Paragrafo 1
PROFILO DI SALUTE: QUADRO DI RIFERIMENTO (prima parte)
La conoscenza della struttura demografica della popolazione per età e genere rappresenta il punto di partenza per la comprensione dei principali bisogni di salute di un Paese. Lo studio della struttura di una popolazione rappresenta un aspetto centrale per la programmazione delle scelte sanitarie.
I dati dimostrano che lo stato di salute degli italiani è complessivamente buono (Di Giorgio, Rinesi, 2015). L’ultimo rapporto OCSE (Health of Glance 2015) ha evidenziato che la speranza di vita continua ad aumentare ma persistono ampie differenze tra diversi Paesi e gruppi sociodemografici.
Secondo il report dell’OCSE 2015, l'aspettativa di vita continua ad aumentare costantemente in media di 3-4 mesi ogni anno. Questo, grazie specialmente al miglioramento generale delle condizioni di vita, del livello di istruzione, ma anche grazie al miglioramento della qualità delle cure e ai recenti progressi in medicina (OECD, 2016).
In media, le persone con un più alto livello d’istruzione possono aspettarsi di vivere sei anni in più rispetto a persone con un livello più basso d’istruzione. Questa differenza è particolarmente marcata per gli uomini, con un divario medio di quasi otto anni.
Secondo l’OCSE, l'Italia è il quarto paese con la più alta aspettativa di vita che si attesta intorno a 82,8 anni, anche se i dati ISTAT confermano che la speranza di vita alla nascita diminuisce nell’anno 2015. Per gli uomini si attesta a 80,1 anni (da 80,3 del 2014) per le donne a 84,7 anni (da 85) (Istat, 2015). La variazione dell’aspettativa di vita alla nascita è attribuibile ai tagli dei fondi sanitari destinati alla prevenzione. Questo è quanto emerge dal Rapporto Osservasalute relativo al 2015. Il nostro paese, infatti, destina solo il 4,1% della spesa sanitaria totale alle attività di prevenzione (Osservasalute, 2015).
Infatti, in controtendenza con la speranza di vita alla nascita, nella popolazione > 65 anni, gli anni
vissuti in buona salute in Italia, sono tra i più bassi; con 7 anni senza disabilità per le donne e circa 8
anni per gli uomini. La speranza di vita in buona salute viene calcolata sulla salute percepita,
limitazioni nelle attività della vita quotidiana e malattie croniche. Questo indicatore è stato
introdotto nel 1970 ed è utilizzato per comprendere se l’allungamento della vita media è stato
accompagnato da un aumento degli anni vissuti in buona salute o da un aumento degli anni vissuti in
cattiva salute. È stato scelto nel 2004 come uno degli indicatori strutturali da utilizzare per la verifica
degli obiettivi strategici dell’Unione Europea, sotto il nome di “anni vissuti in buona salute” (HLY-
Healthy Life Years). La risposta dei Servizi Sanitari alle nuove problematiche sono eterogenee
all’interno dei paesi OCSE. Il dato italiano evidenzia come l’offerta di assistenza a lungo termine e agli
anziani è inferiore rispetto alla maggior parte dei paesi (OCSE, 2016) dimostrando di rispondere non
adeguatamente ai nuovi bisogni di salute di pazienti, cronici, fragili, non autosufficienti e sempre più
longevi.
A fronte dei dati presentati e rispetto agli obiettivi che il sottosegretario alla salute ha dichiarato di voler perseguire con l’aiuto del tavolo tecnico, è evidente la necessità di ripensare il Sistema Sanitario sulla base dei nuovi bisogni delle persone, in particolare:
L’analisi demografica evidenzia:
l’aumento della vita media;
l’aumento delle famiglie costituite da una sola persona (7.667.305 su 24.611.766), circa 1/3 delle famiglie, prevalentemente rappresentate da situazioni di “vedovanza”, con limitate possibilità di coinvolgimenti di tipo parentale;
………
L’analisi epidemiologica evidenzia:
un aumento delle cronicità;
un aumento delle fragilità e delle disabilità (almeno una persona ogni 10 famiglie – circa 2.500.000 persone. Il 9,7% interessante la fascia di età 70-74 aa. Il 17,8% interessante la fascia di età 75-79 aa. Il 44,5% interessante la fascia di età > di 80 aa. - Dati studi “codice argento”);
una diminuzione dei livelli di autonomia delle persone;
un aumento dei livelli di dipendenza;
un aumento della domanda di servizi e prestazioni sanitarie;
…………
Inoltre si riscontra un aumento dei decessi di persone con problematiche interessanti l’apparato cardio-vascolare, l’apparato respiratorio, l’apparato digerente e l’apparato nervoso, nonché l’aumento dei decessi di persone affette da patologie neoplastiche (dati ISTAT 2015 – rif. Annualità 2012).
Le situazioni descritte interessano prevalentemente le persone nella fascia di età 65/100 aa (Tab. 1), con indubbie necessità di pensare a servizi territoriali e domiciliari significativamente diversi rispetto ad oggi.
La stessa linea progettuale dovrebbe riguardare il sistema delle cure palliative.
Analisi socio-economica evidenzia:
l’aumento dell’età pensionabile e difficoltà a supportare le attività sociali e famigliari dei figli/nipoti;
le difficoltà economiche per una percentuale molto alta di persone;
le necessità di aiutare i figli, a loro volta in difficoltà, spesso in una condizione di disoccupazione;
le scelte prioritarie (la salute in troppi casi viene passa in secondo piano);
le modifiche negli stili di vita;
……
Sulla base di quanto riportato è evidente che ogni regione deve adoperarsi per l’applicazione degli
indirizzi governativi relativamente:
all’applicazione del decreto 70/2015 (tenuto conto delle evoluzioni scientifiche e tecnologiche che hanno interessato il sistema sanitario, con evidenti diverse necessità rispetto al passato, es. molti meno pl di area chirurgica e maggiori disponibilità di area internistica e di area riabilitativa)
alla ridefinizione dei pl per acuti e per lungodegenza e riabilitazione
alla ridefinizione e sviluppo delle cure primarie
Tali riorganizzazioni devono coinvolgere, ognuno per i propri mandati istituzionali, per le proprie competenze e responsabilità, il livello governativo nazionale, le Regioni e le Aziende.
