Die Photos der abgebildeten anatomischen Sektionen sind Verstorbenen zu verdanken, die sich durch ihre testamentarische Verfügung in den Dienst der Wissenschaft und der kranken Menschen gestellt haben.

Die Photos der abgebildeten anatomischen Sektionen sind Verstorbenen zu verdanken,

die sich durch ihre testamentarische Verfügung in den Dienst der Wissenschaft

und der kranken Menschen gestellt haben.

ihr tod trägt die würde,

fremdem leben selbstlose hilfe zu sein

In der rechten Hälfte der vorderen Bauchwand wurde die Cutis entfernt. An der Oberfläche der Tela subcutanea sind weiße Flecken sichtbar, die den Einstrahlungen von Bindegewebsbündeln entsprechen. Diese durchsetzen das Fettgewebe und führen zumindest teilweise zarte Gefäße und Nerven für die Cutis, denen sie Schutz vor Zerreißung bei tangentialer Verschiebung der Haut gewähren; außer- dem verankern sie natürlich die Cutis und begrenzen de- ren Verschieblichkeit. Sie entsprechen den an den Finger- spitzen und der Planta besonders stark ausgebildeten Re- tinacula cutis.

Oben im Präparationsfeld ist der schräg verlaufende Wulst des Arcus costalis zu sehen, der nach lateral den An- gulus infrasternalis begrenzt, und in der unteren Ecke be- findet sich entsprechend dem Mons pubis der Frau eine leicht wulstige Verdickung der Tela subcutanea.

1 Angulus infrasternalis

2 Einstrahlungen von Bindegewebsbündeln in die Cutis mit kleinen Blutgefäßen

3 Blutgefäß (abgetrennt am Eintritt in die Cutis und angelagert an die Bindegewebseinstrahlung im Bereich des lateralen Randes

des Musculus rectus abdominis) 4 Papilla umbilicalis in der Nabelgrube

5 Rami cutanei anteriores vor der Rectusscheide in Begleitung der dortigen

Bindegewebsverankerungen der Cutis 6 Bindegewebsverankerungen der Cutis

im Bereich der Linea alba 7 Wulst des Samenstranges 8 Schenkelbeugefurche

9 Vorwölbung des Musculus rectus femoris 10 Wulst des Musculus tensor fasciae latae

(vorderer Rand)

11 Spina iliaca anterior superior

12 Sternchenförmige Gefäßaufzweigung mit Bindegewebseinstrahlung in die Cutis 13 Schnittrand der Cutis

14 Gefäßästchen für die Cutis unterhalb des Rippenbogens

mit einstrahlenden Bindegewebszügen 15 Arcus costalis (Rippenbogen)

Abbildung 1 Panniculus adiposus der ventrolateralen Bauchwand

3

Nach Entfernung der Cutis wurde in der Regio lateralis dextra des Bauches die Tela subcutanea bis zum Hypoga- strium durch einen schrägen Schnitt in der Zugrichtung des Musculus obliquus externus abdominis gespalten. Be- vor noch die ganze Dicke dieser Subcutisschicht durch- setzt war, erschien eine dünne Faszie, die als Fascia sub- cutanea bezeichnet wird. Durch die freigelegte Faszie schimmert weiteres Fettgewebe der Tela subcutanea hin- durch, so daß eine Verwechslung mit der Aponeurose des M. obliquus externus, ganz abgesehen von der fehlenden sehnigen Struktur, schon aus diesem Grunde nicht mög- lich ist. Kleine Blutgefäße verlaufen ein Stück weit in der Faszie und treten nachher in schmale bindegewebige Fortsätze ein. In der Einleitung wird die allgemeine Be- deutung der Fasciae subcutaneae näher erläutert.

Die Regio lateralis des Bauches wird nach oben hin durch eine gedachte Linie begrenzt, die durch die tiefsten Punkte der beiden zehnten Rippen gezogen wird. Die un- tere Grenze bildet eine Linie, die durch die höchsten Punkte der beiden Cristae iliacae verläuft. Nach medial reicht die Region bis zum lateralen Rand des M. rectus ab- dominis.

Medial von der Regio lateralis befindet sich die Regio umbilicalis, die auch als Mittelbauchgegend oder Regio mesogastrica bezeichnet wird. In diesem Mittelfeld des Bauches liegt darüber die Oberbauchgegend, das Epiga- strium, und darunter die Unterbauchgegend, das Hypoga- strium [Regio pubica].

