient trop aléatoire pour poser l’indication d’un transfert palliatif d’emblée, en sachant que le transfert du tendon du tibial postérieur corrige le pied tombant, mais pose parfois un pro- blème d’intégration cérébrale et ne corrige pas l’instabilité latérale de la che- ville liée à la paralysie des muscles fibulaires. Au-delà de 120 mm de perte de substance, soit la limite pour une greffe de trois torons, la greffe donne régu- lièrement des résultats insuffisants. Pour évaluation préopératoire de la lésion nerveuse, l’IRM permet d’obtenir un ordre de grandeur de l’étendue de la perte de substance, mais rien ne remplace l’examen des tranches de section au microscope. L’âge du patient doit également être pris en compte.

La chirurgie nerveuse secondaire se déroule en décubitus ventral. Dans les

cas peu favorables, le patient doit être averti que le choix du traitement sera

pris en cours d’intervention, au vu des lésions. Les lésions anatomopatholo-

giques sont parfois trompeuses, avec un aspect de névrome en pseudo-conti-

nuité dont la recoupe ne retrouve que des tissus fibreux impropres à la repousse

axonale. En moyenne, la longueur de la greffe nerveuse est de 120 mm et

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trois torons peuvent être assemblés aux dépens du nerf sural controlatéral. En règle, le prélèvement du nerf sural ipsilatéral doit être évité. Dans le cas fré- quent de lésion étendue (plus de 120 mm), il faut réaliser un transfert pal- liatif ; la réparation nerveuse a en effet une très faible probabilité de résultat satisfaisant. Certains auteurs recommandent dans ces cas d’associer la chirurgie nerveuse et le transfert. Cela permettrait d’obtenir rapidement un résultat sur le pied tombant et la greffe nerveuse permettrait d’obtenir une certaine récu- pération sur les tendons fibulaires. Il ne semble pas que la récupération du muscle tibial antérieur après un transfert du tibial postérieur ait posé des pro- blèmes.

Soins postopératoires

Après entorse grave avec paralysie du nerf fibulaire commun vue précocement, une attelle cruro-pédieuse, pied à angle droit, sera confectionnée dans les suites afin d’éviter la rétraction en équin. Après greffe nerveuse, l’attelle doit être conservée 21 jours en permanence, puis 21 nuits supplémentaires. Au-delà de ce délai, la marche peut être reprise avec le port d’une orthèse anti-équin.

En cas de transfert, une immobilisation doit être conservée pendant 21 jours en permanence, puis également pendant 21 nuits supplémentaires. Sur le plan moteur, le patient doit être prévenu que la repousse nerveuse se fait à la vitesse théorique de 1 mm par jour, avec une récupération clinique en 12 à 18 mois.

Conclusion

Les lésions vasculonerveuses au niveau du genou sont fréquentes. Si les lésions veineuses n’ont pas de conséquence clinique grave, les lésions artérielles repré- sentent la véritable urgence chirurgicale et il ne faudra pas se satisfaire d’une simple réapparition des pouls après réduction et stabilisation. Une artério- graphie devra être demandée au moindre doute, notamment à la recherche de lésions sous-intimales. En cas de rupture artérielle, la réparation chirurgi- cale s’impose en urgence.

Le problème est différent pour les lésions nerveuses. Souvent le diagnostic n’est pas fait en urgence et ces patients sont souvent adressés secondairement pour des lésions du nerf fibulaire commun. Le pronostic de ces lésions est médiocre en comparaison avec la chirurgie nerveuse d’autres nerfs périphé- riques. Il faudra penser à réaliser d’emblée un transfert palliatif de la réani- mation de la flexion dorsale du pied chez le patient âgé et chez le patient pré- sentant des lésions nerveuses trop étendues (supérieur à 120 mm). L’IRM du nerf fait partie du bilan préopératoire de ces patients vus le plus souvent secon- dairement.

L’aspect médico-légal doit être évoqué dans cette pathologie où le risque

d’amputation reste élevé. Les procès sont en règle dus à un retard diagnos-

tique et thérapeutique. Cet aspect accroît encore la justification de l’artério-

graphie dans les cas douteux.

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Références

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