Fino ad oggi, per ognuno dei livelli citati, sono stati attivati gruppi di lavoro e coinvolgimenti di professionisti esperti (o ritenuti tali), prevalentemente afferenti alla professione medica.
Stante la valenza dei cambiamenti richiesti e necessari, tenuto conto sia dell’evoluzione che ha interessato la formazione infermieristica (da Scuole Regionali a Corsi di Laurea di I e II livello, ai Master, al Dottorato di Ricerca), è giunto il momento di un pieno coinvolgimento professionale (al più alto livello formativo e di esperienze), al pari di altri professionisti, non tanto per una questione di
“lobby”, quanto per le caratterizzazioni e specificità di saperi, non mutuabili da altri professionisti, indispensabili per i cambiamenti interessanti il Sistema Sanitario.
La tabella che segue riporta gli indirizzi relativi all’applicazione del Decreto 70/2015
(esemplificazione sulla Regione Abruzzo – colonne di dx, evidenziate in colore giallo)
La tabella che segue riporta gli indirizzi relativi alla ri-distribuzione dei posti letto (per acuti e per lungodegenza e riabilitazione)
La riorganizzazione del Sistema Sanitario a livello di ogni singola regione dovrà tenere conto delle necessità di
riequilibrare gli assetti delle strutture per acuti e delle strutture residenziali, tenuto conto sia degli standard di riferimento, sia delle priorità assistenziali della Regione.
Un ulteriore supporto può essere dato dall’Artt. 5 – comma 17 (ospedali di comunità) e dall’Art. 6 del Patto per la Salute 2014-2016.
L’analisi delle tipologie degli utenti e le caratterizzazioni dei setting assistenziali consentiranno di definire al meglio la tipologia e la numerosità delle risorse necessarie al funzionamento delle strutture (vedi punto 2), nel rispetto delle auspicabili prossime determina-zioni Ministeriali
La presenza infermieristica è di fondamentale importanza sia per gli aspetti legati alla determinazioni delle dotazioni organiche (da rendere equilibrate, tenuto conto dei servizi da garantire e dei vincoli economici di riferimento), sia per gli aspetti processuali legati alla revisione dei modelli organizzativi e dei sistemi di cura e assistenza, di cui all’allegato al Decreto n. 70/2015 riportante l’Intesa, ai sensi dell'Art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2013, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome sul documento recante “Disciplina per la revisione della normativa dell'accreditamento”
in attuazione dell'Art. 7, comma 1, del nuovo patto per la salute per gli anni 2010-2012.
I contenuti del documento, ottimamente strutturato in “razionale – obiettivi – indicatori”, possono costituire un importante riferimento per le Aziende Sanitarie per le riorganizzazioni interne, anche con caratterizzazioni delle schede di budget delle UU.OO..
Di seguito viene riportata la sintesi degli 8 criteri definiti dal livello governativo nazionale.
p.l. Strutture Pubbliche p.l. Strutture Private
Regioni Totale totale p.l.
Piemonte 449 -1.292 -843 11 274
Valle d'Aosta -87 77 -10 0 0
Lombardia -1.426 -911 -2.337 18 431
P.A. Bolzano -359 30 -329 3 62
P.A. Trento -218 -152 -371 1 45
Veneto -1.225 693 -532 7 237
Friuli V.Giulia -690 542 -149 1 20
Liguria -235 528 293 1 16
Emilia Romagna -2.007 -536 -2.543 15 399
Toscana -106 1.573 1.467 13 426
Umbria 94 359 453 4 168
Marche -426 326 -100 5 192
Lazio -1.644 -319 -1.963 19 561
Abruzzo -208 240 32 3 95
Molise -99 -86 -185 3 104
Campania -1.710 1.875 165 23 918
Puglia -890 1.179 289 16 508
Basilicata -107 39 -68 1 56
Calabria -940 355 -585 12 407
Sicilia -918 1.415 497 33 1.023
Sardegna -1.291 720 -572 3 97
TOTALE -14.043 6.655 -7.391 192 6.039
PROPOSTA STANDARD OSPEDALI
(fonte Ministero della Salute) - Il Sole 24 ore – Sanità – n. 3 2013
pl acuti pl lungod./riab.
n. strutture
< 60 pl
1° criterio – attuazione di un sistema di gestione delle strutture sanitarie
“Fornisce garanzia di buona qualità dell'assistenza socio-sanitaria, una gestione
dell'organizzazione sanitaria che governi le dimensioni più fortemente collegate alla specifica attività di cura e assistenza in una ottica di miglioramento continuo”
Per corrispondere a tale criterio, ogni Regione e Provincia Autonoma dovrà documentare che nel proprio sistema di autorizzazione e/o accreditamento siano presenti per il livello aziendale requisiti che evidenzino:
1. modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto;
2. programmi per lo sviluppo di reti assistenziali;
3. definizione delle responsabilità;
4. modalità e strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi, dati, etc.);
5. modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi;
6. modalità di prevenzione e gestione dei disservizi.
Criterio 1 – requisito 1.1 – modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto
L'obiettivo di questo requisito è di garantire che un'organizzazione sanitaria abbia un processo di pianificazione e programmazione delle attività orientate al miglioramento continuo della qualità.
La programmazione e la pianificazione devono tradursi in un piano organizzativo ben articolato, che rifletta gli orientamenti strategici della organizzazione e sia in grado di aiutare
l'organizzazione ad operare secondo criteri di efficienza, efficacia e qualità e di supportare ciascun operatore a condividere la stessa missione, visione, obiettivi e valori.
Criterio 1 – requisito 1.2 – programmi per lo sviluppo di reti assistenziali L'obiettivo di quello di dare piena attuazione alla centralità del paziente promuovendo la
cooperazione, migliorando la qualità e la sicurezza delle cure, rafforzando l'innovazione, la ricerca e la sorveglianza epidemiologica.
L'integrazione consente di accrescere le competenze, condividere le informazioni, le buone pratiche e l'expertise ed ottimizzare l'uso delle risorse.