Oberhalb der Regio lateralis liegt die Regio hypochon- drica und unterhalb davon die Regio inguinalis.

1 Angulus infrasternalis 2 Arcus costalis (Rippenbogen) 3 Tela subcutanea im Epigastrium

4 Lateraler Rand des Musculus rectus abdominis (verdeckt durch Rectusscheide und Tela subcutanea) 5 Tela subcutanea in der Regio umbilicalis

[Regio mesogastrica]

6 Fascia subcutanea (vor dem lateralen Rande des Musculus rectus abdominis

mit eingelagertem Gefäß) 7 Tela subcutanea (Schnittrand)

8 Tela subcutanea im Hypogastrium [Regio pubica]

9 Wulst des Samenstranges 10 Dorsum penis

11 Wulst des Musculus sartorius 12 Wulst des Musculus rectus femoris 13 Wulst des Musculus tensor fasciae latae 14 Tela subcutanea in der Regio inguinalis 15 Cutis (Schnittrand)

16 Crista iliaca (oberste Stelle des Randes)

17 Fascia subcutanea der Regio lateralis abdominis 18 Blutgefäß in der Fascia subcutanea

19 Spitze der Costa X

20 Tela subcutanea in der Regio hypochondrica 21 Plica axillaris posterior

Abbildung 2 Fascia subcutanea und Regiones abdominales

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Durch einen Paramedianschnitt wurde die Subcutis bis auf das vordere Blatt der Rectusscheide in der Regio hypo- gastrica gespalten. Durch Verziehung des lateralen Schnittrandes ist der aponeurotische Charakter der Rec- tusscheide gut erkennbar. An ihr verankern sich Bindege- webszüge, welche die Tela subcutanea durchsetzen. Sie lie- gen, entsprechend der in der Einleitung gegebenen Be- gründung, insbesondere in dem Bereich, wo zarte Haut- äste die vordere Rectusscheidenwand verlassen.

Mit gelben Stäbchen wurden die austretenden Rami cutanei anteriores abdominales der Intercostalnerven unterlegt. Ihr mehr oder weniger linearer Austritt in einer medialen und lateralen Durchtrittsreihe deckt sich mit der Lage der oben erwähnten Verankerungszüge. Das obere Stäbchen markiert den lateralen Ast des Ramus cutaneus anterior des 10. Intercostalnerven und die restlichen die Rami cutanei anteriores des 11. Intercostalnerven. Daraus geht hervor, daß sich die Intercostalnerven in zwei laterale Äste der Rami cutanei anteriores aufspalten können, die getrennt die Lamina anterior der Vagina musculi recti ab- dominis durchsetzen.

Bei der allgemeinen Aufteilungsneigung und Anasto- mosebereitschaft der Intercostalnerven während ihres Ver- laufes in den Bauchdecken ist es sehr verständlich, daß die Austrittsreihen der Rectusscheide sowohl überzählige als auch fehlende Öffnungen besitzen können.

1 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis IX (mit bindegewebigen Verankerungen der Subcutis) 2 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis X

(lateraler Ast – austretend aus der lateralen Durchtrittsreihe der Rectusscheide)

3 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI (ein oberer lateraler Teilast – austretend aus der lateralen Durchtrittsreihe der Rectusscheide) 4 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI

(ein unterer lateraler Teilast – austretend aus der lateralen Durchtrittsreihe der Rectusscheide) 5 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI

(medialer Ast – austretend aus der medialen Durchtrittsreihe der Rectusscheide)

6 Mons pubis

7 Cutis (Schnittrand – Übergang von der dicken Cutis der seitlichen Partie der Hüfte in die dünne

Cutis der Inguinalregion)

8 Spina iliaca anterior superior (erkenntlich durch geringe Fetteinlagerung in die Subcutis)

9 Tela subcutanea (Schnittrand eines seitwärts gelagerten Paramedianschnittes der Subcutis) 10 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis 11 Arcus costalis (Rippenbogen)

Abbildung 3 Vordere Wand der Rectusscheide in der Mittelbauchgegend

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Nach Entfernung der Cutis und Subcutis erscheint im la- teralen Bereich des Präparationsfeldes die Muskulatur des Musculus obliquus externus abdominis, die nach medial in eine derbe Aponeurose übergeht. Sie beteiligt sich vor dem Musculus rectus abdominis sehr maßgeblich an der vor- deren Wand der Rectusscheide. Vom Nabel nach aufwärts wird diese Wand dünner, so daß der Musculus rectus ab- dominis hindurchschimmert und sein lateraler Rand gut abschätzbar wird. Auch ist oberhalb des Nabels die dort breitere Linea alba mit ihrem Anulus umbilicalis erkenn- bar.

