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Al Collegio provinciale /interprovinciale delle ostetriche di …………………………..

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Academic year: 2021

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Al Collegio provinciale /interprovinciale delle ostetriche di ………..

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Artt. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e s.m.i.)

E

RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA COSTITUENDA SOCIETÀ SCIENTIFICA DI 2°

LIVELLO DELLA CATEGORIA DELLE OSTETRICHE

La sottoscritta/o……….., nata/o il………..

a ………. (….) residente in ……….….(…….) Via/p.zza ……… ………n. ….. C.A.P. ………

Telefono ………..

Codice Fiscale ……….

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R.445 del 2 dicembre 2000,

DICHIARA

di essere iscritta al Collegio provinciale /interprovinciale delle ostetriche di ………..

CHIEDE

Di essere iscritta/o in qualità di socia/o alla costituenda “Società Scientifica in Ostetricia, Ginecologia e Neonatologia”

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.

196 "Codice in materia di protezione dei dati personali”

Luogo……….……..data………

F.to

Il Dichiarante

……….

Riferimenti

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consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi, così comestabilito dall'art.76

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46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 445/2000, dichiara

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R n. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi

c) saranno comunicati alle imprese di distribuzione ai fini dell’erogazione della compensazione e potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di finanza e all’Agenzia