Criterio 1 – requisito 1.3 – definizione delle responsabilità
L'obiettivo di questo requisito è di garantire che siano stati definiti i ruoli, le responsabilità e i
canali di comunicazione per una gestione efficace ed efficiente dell'organizzazione e dei processi.
Criterio 1 – requisito 1.4 – modalità e strumenti di gestione delle informazioni (sistemi informativi e dati)
L'obiettivo di questo requisito è di garantire che i dati e le informazioni soddisfino le necessità dell'organizzazione e supportino l'erogazione di prestazioni e servizi di qualità, nonché il diritto dei cittadini ad acquisire informazioni trasparenti in particolare circa la gestione delle liste di attesa.
Criterio 1 – requisito 1.5 – modalità e strumenti di valutazione della qualità dei servizi L'obiettivo di questo requisito è contribuire al miglioramento della qualità dei processi di erogazione delle prestazioni attraverso lo sviluppo di una cultura della valutazione della qualità dei servizi e l'implementazione di un sistema strutturato di valutazione.
Criterio 1 – requisito 1.6 – modalità di prevenzione e di gestione dei disservizi L'obiettivo di questo requisito è di garantire che le organizzazioni sanitarie siano in grado di gestire correttamente il disservizio al fine di contribuire a salvaguardare l'efficacia, l'efficienza e l'immagine dell'organizzazione nel suo complesso e del servizio che essa eroga.
Criterio 2 – Prestazioni e Servizi
“E' buona prassi che l'organizzazione descriva la tipologia e le caratteristiche delle prestazioni e dei servizi erogati ed individui i metodi di lavoro da adottarsi, come pratica del governo clinico, sui quali fondare azioni successive di valutazione della performance e della comunicazione con i pazienti ed i cittadini”
Per corrispondere a tale criterio ogni Regione e Provincia Autonoma dovrà documentare che nel proprio sistema di autorizzazione e/o accreditamento siano presenti per le Aziende / Dipartimenti requisiti che evidenzino:
1. tipologia delle prestazioni e dei servizi erogati;
2. eleggibilità e presa in carico dei pazienti;
3. continuità assistenziale;
4. monitoraggio e valutazione;
5. modalità di gestione della documentazione sanitaria che deve essere redatta, aggiornata, conservata e verificata secondo modalità specifiche, al fine di garantire completezza rispetto agli interventi effettuati, rintracciabilità e riservatezza (privacy).
Criterio 2 – requisito 2.1 – tipologia di prestazioni e di servizi erogati
L'obiettivo di questo requisito è fornire al cittadino una corretta informazione sulle tipologie di
prestazioni e sui servizi sanitari erogati e definire ambiti e criteri dell'impegno che la struttura
intende assumere con i pazienti/utenti al fine di tutelarne i diritti.
Criterio 2 – requisito 2.2 – eleggibilità e presa in carico dei pazienti
L'obiettivo di questo requisito è di definire e standardizzare le modalità di eleggibilità dei pazienti per specifici percorsi di assistenza e la successiva presa in carico del paziente, che si concretizzino nella valutazione multi-disciplinare delle condizioni e dei bisogni della persona, premessa
indispensabile per definire l'attuazione di politiche e di interventi mirati ed efficaci.
Criterio 2 – requisito 2.3 – continuità assistenziale
L'obiettivo di questo requisito è di identificare le responsabilità, i criteri e le modalità che definiscono l'appropriatezza del trasferimento all'interno dell'organizzazione, oltre a definire modalità adeguate di comunicazione che garantiscano il trasferimento delle informazioni
all'interno della struttura e tra questa e le organizzazioni esterne, al fine di assicurare un efficace e sicuro trasferimento.
Criterio 2 – requisito 2.4 – il monitoraggio e la valutazione
L'obiettivo di questo requisito è che l'azienda / dipartimento tenga sotto controllo le attività / prestazioni relative alla eleggibilità del paziente, alla presa in carico e alla continuità assistenziale attraverso la pianificazione e l'attuazione di processi di monitoraggio, di misurazione, di analisi e miglioramento.
Criterio 2 – requisito 2.5 – La modalità di gestione della documentazione sanitaria L'obiettivo di questo requisito è assicurare la corretta gestione della documentazione sanitaria affinché sia accurata, leggibile, accessibile e redatta tempestivamente per migliorare l'efficacia e la sicurezza delle cure, aumentare l'integrazione tra i diversi setting assistenziali e l'efficienza dei processi di cura.
La corretta gestione della documentazione sanitaria include anche un'adeguata conservazione della stessa, sia durante il tempo di apertura del documento, sia successivamente alla sua chiusura e un costante monitoraggio.
3° criterio – Aspetti strutturali
“L'organizzazione cura la idoneità all'uso delle strutture e la puntuale applicazione delle norme relative alla manutenzione delle attrezzature; è buona prassi che dia evidenza del contributo del personale nella gestione delle stesse”.
Per corrispondete a tale criterio ogni Regione o Provincia autonoma dovrà documentare che nel proprio sistema di autorizzazione e/o accreditamento siano presenti per il livello aziendale requisiti che evidenzino:
l'idoneità all'uso delle strutture;
la gestione e manutenzione delle attrezzature.
Criterio 3 – requisito 3.1 – L'idoneità all'uso delle strutture
L'obiettivo di questo requisito è di garantire che un'organizzazione sanitaria sia in grado di offrire ai propri pazienti, ai loro famigliari, al personale e ai visitatori una struttura sicura.
Per raggiungere questo obiettivo è necessaria una gestione della struttura, degli impianti volta a ridurre, controllare, prevenire i rischi ed i pericoli e mantenere condizioni di sicurezza.
Criterio 3 – requisito 3.2 – Gestione e manutenzione delle attrezzature
L'obiettivo di questo requisito è di garantire il corretto funzionamento di tutte le apparecchiature biomediche in uso all'interno dell'Azienda Sanitaria.
A tal fine è necessario assicurare l'esistenza di un inventario delle attrezzature, di un piano per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle attrezzature in uso, articolato per ciascuna
apparecchiatura e reso noto ai diversi livelli operativi, la formazione del personale sull'utilizzo, la manutenzione e le procedure di dismissione.