Die sehnigen Strukturen der Aponeurose weichen, wie zu sehen ist, gelegentlich schlitzförmig oder gar großflä- chiger auseinander, so daß kleinere oder größere Dehis- zenzen entstehen, die bis zum Rande der Rectusscheide reichen. Sie werden nur von einer zarten oberflächlichen Faszie überbrückt, die am Rande in das die Aponeurose bedeckende Peritendineum übergeht.

Kaudal beteiligt sich die Aponeurose am Aufbau des Leistenbandes und bildet dort durch das Auseinanderwei- chen seiner sehnigen Fasern den äußeren Leistenring, aus welchem der Samenstrang mit dem unterlegten Nervus ilioinguinalis austritt.

Die vordere Rectusscheidenwand trägt zahlreiche klei- ne Öffnungen in zwei bis drei Reihen für den Durchtritt der Rami cutanei anteriores der Intercostalnerven. Unter- legt sind die Äste des 12. Intercostalnerven und des Nervus iliohypogastricus.

1 Musculus obliquus externus abdominis 2 Dehiszenzen der Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis 3 Öffnungen der lateralen Durchtrittsreihe

in der Rectusscheide für die lateralen Äste der Rami cutanei anteriores nervi intercostalis X 4 Arcus costalis

5 Ramus cutaneus

der Arteria intercostalis posterior VIII

6 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis VIII 7 Linea alba

8 Anulus umbilicalis in der Linea alba 9 Öffnung der medialen Durchtrittsreihe

in der Rectusscheide für einen medialen Ast des Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis X 10 Vagina musculi recti abdominis – Lamina anterior 11 Zwei Öffnungen der lateralen Durchtrittsreihe

in der Rectusscheide für die

Rami cutanei anteriores nervi intercostalis XI 12 Linea alba

13 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI (medialer Ast)

14 Ligamentum fundiforme penis 15 Nervus ilioinguinalis

für die Nervi scrotales anteriores 16 Funiculus spermaticus

17 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XII 18 Ramus cutaneus anterior – Nervus iliohypogastricus 19 Anulus inguinalis superficialis

20 Fossa ovalis

21 Ramus femoralis nervi genitofemoralis 22 Ligamentum inguinale

23 Spina iliaca anterior superior 24 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis 25 Ramus cutaneus

der Arteria circumflexa iliaca profunda 26 Ramus cutaneus lateralis nervi subcostalis

[nervi intercostalis XII] (vorderer Ast)

27 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis XI (vorderer Ast)

28 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis X (vorderer Ast)

29 Ramus cutaneus lateralis nervi instercostalis VIII (vorderer Ast)

Abbildung 4 Oberflächliche Schicht der ventrolateralen Bauchwand

9

Der Musculus obliquus externus abdominis wurde zurück- geschlagen, damit der Musculus obliquus internus abdo- minis sichtbar wird. Er reicht vom Rippenbogen bis zum Leistenband. Dort wo er sich vom Leistenband abhebt, bil- det er einen unteren freien Rand, der oberhalb des M. cre- master zu liegen kommt. Die Fasern des Musculus crema- ster bedecken den Samenstrang und bilden mit ihm eine Einheit. Nach Verlassen des Leistenkanals am äußeren Leistenring wird der Samenstrang von einer dünnen Fas- zie, der Fascia spermatica externa, überzogen. Diese Fas- zie setzt sich aus der Aponeurose des Musculus obliquus externus des Bauches fort. Ihr Beginn am äußeren Lei- stenring wurde mit einem weißen Stäbchen unterlegt.

Mit gelben Stäbchen wurden die Rami cutanei anterio- res des Nervus subcostalis und des Nervus iliohypogastri- cus sowie der den Samenstrang begleitende Nervus ilioin- guinalis unterlegt.

