Ipertensione nei bambini sovrappeso: attenzione agli strumenti e alle definizioni

Newsletter Pediatrica

Ipertensione nei bambini sovrappeso:

attenzione agli strumenti e alle definizioni

Metodo

O biettivo (con tipo studio)

Studio trasversale finalizzato a valutare i differenti metodi di screening e diagnosi di ipertensione in età pediatrica e deter- minare la prevalenza di ipertensione nei bambini olandesi con sovrappeso.

P opolazione

Bambini di 5-17 anni (età media 11.7 aa, range 4.1 – 17.10) afferenti a 4 Centri di Salute Pediatrica di diverse città olandesi arruolati sino al raggiungimento del numero di 1000 bambini so- vrappeso e 400 non sovrappeso.

Criteri di esclusione: bambini con problemi di apprendimento e comportamento (per possibili patologie associate ad ipertensio- ne) o bambini affetti da patologia medica o in terapia antiper- tensiva.

E sposizione

Durante le visite sono stati raccolti da operatori formati i dati antropometrici di peso e altezza e è stato calcolato l’ indice di Massa Corporea (BMI). Sovrappeso e obesità sono stati defini- ti secondo le definizioni dell’ International Obesity Task Force.

La pressione sanguigna (BP) è stata misurata sul braccio destro utilizzando un misuratore elettronico oscillometrico dopo un riposo di 5 minuti e utilizzando bracciali appropriati per la cir- conferenza e lunghezza del braccio. Sono state eseguite tre misu- razioni consecutive e il valore più basso è stato confrontato con i cut-off points indicati dall’ American National Blood Pressure Education Programme (NHBPEP) Working Group on Children and Adolescents. Se il valore di BP più basso misurato di pressio- ne sistolica o diastolica risultava superiore o eguale al 95° centile della scala, il bambino veniva richiamato per un ulteriore con- trollo pressorio dopo 6 settimane. Solo nel caso che alla 2° misu- razione i valori risultassero nuovamente superiori o uguali al 95°

centile della scala, il bambino veniva inviato al medico curante per verificare la diagnosi di ipertensione.

O ^utcome/ E ^siti

Outcome primario: i valori di BP e la differenza della prevalenza di ipertensione usando diversi criteri di misurazione della BP: la media fra due misurazioni alla 1° misurazione e il valore più bas- so su tre misurazioni consecutive rilevate in 2 diverse occasioni.

T ^empo

Da Settembre 2013 a Luglio 2014.

Risultati principali

1407 bambini inclusi nello studio, di cui 969 (69%) in sovrap- peso o obesi e 438 (31%) normopeso. La BP è risultata signifi- cativamente più elevata nei bambini sovrappeso o obesi rispetto ai normopeso (media del punteggio di deviazione standard alla prima visita 0.91±0.97 vs 0.46±0.88, p=0.001). Confrontando i diversi criteri di rilevazione della BP nei bambini sovrappeso/

obesi, sono state calcolate percentuali di ipertensione (BP≥95°

centile) molto diverse: con una singola misurazione risulta- no ipertesi il 32.5 % dei sovrappeso/obesi contro il 21.2% dei normopeso. Considerando la media di 2 misurazioni risultano ipertesi il 28.1% dei sovrappeso rispetto al 15,8 dei normopeso.

Utilizzando il valore più basso di tre misurazioni consecutive alla prima visita, la percentuale di ipertesi fra i sovrappeso si riduce a 12.4% rispetto al 4.6 dei normopeso, percentuale che si ridu- ce ulteriormente alla seconda visita dopo 6 settimane quando risultano ipertesi il 4.4% dei sovrappeso e lo 0.2% dei normope- so. Alla seconda visita 17 bambini non si sono presentati, men- tre dei bambini che si sono presentati 42 sono stati confermati ipertesi e 61 sono risultati normotesi. Dei 41 pazienti inviati al medico curante per la conferma diagnostica solo 4 sono stati dia- gnosticati come ipertesi e 18 come normotesi. 19 sono i bambini persi alla conferma diagnostica.

Conclusioni

Questo studio dimostra che la prevalenza di ipertensione nei bambini è fortemente associata con la modalità di misurazione e di interpretazione della BP. La prevalenza rilevata del 4% nei bambini sovrappeso è considerevolmente più bassa di quanto riportato in letteratura, probabilmente a causa della più rigida definizione di ipertensione adottata. Ciononostante resta ugual- mente importante rilevare i valori di BP nella popolazione pe- diatrica in sovrappeso/obesità, date le importanti implicazioni dell’ ipertensione rispetto alla morbilità cardiovascolare ed alla mortalità in età adulta.