4° criterio – Competenze del personale
“L'organizzazione deve curare che il personale possieda / acquisisca e mantenga le conoscenze e le abilità necessarie alla realizzazione in qualità e sicurezza delle specifiche attività ”.
Per corrispondete a tale criterio ogni Regione o Provincia autonoma dovrà documentare che nel proprio sistema di autorizzazione e/o accreditamento siano presenti per il livello aziendale requisiti che evidenzino:
la programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica;
l'inserimento e l'addestramento del nuovo personale.
Criterio 4 – requisito 4.1 – La programmazione e la verifica della formazione necessaria e specifica
L'obiettivo di questo requisito è garantire al personale la formazione continua e altre opportunità di apprendimento affinché le capacità professionali degli operatori sanitari e le competenze corrispondano ai bisogni dei pazienti sia inizialmente che a distanza di tempo.
Criterio 4 – requisito 4.2 – Inserimento e addestramento di nuovo personale
L'obiettivo di questo requisito è di strutturare all'interno dell'organizzazione, nel caso di nuove
assunzioni, di trasferimenti o cambiamenti di mansioni, un percorso per l'inserimento di nuovi
addetti.
5° criterio – Comunicazione
“Una buona comunicazione e relazione fra professionisti e con i pazienti garantisce allineamento ai comportamenti professionali attesi, aumento della sicurezza nella erogazione delle cure, partecipazione dei pazienti alle scelte di trattamento”.
Per corrispondete a tale criterio ogni Regione o Provincia autonoma dovrà documentare che nel proprio sistema di autorizzazione e/o accreditamento siano presenti per il livello aziendale requisiti che evidenzino:
le modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscono la partecipazione degli operatori;
le modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo / soddisfazione degli operatori;
le modalità di coinvolgimento dei pazienti nelle scelte clinico-assistenziali e le modalità di coinvolgimento dei pazienti e dei caregiver;
le modalità di ascolto dei pazienti.
Criterio 5 – requisito 5.1
– Modalità di comunicazione interna alla struttura che favoriscano la partecipazione degli operatori -
L'obiettivo di questo requisito è di definire i processi di comunicazione interna in grado di garantire che i principi, gli obiettivi e le modalità organizzative che la struttura pianifica siano condivisi per assicurare il coinvolgimento, la motivazione e l'aumento del senso di appartenenza degli operatori.
Criterio 5 – requisito 5.2 – modalità di valutazione della relazione tra il personale e l'organizzazione (contesto organizzativo) attraverso l'analisi del clima organizzativo /
soddisfazione degli operatori
L'obiettivo di questo requisito è di assicurare un clima relazionale tra il personale e l'azienda capace di favorire le opportunità di incontro per analizzare le criticità al fine di proporre iniziative per il miglioramento della qualità delle prestazioni e dei servizi erogati.
La Direzione deve aumentare il grado di motivazione del personale, provvedendo direttamente a raccogliere suggerimenti e deve favorire l'analisi delle criticità e procedere alla valutazione periodica del “clima aziendale”, con specifici strumenti.
Criterio 5 – requisito 5.3 – modalità e contenuti delle informazioni da fornire ai pazienti e ai caregiver
L'obiettivo di questo requisito è di fornire ai pazienti e ai caregiver le informazioni essenziali al
fine di costruire un rapporto basato sulla fiducia e sulla trasparenza tra i pazienti, i famigliari e la
struttura.
Criterio 5 – requisito 5.4
– coinvolgimento dei pazienti, dei suoi famigliari e caregiver nelle scelte clinico-assistenziali - L'obiettivo di questo requisito è di stabilire una relazione con i pazienti e i caregiver al fine di promuovere una partecipazione attiva del paziente e dei suoi famigliari / caregiver nei processi assistenziali che lo interessano.
Criterio 5 – requisito 5.5 – modalità di ascolto dei pazienti
L'obiettivo di questo requisito è di assicurare processi di ascolto e di attivare modalità e strumenti per accogliere e rispondere a reclami, conflitti e divergenze di opinione rispetto all'assistenza fornita al paziente, al diritto del paziente di partecipazione.
6° criterio – Appropriatezza clinica e sicurezza
“La efficacia, l'appropriatezza e la sicurezza cono elementi essenziali per la qualità delle cure e debbono essere monitorati”.
Per corrispondete a tale criterio ogni Regione o Provincia autonoma dovrà documentare che nel proprio sistema di autorizzazione e/o accreditamento siano presenti per il livello aziendale requisiti che evidenzino:
approccio alla pratica clinica secondo evidenze;
promozione della sicurezza e gestione dei rischi;
programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi;
strategie sistematiche di comunicazione, formazione e sviluppo di competenze.
Criterio 6 – requisito 6.1 – approccio alla pratica clinica secondo evidenze
L'obiettivo di questo requisito è che le organizzazioni mettano in atto un sistema per garantire l'utilizzo delle evidenze disponibili nella definizione delle modalità di erogazione delle prestazioni cliniche e assistenziali.
Criterio 6 – requisito 6.2 – promozione della sicurezza e gestione dei rischi L'obiettivo di questo requisito è l'adozione da parte della Direzione e dei responsabili delle attività cliniche e manageriali di un approccio sistemico al miglioramento della qualità e della sicurezza.
Criterio 6 – requisito 6.3
- programma per la gestione del rischio clinico e modalità di gestione degli eventi avversi -
L'obiettivo di questo requisito è di garantire che le organizzazioni sanitarie siano dotate di meccanismi efficaci per la gestione del rischio clinico e la prevenzione degli eventi avversi.
