Lambeaux cutanés en îlot de la paume : thénar et hypothénar
M. Schoofs, S. Hugon
La paume de la main représente un site de prélèvement de lambeaux fascio- cutanés de taille suffisante pour couvrir des pertes de substance palmaires éten- dues des doigts longs et du pouce. La vascularisation de la paume de la main et des doigts détermine la technique de prélèvement de chaque lambeau. Nous distinguons la zone thénarienne, la zone hypothénarienne et le triangle médio- palmaire.
Vascularisation de la paume de la main
L’arcade palmaire superficielle est complète quand l’artère ulnaire rejoint le rameau palmaire de l’artère radiale, ou l’artère digitale palmaire propre radiale de l’index, ou une artère contributive du côté radial. Les variantes sont nombreuses.
L’artère ulnaire émet constamment une ou plusieurs branches hypothénariennes, dont l’artère digitale palmaire propre ulnaire du petit doigt. Dans 25 % des cas, l’artère ulnaire alimente la totalité de l’arcade palmaire superficielle et émet trois artères digitales palmaires communes. L’anastomose avec le rameau palmaire de l’artère radiale est présente dans 25 % des cas, et avec une branche de la première artère métacarpienne dorsale dans 20 % des cas. Plus rarement, on trouve une artère médiane ou une branche issue de l’arcade palmaire profonde.
L’arcade palmaire profonde est rarement incomplète. Elle est constituée par l’anastomose de l’artère radiale avec un ou deux rameaux profonds de l’artère ulnaire. Des communicantes rejoignent les deux arcades, de même les artères métacarpiennes palmaires rejoignent les artères digitales palmaires communes.
Les connexions anatomiques entre les deux réseaux existent toujours. La peau palmaire est vascularisée par des perforantes issues de l’arcade palmaire super- ficielle et de ses branches. L’artère digitale palmaire propre ulnaire du petit doigt vascularise la partie distale de l’éminence hypothénar, le rameau pal- maire de l’artère radiale la partie thénarienne (1).
Lambeau fasciocutané thénarien
Le lambeau fasciocutané thénarien est prélevé de taille correspondante à la
perte de substance à traiter. Après avoir repéré le rameau palmaire de l’artère
radiale en regard du tubercule du scaphoïde ou au niveau de la gouttière
112 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
radiale, la dissection se poursuit de proximal en distal en passant sous le fascia.
Le rameau moteur thénarien du nerf médian doit être préservé. En cas de lambeau libre, le réseau anastomotique périphérique est ligaturé pour isoler le lambeau sur son pédicule, le rameau palmaire de l’artère radiale.
En cas de lambeau à pédicule rétrograde, le rameau palmaire de l’artère radiale est ligaturé pour isoler le lambeau sur un point pivot, dont le choix dépendra de la perte de substance à traiter et des variantes anatomiques de l’arcade palmaire superficielle. Une branche sensitive distale du rameau super- ficiel du nerf radial ou un rameau perforant inconstant du nerf digital pal- maire commun du deuxième espace peut éventuellement être suturé à un nerf digital palmaire propre (collatéral).
Fig. 1a-f – Perte de substance palmaire et dorsale de l’index gauche (a, b). Couverture par lambeau fasciocutané thénarien en îlot rétrograde centré sur l’artère digitale palmaire commune du deuxième espace. Résultat fonctionnel et esthétique à trois mois (c-f).
e f
a b
c d
Le site donneur est autofermant par la mise en opposition de la colonne du pouce. La surface de prélèvement peut atteindre 6 × 3 cm.
Les meilleures indications sont les pertes de substance palmaire du pouce, de la première commissure, du deuxième et du troisième rayons (2-5) (fig. 1).
Lambeau fasciocutané hypothénarien
L’artère digitale palmaire propre (collatérale) ulnaire du petit doigt, non domi- nante mais constante, sert de pédicule au lambeau fasciocutané hypothéna- rien. La taille du lambeau étant précisée, la dissection débute par la recherche de l’artère digitale palmaire propre (collatérale) ulnaire du petit doigt, un peu en amont de la région métacarpophalangienne. Le nerf digital palmaire propre (collatéral) est préservé. La dissection de distal en proximal dans le plan sub- fascial atteint l’émergence de l’artère sur l’arcade palmaire superficielle. Les perforantes alimentant le lambeau fasciocutané hypothénarien doivent être pré- servées. En cas de lambeau en îlot à pédicule rétrograde, le point pivot se situe sur la digitale palmaire propre (collatérale) ulnaire du petit doigt, si pos- sible en amont de la phalange moyenne. Une utilisation à pédicule proximal ou comme lambeau libre est envisageable. Le site donneur est autofermant jusqu’à 2 × 3 cm (7-8) (fig. 2).
Lambeaux cutanés en îlot de la paume : thénar et hypothénar 113
Fig. 2a-d – Polytraumatisme main droite. Perte de substance du petit doigt. Confection d’un lambeau fasciocutané hypothénarien en îlot rétrograde pour couverture de l’articulation inter- phalangienne distale et de la phalange distale (a-c). Résultat fonctionnel et esthétique à trois mois (d).
a b
c d
Lambeaux médiopalmaires
La peau palmaire de la main susjacente à n’importe quel pédicule vasculaire peut être prélevée en îlot sur une ou des perforantes ou avec le pédicule lui-même pour réaliser un lambeau fasciocutané à flux direct ou à flux rétrograde (8).
La séquelle cicatricielle verticale en zone médiopalmaire peut poser un pro- blème (9). Une variante de lambeau à dessin transversal atténue la séquelle cicatricielle (10).
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Références
1. Gellman H, Botte MJ, Shankwiller J, Gelberman RH (2001) Arterial patterns of the deep and superficial palmar arches. Clin Orthop 383: 41-6
2. Kamei K, Ide Y, Kimura T (1993) A new free thenar flap. Plast Reconstr Surg 92: 1380-4 3. Tsai TM, Sabapathy SR, Martin D (1991) Revascularisation of a finger with a thenar mini-
free flap. J Hand Surg [Am] 16: 604-6
4. Schoofs M, Houzé de l’Aulnoit S, El Fouly P, Leps P (1998) Le lambeau fasciocutané thé- narien libre ou en îlot. La Main 3: 253-60
5. Omokawa S, Takaoka T, Shigematsu K et al. (2002) Reverse-flow island flap from the thenar area of the hand. J Reconstr Microsurg 18: 659-63
6. Omokawa S, Ryu J, Tang JB, Han JS (1996) Anatomical basis for a fasciocutaneous flap from the hypothenar eminence of the hand. Br J Plast Surg 49: 559-63
7. Novelino F, Goncalves J, Houzé de l’Aulnoit S, Schoofs M (2002) Le lambeau fasciocu- tané hypothénarien. Étude anatomoclinique préliminaire. Ann Chir Plast Esth 47: 9-11 8. Zancolli EA (1990) Colgajo cutaneo en isla del hueco de la palma. Pressa Med Argent 77:
14-20
9. Moiemen NS, Elliot D (1994) A modification of the Zancolli reverse digital artery flap.
J Hand Surg 193: 142-6
10. Omokawa S, Tanaka Y, Ryu J, Clovis N (2001) Anatomical considerations of reverse-flow island flap transfers from the midpalm for finger reconstruction. Plast Reconstr Surg 108:
2020-5