Der mediale Teil des Leistenbandes ist nach Abtren- nung der Aponeurose des Musculus obliquus externus ab- dominis in seiner Zugrichtung zwischen Spina iliaca an- terior superior und Tuberculum pubicum deutlich sicht- bar. Im medialen unteren Winkel des Präparationsfeldes liegt das Ligamentum fundiforme penis.

1 Musculus obliquus externus abdominis (hintere Oberfläche mit Muskelfaszie) 2 Verbindungsstelle der Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis mit der Aponeurose

des Musculus obliquus internus abdominis 3 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XI 4 Ramus cutaneus anterior nervi intercostalis XII 5 Ligamentum fundiforme penis

6 Funiculus spermaticus

7 Nervi scrotales anteriores nervi ilioinguinalis 8 Ramus cutaneus anterior nervi iliohypogastrici 9 Fascia spermatica externa

im Anulus inguinalis superficialis 10 Nervus ilioinguinalis

11 Musculus cremaster 12 Ligamentum inguinale 13 Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis 14 Spina iliaca anterior superior

15 Musculus obliquus externus abdominis 16 Musculus obliquus internus abdominis 17 Arcus costalis

Abbildung 5 Mittlere Schicht der ventrolateralen Bauchwand 1

11

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung ist die Apo- neurose des Musculus obliquus externus abdominis weiter nach medial verzogen. Das Crus laterale des Anulus ingui- nalis superficialis wurde knapp vor seinem Ende durch- schnitten, so daß der äußere Leistenring stark entfaltet werden konnte. Das Crus mediale des Anulus verläuft nun von dem oberen Rande des Os pubis am Tuberculum pubi- cum vorbei steil nach oben und macht den unteren medi- alen Teil des Musculus obliquus internus abdominis frei.

Im oberen Teil verbindet sich die Externus- mit der Internusaponeurose seitlich vom lateralen Rand des Mus- culus rectus abdominis, wohingegen deren Verschmelzung im unteren Teil erst in der Nähe der Linea alba erfolgt. Es kann daher dort die Externusaponeurose für plastische Zwecke bei Leistenbruchoperationen in einem großen Umfang gewonnen werden.

Durch das weite Zurückschlagen der Externusaponeu- rose im unteren Teil wurde der Musculus obliquus inter- nus stärker entblößt, so daß der Durchtritt des Nervus iliohypogastricus sichtbar wird. Auch das Verhalten der Muskelfasern am unteren Rand des Musculus obliquus internus mit ihrem Übergang in den Musculus cremaster kann auf diese Weise besser beobachtet werden. Der den Samenstrang begleitende Nervus ilioingunalis ist wieder unterlegt.

1 Musculus obliquus externus abdominis (hintere Oberfläche mit Muskelfaszie) 2 Verwachsungsstelle der Aponeurose

des Musculus obliquus externus mit der Aponeurose des Musculus obliquus internus abdominis

3 Aponeurose

des Musculus obliquus internus abdominis 4 Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis 5 Nervus iliohypogastricus

(Austritt aus dem M. obliquus internus abdominis) 6 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

(durchschnitten)

7 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 8 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

(durchschnitten)

9 Ligamentum fundiforme penis 10 Funiculus spermaticus 11 Tuberculum pubicum

12 Nervi scrotales anteriores des Nervus ilioinguinalis 13 Musculus cremaster

14 Nervus ilioinguinalis 15 Ligamentum inguinale 16 Muskel-Hautast

der Arteria circumflexa ilium profunda 17 Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis 18 Spina iliaca anterior superior

19 Musculus obliquus internus abdominis 20 Musculus obliquus externus abdominis 21 Arcus costalis

Abbildung 6 Mittlere Schicht der ventrolateralen Bauchwand 2

13

Nach Entfernung des Musculus obliquus externus abdomi- nis wurde auch der Musculus obliquus internus abdominis bis in die Nähe der Rectusscheide, wo er sich mit dem Musculus transversus verbindet, reseziert. Nur ein kleiner Teil von ihm, an seinem oberen und unteren Rand, wurde stehen gelassen.

In diesem gefensterten Feld erscheint der Musculus transversus abdominis. Sein Übergang in die Aponeurose bildet die Linea semilunaris (Spigelius). Sein unterer Rand liegt in typischer Höhe. Ein das Crus mediale des äußeren Leistenringes tragender Restlappen der Aponeu- rose des Musculus obliquus externus abdominis ist nach unten geklappt. Das vordere Blatt der Rectusscheide wur- de gespalten und teilweise entfernt, so daß der Musculus rectus abdominis mit seinen Intersectiones tendineae zu sehen ist. Alle Intersectiones tendineae sind mit der vor- deren Rectusscheidenwand, im Gegensatz zur hinteren, fest verwachsen.