Criterio 6 – requisito 6.4 - strategie sistematiche di comunicazione , formazione e sviluppo di competenze -
L'obiettivo è quello di evidenziare le esperienze aziendali più avanzate rispetto alla gestione del rischio clinico e alla promozione della cultura della sicurezza, che possono costituire un modello virtuoso per tutte le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Criterio 7 – Processi di miglioramento ed innovazione
“Il governo delle azioni di miglioramento, dell'adozione di innovazioni tecnologiche ed
organizzativo-professionali e la facilitazione della ricerca clinica e organizzativa esprimono la capacità dell'organizzazione di adattarsi a contesti nuovi assumendo comportamenti fondati eticamente, professionalmente adeguati, socialmente accettabili e sostenibili”
Per corrispondere a tale criterio ogni Regione e Provincia Autonoma dovrà documentare che nelle Aziende Sanitarie siano presenti evidenze relative a:
1. Progetti di miglioramento
2. Applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi;
3. adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa
Criterio 7 – requisito 7.1 - progetti di miglioramento -
L'obiettivo di questo requisito è di garantire che tutte le organizzazioni sanitarie sviluppino una cultura ed un programma per il miglioramento delle prestazioni.
Criterio 7 – requisito 7.2 - applicazione di modalità di valutazione delle tecnologie in uso o da acquisirsi -
L'obiettivo di questo requisito è che sia presente all'interno dell'azienda una procedura specifica per la rilevazione del fabbisogno tecnologico e per l'introduzione di nuove tecnologie, inserita in una rete regionale di HTA.
Criterio 7 – requisito 7.3 - adozione di iniziative di innovazione tecnico-professionale e organizzativa -
L'obiettivo di questo requisito è contribuire allo sviluppo delle iniziative innovative attraverso la
ricerca e all'adozione di pratiche cliniche e organizzative previa valutazione delle implicazioni
cliniche, economiche, etiche ed organizzative.
Criterio 8 – Umanizzazione
“L'impegno a rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona considerata nella sua interezza fisica, sociale e psicologica è un impegno comune in tutte le strutture”
Per corrispondere a tale criterio ogni Regione e Provincia Autonoma dovrà documentare che nelle Aziende Sanitarie siano presenti evidenze relative a::
1. programmi per la umanizzazione e personalizzazione dell'assistenza.
Criterio 8 – requisito 8.1 - programmi per l'umanizzazione e personalizzazione dell'assistenza - L'obiettivo è di garantire che un'organizzazione sanitaria definisca le modalità e i contenuti attraverso i quali praticare una concreta “centralità del paziente” nelle attività assistenziali.
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PROFILO DI SALUTE: QUADRO DI RIFERIMENTO (seconda parte)
Il Prof. Walter Ricciardi conferma che le analisi contenute nel Rapporto Osservasalute segnalano numerosi elementi di criticità, in quanto confermano il trend in diminuzione delle risorse pubbliche a disposizione per la sanità, l’aumento dell’incidenza di alcune patologie tumorali prevenibili, le esigue risorse pubbliche a disposizione per la prevenzione escludendo la possibilità di un intervento proattivo sui problemi di cronicità e fragilità. L’ aumento esponenziale di una popolazione anziana sta caratterizzando uno sviluppo sempre più elevato di malattie croniche come tumori, malattie cardiovascolari e neurodegenerative. Le patologie croniche aumentano con l’aumentare dell’età e la compresenza nello stesso individuo di una o più patologie croniche.
Le patologie cronico-degenerative sono responsabili di circa l’80% della mortalità e di circa il 70%
delle spese sanitarie nella popolazione generale e la loro prevalenza è in continua ascesa (Istat, 2014). I dati del 2012 dell’Istat riconoscono tra le cause più frequenti di mortalità le malattie ischemiche del cuore responsabili da sole di circa il 12% dei decessi. Seguono le malattie cerebrovascolari (circa 10% del totale dei decessi) e altre patologie cardiache di origine non ischemica (Osservasalute, 2015).
Una maggiore comorbilità del paziente può comportare una diminuzione della capacità di un individuo di impegnarsi in attività quotidiane, una maggiore dipendenza dagli altri in relazione alle funzioni vitali di base, una difficoltà maggiore di accesso ai servizi territoriali, determinando a tutti gli effetti un soggetto “ fragile” (Gobbens et al., 2010;Wong et al., 2010). Un soggetto, spesso è “fragile”
perché non ha possibilità di accedere ad una serie di servizi territoriali pur essendo funzionalmente
competente (Liotta et al., 2012).
La tabella che segue riporta i dati relativi alle maggiori cause di decessi (trend in aumento), con evidenza anche delle fasce di età maggiormente coinvolte.
Una riorganizzazione dei servizi assistenziali, con una migliore integrazione ospedale / territorio, e una “presa in carico” infermieristica (per ognuna delle situazioni evidenziate), potrebbero consentire un significativo miglioramento dei servizi assistenziali, con conseguenti forti benefici per l’utenza.
Tabella 1
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PROFILO DI SALUTE: QUADRO DI RIFERIMENTO (terza parte)
Il Rapporto CENSIS del giugno 2016 individua in “3.167.000 (il 5,5% della popolazione) i non autosufficienti in Italia. Tra questi, le persone con non autosufficienza grave, in stato di confinamento, cioè costretti in via permanente a letto, su una sedia o nella propria abitazione per impedimenti fisici o psichici, sono 1.436.000. Esiste un modello tipicamente italiano di long term care fatto di centralità della famiglia. Oggi però il modello scricchiola, mostrando crepe che rendono urgente la messa in campo di soluzioni alternative” (QuotidianoSanità giugno 2016).