Altri studi sull’ argomento

Con l’ abbandono degli sfigmomanometri a mercurio e la diffu- sione di apparecchi elettronici oscillometrici dobbiamo tenere conto anche di altre variabili, quali le modalità di utilizzo, per ottenere valori riproducibili e confrontabili. Uno studio ana- logo a quello recensito, eseguito in Cina su 43.304 bambini di 6 -17 anni, sottoposti a tre misurazioni della pressione con un apparecchio oscillometrico, ha evidenziato come la prevalenza di Wirix AJ, Nauta J, Groothoff JW, et al.

Is the prevalence of hypertension in overweight children overestimated?

Arch Dis Child. 2016;101(11):998-1003

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ipertensione decresca dalla prima alla terza misurazione (16.6%, 7.3% e 4.2%) e che la prevalenza di ipertensione aumenta con l’ aumentare del sovrappeso (p < 0.001) [1]. Uno studio retro- spettivo (USA) su misurazioni della pressione come screening nelle scuole in bambini >3 anni, che prevedeva per ognuno dei 9870 partecipanti 4 misurazioni oscillometriche e per 287 bam- bini randomizzati anche un’ auscultazione cardiaca, ha concluso che la valutazione della pressione arteriosa, usando apparecchi oscillometrici, deve includere almeno 3 misurazioni per evitare conclusioni imprecise [2]. Per una corretta misurazione è sem- pre importante impiegare un bracciale adatto alle dimensioni del paziente, così da evitare una sovrastima della ipertensione [3].

Che cosa aggiunge questo studio

Tre misurazioni consecutive e la ripetizione dopo 6 settimane delle misure nei sospetti ipertesi permette di ottenere una sti- ma più accurata della prevalenza di ipertensione nei bambini sovrappeso/obesi.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: questo studio poneva un quesito ben de- finito sia per la definizione della popolazione che per l’esposi- zione ai fattori di rischio. Gli esiti primario e secondario sono stati definiti con precisione. Erano chiaramente indicati i criteri di eleggibilità e la popolazione era omogenea. E’ stato impiega- to un apparecchio elettronico oscillometrico per la misurazione della BP, metodo diverso da quello seguito sia dalle tabelle di ri- ferimento che dalla maggior parte degli studi in età pediatrica.

Da segnalare il numero di casi con ipertensione alla prima vi- sita che non si è presentato al II controllo (17/120) e, tra quelli confermati e riferiti al curante, il numero che non si è presentato (5/41) o di cui non sono disponibili informazioni (9/41). La flow chart riporta in modo impreciso il flusso numerico dei bambini.

Esiti: la valutazione degli outcomes ovviamente non è stata ese- guita in cieco rispetto all’esposizione. Sono stati poco esplicitati i fattori di confondimento, ma gli autori hanno tenuto conto nei risultati finali anche dei persi al follow-up. Non è stata eseguita un’ analisi multivariata, né una stratificazione.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse.

Trasferibilità

Popolazione studiata: la popolazione studiata è analoga a quel- la che incontriamo abitualmente nella nostra attività. I risultati sono da considerare di buona utilità per l’ attività di monitorag- gio ambulatoriale dei bambini sovrappeso/obesi.

Tipo di intervento: l’ accurata misurazione della pressione nelle età filtro e durante i controlli dei bambini sovrappeso nell’ atti- vità ambulatoriale della pediatria di famiglia non raggiunge la maggior parte della popolazione pediatrica e questo rappresenta la prima criticità da affrontare. Uniformare le modalità e i di- spositivi di misurazione e disporre di valori di riferimento con- frontabili è un compito da condividere con le società scientifi- che. Le raccomandazioni per la misurazione ambulatoriale della

pressione arteriosa nei bambini e adolescenti a cura del Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pedia- tria ad oggi prevedono in prima istanza il metodo ascultatorio.

Nel caso di riscontro di ipertensione con un apparecchio oscillo- metrico, è necessaria la conferma attraverso il metodo ausculta- torio (https://www.sip.it/pianeta-sip/gsiper-gruppo-di-studio-i- pertensione-arteriosa).

1. Fan H, Yan Y, Dong H, et al. Prevalence of Hypertension after three separate occasions among chinese children: a national representative cross-section survey. J Hypertens. 2016;34 (Suppl 1) - ISH 2016 Abstract Book:e70.

2. Negroni-Balasquide X, Bell CS, Samuel J, et al. Is one measurement enough to evaluate blood pressure among adolescents? A blood pressu- re screening experience in more than 9000 children with a subset com- parison of auscultatory to mercury measurements. J Am Soc Hypertens.

2016;10(2):95-100.

3. Muhamed PK , Olsen MH, Holm JC, et al. Cuff size influences blood pressure measurement in obese children and adolescents. Dan Med J.

2016;63(1):A5183.

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona:

Paolo Brutti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Federica Carraro,  Claudio Chiamenti, Franco Raimo, Mara Tommasi

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