Zwischen dem M. transversus abdominis und M. obli- quus internus abdominis verlaufen die ventralen Äste der segmentalen Nerven. Abgebildet sind der 9. bis 11. Inter- costalnerv, der N. subcostalis und der N. iliohypogastricus, die sich dort in mehrere Äste aufteilen und untereinander anastomosieren. Die Muskeläste zum M. obliquus inter- nus enden frei. In der gleichen Schicht verlaufen Äste der Arteria circumflexa ilium profunda, die ein Stück weit zu sehen ist.

Einigermaßen beachtliche segmentale, die Nerven be- gleitende Arterien sind nur bei den oberen Nerven zu fin- den. Durch die Fascia abdominis parietalis wurden die Ar- teria und Vena epigastrica inferior aufgesucht. Ein M. py- ramidalis war, wie nicht allzu selten, nicht ausgebildet.

1 Musculus obliquus externus abdominis (Schnittrandeck)

2 Vorderende der Costa X

3 Musculus transversus abdominis 4 Arcus costalis

5 Musculus rectus abdominis

6 Vagina musculi recti abdominis – Lamina anterior (mediale Hälfte)

7 Anulus umbilicalis der Linea alba

8 Intersectio tendinea des Musculus rectus abdominis 9 Übergang der Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis in die Rectusscheide (Schnittrand)

10 Linea semilunaris (Spigelius)

11 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand an der Verwachsungsstelle mit der Aponeurose des M. transversus)

12 Fascia abdominis parietalis [Fascia transversalis]

(Schnittrand)

13 Arteria epigastrica inferior mit Begleitvenen 14 Musculus obliquus internus abdominis

(unterer nicht resezierter Randanteil)

15 Fascia abdominis interna [Fascia transversalis]

(hinter dem eröffneten Anulus inguinalis superficialis)

16 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 17 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis 18 Tuberculum pubicum

19 Funiculus spermaticus mit Musculus cremaster 20 Musculus cremaster im Canalis inguinalis 21 Nervus ilioinguinalis

22 Arteria circumflexa ilium profunda mit Ramus ascendens

23 Musculus obliquus externus abdominis

24 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis (Resektionsstumpf)

25 Ligamentum inguinale

26 Peritoneum der Fossa inguinalis lateralis 27 Spina iliaca anterior superior

28 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand) 29 Nervus iliohypogastricus

30 Nervus intercostalis XII

31 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand) 32 Nervus intercostalis XI

33 Nervus intercostalis X

34 Ramus cutaneus lateralis nervi intercostalis IX (vorderer Ast)

Abbildung 7 Tiefe Schicht der ventrolateralen Bauchwand 1

15

Gegenüber der vorhergehenden Abbildung wurde der la- terale Rest des vorderen Blattes der Rectusscheide unten durchtrennt und nach lateral verzogen, während der Mus- culus rectus abdominis nach medial verlagert wurde. Da- durch entsteht ein Einblick in die Loge der Rectusscheide.

Am hinteren Blatt der Rectusscheide sind zwei Bögen er- kennbar. Der untere Bogen formt die Linea arcuata. Kau- dal davon sind keine aponeurotischen Strukturen mehr vorhanden; hier formt lediglich die zarte Fascia abdomi- nis parietalis [Fascia transversalis] die Hinterwand der Loge. Sie wurde dort entfernt, um die Arteria epigastrica inferior freizulegen. Der kranialere Bogen ist eine accesso- rische Linea arcuata, welche die hintere Rectusscheiden- wand gelegentlich verstärkt.

Die Loge betreten die segmentalen Nerven am lateralen Rande der Scheide und treten in den Musculus rectus ab- dominis ungefähr in der Mitte seiner Hinterfläche ein. Die oberen Nerven sind von größeren Gefäßen begleitet, wo- gegen der kaudale Bereich des Muskels von der starken Arteria epigastrica inferior versorgt wird.