D’altro canto anche l’offerta sanitaria si è evoluta nel tempo. Dagli anni Novanta è stato avviato un processo di ammodernamento dell’assistenza ospedaliera e delle professionalità coinvolte in esso, mirato soprattutto alla razionalizzazione dell’offerta e al miglioramento dell’efficienza del sistema sanitario (OsservareSalute, 2012). La crisi economica e l’introduzione dei termini economici in sanità ha ridisegnato nel tempo il “contenitore salute”. I dati riguardanti il personale infermieristico
App. Card.Circ. Tumore App. Respirat. Sist. Nervoso App. Digerente
230.160 177.351 43.444 42.380 23.416
età n. (>) (>) (>) (>) (>)
0-4 2.652.845 5-9 2.866.152 10-14 2.864.125 15-19 2.863.938 20-24 3.082.634 25-29 3.282.413 30-34 3.611.895 35-39 4.253.808 40-44 4.831.785 45-49 4.971.852 50-54 4.645.794 55-59 4.019.042 60-64 3.630.255 65-69 3.561.371 70-74 2.962.274 75-79 2.717.980 80-84 2.047.054 85-90 1.264.039 90-94 555.492 95-99 91.769 100 e > 19.095
13.219.074 22%
popolazione 221.451 155.474 42.323 40.389 20.920
Totale 60.795.612 Popolazione I talia (dati ISTAT 2015)
12.648 11.673 10.620 3.600
103.925 64.705
31.751 2.252 2.184 2.757
54.875 7.937 7.517 5.418
Decessi - Paese I talia - dati I STAT 2015 - Rif. 2012
13.633 39.188
56.200 20.461 20.068 9.145
evidenziano che non vi è una distribuzione omogenea per quantità , il risultando inferiore alla media OCSE (90 per 10.000), questi elementi, unitamente alla conoscenza dei bisogni di salute acuti e cronici, consentirebbero una valutazione con finalità di programmazione dei servizi sanitari orientata a fornire ai cittadini servizi in una logica di reti di offerta e percorsi assistenziali (Osservasalute, 2010).
In un’ottica sociale di questo tipo i percorsi di cura non possono concludersi all’interno dell’ospedale, ne identificarsi con l’assistenza offerta dalle cure primarie. I percorsi di cura devono essere integrati tra ospedale e territorio evitando l’isolamento sociale che può essere causa di frequenti riospedalizzazioni (Giuli et al.,2012). Anche la presa in carico ospedaliera degli assistiti, infatti, dovrà prevedere un modello che si caratterizzi per la capacità di porre il paziente al centro del percorso di cura (patient - centered care; modello Bio-Psci-Sociale), puntando all’integrazione e alla personalizzazione dell’assistenza. Risulta particolarmente funzionale allo sviluppo e all’utilizzo dei percorsi clinici integrati, la traduzione locale delle linee guida nella pratica clinica e appare rispondere meglio non solo ai bisogni assistenziali di pazienti sempre più anziani e affetti da complesse polipatologie, ma anche alla necessaria integrazione multidisciplinare.
Poiché esigenze organizzative dell’ospedale per acuti impongono il massimo contenimento delle degenze, il sistema di cura extraospedaliera deve armonizzare le proprie offerte assistenziali con i nuovi bisogni legati alla cronicità, minimizzando il rischio di discontinuità delle cure e di errori gestionali prevedendo un’integrazione professionale orientata al servizio. Il quadro della sanità in Italia sta evolvendo in direzioni decisamente diverse rispetto a quelle dello scorso decennio. Gli attuali cambiamenti sociali e scientifici impongono un’evoluzione dell’organizzazione assistenziale offerta dai servizi sanitari ospedalieri e territoriali.
Quindi, la transizione epidemiologica, fortemente determinata dai mutamenti demografici in corso, impone in modo ormai improrogabile il riorientamento dell’intera offerta assistenziale, volta non solo ad assicurare adeguate risposte agli eventi acuti correlati all’aumento della prevalenza e dell’incidenza di patologie cronico-degenerative, ma soprattutto a garantire efficaci strategie preventive e pro-attive , assicurando altresì l’attivazione di setting assistenziali che consentano di affrontare e gestire, in un’ottica di continuità delle cure, le problematiche di salute connesse agli esiti già manifesti della cronicità.
Affinché tale cambiamento possa essere compiutamente realizzato è necessario che sia realmente garantita la “continuità assistenziale”, intesa come l’attivazione di specifici percorsi di cura attraverso l’adozione di opportuni strumenti di raccordo nonché di professionalità appropriate a rispondere ai nuovi bisogni (Accordo Stato-Regioni, 2004)
Alcune riflessioni in aggiunta sullo stato dell’arte dei contenuti descritti:
Cure primarie e infermiere di famiglia e di comunità
Il Patto per la Salute 2014/2016 (oltre agli indirizzi dell’OMS e del PSN) prevede l’attivazione delle UCCP (Unità Complesse Cure Primarie) e delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali).
Il dettato normativo (Patto per la Salute 2014 - 2016) raccomanda importanti riorganizzazione anche per l’assistenza territoriale e le cure domiciliari, in particolare:
“ART.5 - Assistenza territoriale
1. Al fine di promuovere un modello multiprofessionale ed interdisciplinare, le Regioni, nell’ambito
delle propria autonomia decisionale ed organizzativa, istituiscono le Unità Complesse di Cure
Primarie (UCCP) e le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) quali forme organizzative della medicina convenzionata, integrata con personale dipendente del SSN come previsto dal comma 2 dell’art. 1 della legge 189/2012 , per l’erogazione delle cure primarie. Esse perseguono obiettivi di salute e di attività definiti dall’Azienda sanitaria e dal Distretto, secondo un modello-tipo coerente con i contenuti degli ACN e definito dalle Regioni al fine di garantire uniformità assistenziale.
2. Le UCCP costituiscono forme organizzative complesse, che operano in forma integrata all’interno di strutture e/o presidi individuati dalle Regioni, con una sede di riferimento ed eventuali altre sedi dislocate sul territorio. Il carattere multiprofessionale delle UCCP è garantito dal coordinamento tra le diverse professionalità, con particolare riguardo all’integrazione tra la medicina specialistica e la medicina generale. Le UCCP possono avvalersi, qualora previsto dalla programmazione regionale, di professionisti accreditati ai sensi della normativa vigente, nei limiti dei contratti stipulati dalla Regione e dalle Asl ai sensi dell’art. 8 quinquies del d.lgs. 502/92 e s.m.i., e nel rispetto dei vincoli di spesa previsti dalle disposizioni vigenti.
3. Ogni AFT della medicina generale e della pediatria è funzionalmente collegata ad una UCCP. Le AFT della medicina generale, che coprono un bacino di utenza riferito a non più di 30.000 abitanti, rappresentano l’insieme dei professionisti che hanno in carico il cittadino che esercita la scelta nei confronti del singolo medico.
… omissis ….
