Lambeau cutané péninsulaire de l’éminence thénar
D. Le Nen
L’éminence thénar représente un site de prélèvement de lambeaux (fascio)cuta- nés pour couvrir des pertes de substance palmaire ou dorsale de la phalange distale des doigts longs. Il s’agit de la forme la plus connue et la plus ancienne des lambeaux du talon de la main (lambeaux péninsulaires) qui peuvent être levés libres ou en îlot à pédicule distal.
Bases anatomiques
Ces lambeaux « au hasard » sont levés avec une charnière, sans tenir compte de l’apport vasculaire. En respectant un ratio longueur/largeur de 2/1, voire au maximum 3/1, leurs dimensions atteignent en général 1,5 cm par 2,5 ou 3 cm. Ils sont parfaitement fiables.
Dessin de la forme typique
Le lambeau présente trois côtés. La charnière est distale de manière générale pour couvrir une pulpe, en revanche proximale pour couvrir la face dorsale de la phalange distale. Le siège du lambeau se trouve en pleine éminence thénar. L’axe longitudinal du lambeau est dans l’axe du doigt.
Technique de levée
– Après incision des trois côtés, le lambeau est levé en le surdimension- nant légèrement. La peau et la graisse sous-cutanée sont incisées jusqu’au muscle, en prenant soin de laisser en profondeur les éléments nerveux des- tinés au pouce.
– Le site donneur est laissé en cicatrisation dirigée, ou fermé partiellement en VY, si l’on a pris soin de dessiner le lambeau avec un V au niveau du côté opposé à la charnière.
– En fléchissant le doigt concerné et en l’amenant devant l’éminence thénar,
on rapproche la zone donneuse du site du lambeau. Les berges de la palette
cutanée sont soigneusement suturées sur celles de la perte de substance à
couvrir.
116 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
– On termine par un pansement au tulle gras et un système souple de contention du doigt au site donneur (bandes en tissu, par exemple).
– Un deuxième temps de sevrage est nécessaire : section de la charnière, remodelage du lambeau sur le site receveur, éventuellement complément de fermeture par VY ou petite greffe cutanée.
Variantes
– La variante avec charnière proximale n’est concevable sur la face dorsale de la phalange distale qu’en cas d’exposition osseuse avec destruction de l’en- semble de l’appareil unguéal.
– Au niveau du petit doigt, le lambeau peut être prélevé sur l’éminence hypothénar, selon les mêmes modalités.
Soins postopératoires
Il existe un risque septique (macération) ou de désunion. Une surveillance et des pansements réguliers s’imposent.
Après le sevrage, une rééducation immédiate, voire le port d’une orthèse dynamique d’extension, prévient la raideur en flexion. Une rééducation sen- sitive est utile, car ce lambeau, surtout chez l’enfant, se resensibilise en un an à dix-huit mois de façon partielle.
Fig. 1a-c – Lambeau thénarien destiné à couvrir une perte de substance dorsale de la phalange distale du petit doigt. a) La perte de substance après parage ; b) Fixation du lambeau ; c) Résultat à distance. La dys- chromie et le galbe du lambeau rappellent, dans une certaine mesure, l’aspect d’un ongle.
a b
c
Indications
La meilleure indication est l’avulsion dorsale totale exposant la phalange distale (fig. 1). Une avulsion pulpaire peut être couverte par un lambeau thénarien, s’il n’y a aucune solution locale possible, au mieux sensible (fig. 2).
Avantages
– Lambeau fiable, apportant une peau stable de bonne qualité.
– Excellent résultat cosmétique.
– Resensibilisation partielle de qualité plus ou moins grande, surtout chez l’enfant.
Lambeau cutané péninsulaire de l’éminence thénar 117
Fig. 2a-e – Lambeau thénarien destiné à couvrir une perte de substance pulpaire de l’index. a) Traumatisme pluritissulaire com-
plexe, avec avulsion pulpaire ; b) Lambeau thénarien. Sevrage à J15 ; c-e) Résultat fonctionnel à distance.
a
c
b
d
e
Inconvénients
– Lambeaux nécessitant un deuxième temps de sevrage.
– Le risque de raideur est prévenu par un sevrage à quinze jours au maximum.
– L’immobilisation en flexion peut compromettre la surveillance ou la réédu- cation en cas d’atteinte associée pluritissulaire au niveau du même doigt.
Références
1. Beasley RW (1969) Reconstruction of amputed fingertips. Plast Reconstr Surg 44: 349-52 2. Melone CP, Beasley RW, Carstens JH Jr (1982) The thenar flap. An analysis of its use in
150 cases. J Hand Surg [Am] 7: 291-7
3. Oberlin C, Bastian D, Gréant P (1994). Lambeaux thénariens. In: Les lambeaux pédiculés de couverture des membres. Expansion Scientifique Française, Paris, 41-4