Le UCCP e le AFT hanno come compiti essenziali:
assicurare l’erogazione delle prestazioni territoriali (medicina generale tramite le AFT, assistenza infermieristica, attività territoriale ambulatoriale e domiciliare, attività specialistica, servizi di supporto),
garantire la continuità dell'assistenza mediante l’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata e il continuo aggiornamento della scheda sanitaria individuale informatizzata e del FSE;
garantire l’accessibilità all’assistenza territoriale per tutto l’arco della giornata per tutti i giorni della settimana, avvalendosi dei professionisti del ruolo unico della Medicina Generale.
garantire la continuità dell’assistenza nelle tre declinazioni (relazionale, gestionale ed informativa), prevedendo l’applicazione di percorsi assistenziali condivisi e l’integrazione informativa tra le componenti della medicina convenzionata e la rete distrettuale ed ospedaliera.
… omissis ….
ART 22 - Gestione e sviluppo delle risorse umane
1. Al fine di garantire la nuova organizzazione dei servizi sanitari regionali, con particolare riferimento alla riorganizzazione delle rete ospedaliera, ai servizi territoriali e le relative forme di integrazione, alla promozione della salute e alla presa in carico della cronicità e delle non autosufficienze e di garantire un collegamento alla più ampia riforma della Pubblica Amministrazione, si conviene sulla necessità di valorizzare le risorse umane del Servizio Sanitario Nazionale e di favorire l’integrazione multidisciplinare delle professioni sanitarie e i processi di riorganizzazione dei servizi, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.
Le nuove strutturazioni obbligano:
La riorganizzazione del sistema delle Cure Primarie
La riorganizzazione dell’Assistenza Domiciliare - prestazionale
- presa in carico
- ospedalizzazione a domicilio
- palliazione “a domicilio”
La presa in carico infermieristica si dovrà realizzare attraverso:
La definizione dei modelli organizzativi
La definizione dei sistemi di cura e assistenza, a partire da modelli avanzati (informatizzati) di documentazione clinico-assistenziale-riabilitativa, al fine di consentire il passaggio immediato delle informazioni a tutti gli attori coinvolti;
La definizione degli strumenti di lavoro indispensabili per la garanzia della continuità ed uniformità delle attività/prestazioni
La definizione delle modalità di interazione e relazione
La definizione dei sistemi di verifica e valutazione
È indubbio che la riorganizzazione non potrà “guardare” solo “al nuovo”, ma dovrà obbligatoriamente rivedere i vecchi modelli, a favore di nuove strutturazioni, nuove modalità organizzative e nuovi sistemi di cura e assistenza, anche attraverso una ri-distribuzione delle risorse, così come raccomandato dal livello governativo nel Patto per la Salute ove si recita “ … omissis … si conviene sulla necessità di valorizzare le risorse umane del Servizio Sanitario Nazionale e di favorire l’integrazione multidisciplinare delle professioni sanitarie e i processi di riorganizzazione dei servizi, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica”.
Le forme sperimentali già in essere, con Infermieri assunti direttamente dalle UCCP/AFT (attraverso finanziamenti regionali), non sembra stiano offrendo servizi significativamente “avanzati” (si tratta prevalentemente di “un infermiere di studio”, piuttosto che “un infermiere di famiglia” … con l’assistenza domiciliare che continua ad essere erogata dal SSR).
La vera innovazione potrebbe essere quella di prevedere una maggiore presenza dei MMG/PLS negli studi (con un allungamento degli orari di apertura, per una migliore presa in carico degli assistiti), in linea con i principi fissati dalle norme vigenti, e una presenza infermieristica (afferente al SSR – Infermiere di Famiglia) per le attività assistenziali territoriali e domiciliari (come già determinato dalla Regione Lombardia con la legge 23/2015 – art. 10 – comma 10).
Di seguito vengono riportati i possibili criteri per la determinazione delle dotazioni organiche necessarie per l’erogazione dei servizi domiciliari (tratti dalla letteratura più recente e/o da linee di indirizzo dei governi nazionali e regionali):
Il 1° criterio esprime un valore di tipo generalista (1 infermiere ogni 5.000 abitanti), senza differenziazioni legate alle diverse complessità assistenziali.
La tabella che segue evidenzia la situazione demografica del Paese Italia e le necessità di risorse infermieristiche per garantire i servizi e l’assistenza.
Criteri Popolazione
interessata
Necessità
Infermieri Note Criterio 1 (1 Inf/5.000 abitanti) 60.795.612 12.159
Il 2° criterio (rif. Scaccabarozzi) esprime valori diversi (percentualizzati) per le persone rientranti nelle fascie di età 65- 74 aa e >75aa.
La tabella che segue evidenzia la popolazione interessata (Paese Italia) e le necessità di risorse infermieristiche per garantire i servizi e l’assistenza (simulazioni con un rapporto infermiere/pazienti di 1:15 e 1:20).
Criterio 2 (Scacca-
. 3,7% pop 65-74 aa 241.375 16.092
simulazione con rapporto inf/paz 1:15 . Il 7% età > 75 aa 468.680 31.245
47.337
barozzi)
. 3,7% pop 65-74 aa 241.375 12.069
simulazione con rapporto inf/paz 1:20 . Il 7% età > 75 aa 468.680 23.434
35.503
Il 3° criterio (palliazione) fa riferimento a precisi indirizzi governativi e prevede un’assistenza di almeno 2 ore al giorno per ogni paziente.
La tabella che segue evidenzia la popolazione interessata, con riferimento ai decessi per patologia neoplastica (Paese Italia), con una simulazione di distribuzione (media) nell’arco di 12 mesi, con una previsione massima di un rapporto infermiere/pazienti di 1:3.
Criterio
3 (palliazione) 177.351
5.183 rapportoinf/paz 1:3 2 ore di assistenza paz/die (decessi tumore)
Il 1° criterio appare troppo “generalista”; di contro, la sommatoria dei criteri 2 e 3 sembrano consentire l’adeguatezza del servizio di assistenza domiciliare.
Come anticipato in passaggi precedenti, ogni riorganizzazione che mira “al nuovo”, lasciando invariato “il vecchio”, è destinata a fallire.
Nel caso specifico, stante la riorganizzazione e l’innovazione verso la creazione delle UCCP/AFT, unitamente all’investimento nella figura infermieristica per i servizi domiciliari (così come raccomandato dall’OMS e dal PSN, nonché dal Patto per la Salute), è ragionevole prevedere una differenziazione dei massimali di assistiti per ogni MMG/PLS (un raggruppamento di medici può prendersi in carico un numero maggiore di utenti, rispetto ad una condizione di “lavoro individuale”).
La tabella che segue riporta:
1. la distribuzione attuale di MMG/PLS/MGM e la media assistiti per ogni singolo medico;
2. una simulazione riguardante una diversa distribuzione degli assistiti (modifica massimali e conseguente aumento della media assistiti individuali);
3. la diversa necessita di MMG/PLS/MGM e il conseguente recupero economico, con la quantificazione della possibilità dell’investimento in risorse infermieristiche.
Se a tutto ciò si aggiunge la riorganizzazione del sistema della “Guardia Medica” si evince che è possibile implementare, ad iso-risorse, un servizio di grande rilevanza per la popolazione.
MMG PLS MGM
n. media assistiti n. media assistiti n.
45.437 1.156 7.656 879 12.027
Popolaz.
Interessata 52.525.172 Popolaz.
Interessata 6.729.624 Simulazioni
n. media assistiti n. media assistiti n.
35.016 1.500 7.656 879 12.027
Differenza Recupero
economico capacità assunzione infermieri
10.421 937.890.000 23.447
Paragrafo 2
CONTESTUALIZZAZIONE NORMATIVA (parte prima)
Da quanto citato nel paragrafo precedente, appare palese che l’evolversi scientifico, epidemiologico, socio economico e fattuale sta richiedendo a tutte le professioni sanitarie una loro diversa ed evoluta rappresentazione. La componente infermieristica da tempo si sta interrogando per approfondire ed innovare i ruoli e le funzioni che le appartengono, i suoi contenuti professionali e le competenze richieste per poter agire nel prossimo futuro attraverso un coerente riposizionamento in campo formativo, organizzativo e assistenziale sia in ambito ospedaliero che in ambito territoriale.
Con l’attivazione della formazione universitaria infermieristica (sino al suo attuale assetto che prevede: Corso di Laurea e di Laurea magistrale, Master di I e II livello, Dottorato di ricerca) si è dato il via ad una preparazione culturale tecnica e organizzativo-gestionale degli infermieri sicuramente elevata, che si esprime operativamente sia a livello assistenziale, che nella docenza, nella ricerca e nello sviluppo e gestione del personale (L. 251/2000).
Alcune riflessioni in aggiunta sullo stato dell’arte dei contenuti descritti:
Investimento nelle risorse infermieristiche con ruoli di docenza, con pieno riconoscimento di status e ruolo
L’investimento nella formazione è fondamentale per consentire lo sviluppo degli Infermieri e della Disciplina Infermieristica.
Il sistema professionale ha impegnato molte energie e molto tempo per consentire il passaggio di tutta la formazione infermieristica (e delle altre professioni sanitarie) al Sistema Universitario.
Il “ritorno” sembra essere molto diverso dalle aspettative iniziali.
I dati riportati nella tabella che segue (colonna di SN) evidenziano un investimento importante dell’Università nel personale Docente (+ 2.279 tra Professori Ordinari, Associati e Ricercatori – limitatamente al periodo 1997 / 2008), per far fronte ad un impegno didattico pari al 23% del totale (giustamente è prevalente la parte disciplinare specifica delle Professioni Sanitarie … che in totale vantano solamente 36 professori, a fronte dell’incremento di 2.279 Professori realizzato dall’Università).
Se si crede veramente nello sviluppo della ricerca infermieristica è indispensabile invertire il trend e
riequilibrare le situazioni riguardanti il personale docente (Ordinari, Associati, Ricercatori), con
normative specifiche, per consentire la valorizzazione professionale.
Situazione attuale:
2 ordinari
19 associati
15 ricercatori
Di questi 6 sono afferenti alla professione medica
Situazione auspicata:
43 Ordinari (1 per Ateneo)
43 Associati (1 per Ateneo)
216 Ricercatori (1 per ogni Corso attivato)
A margine è opportuno evidenziare l’importanza di analizzare la numerosità degli infermieri per
“fasce di età” e realizzare una proiezione per i prossimi 30 anni, al fine di consentire una migliore definizione del fabbisogno nazionale di Infermieri (anche per evitare di ritornare ad esperienze già vissute, con la spasmodica ricerca di Infermieri in altri Paesi, spesso con fini meno nobili di quelli dichiarati e con risultati tanto diversi dalle attese).
La tabella che segue riporta uno studio della FNC IPASVI del 2012 che evidenziava una importante
“gobba” pensionistica interessante gli anni a seguire.
Potrebbe essere opportuno procedere con un approfondimento dello studio e ad una nuova analisi, tenuto conto anche delle nuove regole del sistema pensionistico, per consentire la migliore programmazione possibile relativamente all’offerta formativa universitaria.
Totali (IP-AS- VI)
fascia età
Età di nascita
Inizio attività lavorativa
Ipotesi pensiona-
mento 35.636 31-35 1976/1980 1999/2003 2041/2045 80.157 36-40 1971/1975 1994/1998 2036/2040 81.179 41-45 1966/1970 1989/1993 2031/2035 66.585 46-50 1961/1965 1981/1985 2023/2027 44.423 51-55 1956/1960 1976/1980 2018/2022 27.080 56-60 1951/1955 1971/1975 2013/2017
A margine, sempre con riferimento alla formazione, va ulteriormente potenziato e valorizzato il sistema ECM:
Anno Numero Professori
1997 10.938
1998 10.937
1999 10.950
2000 11.233
2001 12.215
2002 12.862
2003 12.554
2004 12.583
2005 13.143
2006 13.393
2007 13.253
2008 13.217
(dati uff. stat. MIUR)
Professori Associati - Ordinari - Ricercatori
Facoltà di Medicina e Chirurgia
1997 - 2008 = + 2.279
SSD (MED 45) 21%
SSD (clinica, etc)
23%
Altre 16%
Tirocinio 40%