In dem rund begrenzten Präparationsfeld lateral des kaudalen Teils der Rectusscheide wurde die Fascia abdo- minis parietalis [Fascia transversalis] ebenfalls entfernt und die Arteria epigastrica inferior knapp nach ihrem Ur- sprung dargestellt. Lateral von ihr liegt der innere Leisten- ring mit den in den Leistenkanal eintretenden Gebilden.

Das am Peritoneum hängende Vestigium processus vagi- nalis ist durch einen Faden zur Seite gezogen, und der Ductus deferens ist schwarz unterlegt. Zwischen beiden ist die Arteria testicularis mit mehreren Venen sichtbar.

1 Musculus obliquus externus abdominis (Schnittrandeck)

2 Musculus obliquus internus abdominis 3 Cartilago costalis von Costa IX 4 Musculus transversus abdominis

5 Aponeurosis des Musculus obliquus internus (Resektionsrest)

6 Musculus rectus abdominis (vordere Oberfläche) 7 Intersectio tendinea des Musculus rectus abdominis 8 Intersectio tendinea mit lateralem Rest

der Verankerung an der Lamina anterior der Rectusscheide

9 Lamina posterior der Vagina musculi recti abdominis 10 Linea arcuata accessoria

11 Musculus rectus abdominis (verlagerter lateraler Rand) 12 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis

(innere Oberfläche) 13 Arteria epigastrica inferior 14 Linea arcuata

15 Praeperitoneales Fettgewebe

16 Fascia abdominis parietalis [Fascia transversalis]

(Schnittrand) 17 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis

(Übergang in die Lamina anterior der Rectusscheide) 18 Tuberculum pubicum

19 Funiculus spermaticus mit Musculus cremaster 20 Fascia transversalis (Schnittrand)

21 Musculus obliquus internus abdominis (unterer nicht resezierter Randanteil)

22 Ductus deferens et Vasa testicularia beim Eintritt in den Anulus inguinalis profundus

23 Ligamentum inguinale

24 Arteria circumflexa iliaca profunda mit Ramus ascendens

25 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis 26 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

(Resektionsstumpf) 27 Nervus ilioinguinalis

28 Vestigium processus vaginalis (peritonei) 29 Spina iliaca anterior superior

30 Musculus obliquus internus abdominis (Schnittrand) 31 Nervus iliohypogastricus

32 Nervus intercostalis XII [Nervus subcostalis]

33 Lamina anterior der Vagina musculi recti abdominis (innere Oberfläche)

34 Nervus intercostalis XI

35 Nervus intercostalis X

Abbildung 8 Tiefe Schicht der ventrolateralen Bauchwand 2

17

Nach Entfernung der Haut und Subcutis erscheint die Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis, die nach kaudal bis an das Leistenband reicht. Ihre sehni- gen Fasern nehmen einen steileren Verlauf als das Lei- stenband, so daß jene, die den äußeren Leistenring be- grenzen, von höher oben kommen. Wo die Fasern zur Bil- dung des äußeren Leistenringes auseinanderweichen, for- men sie das Crus mediale und das Crus laterale des Rin- ges. Die auseinanderweichenden Fasern werden durch die Fibrae intercrurales zusammengehalten, die auch eine Ab- rundung des nach lateral spitzwinkeligen Schlitzes her- beiführen können. Oberhalb des Leistenringes durchset- zen die vorderen Hautäste des Nervus iliohypogastricus und des Nervus subcostalis in Begleitung von zarten Gefä- ßen die Aponeurose, an welcher sich medial davon das Li- gamentum fundiforme penis verankert.

Aus dem äußeren Leistenring tritt der Samenstrang, bedeckt von der Fascia spermatica externa, aus, die eine Fortsetzung der Aponeurose des Musculus obliquus exter- nus abdominis ist.

Abbildung 10 Regio inguinalis der Frau

Gegenüber der vorher beschriebenen Region des Mannes unterscheidet sich diejenige der Frau vor allem durch die geringere Größe des äußeren Leistenringes, aus welchem nur das schmächtige Ligamentum teres uteri mit der noch bescheideneren nach ihm benannten Arterie austritt. Statt des Ligamentum fundiforme penis ist das Fettgewebe des Mons pubis zu sehen. Der Subcutislappen wurde nach oben verzogen und mit ihm der ausgetretene Nervus ilio- hypogastricus.

1 Fibrae intercrurales 2 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis

3 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior 4 Nervus subcostalis [Nervus intercostalis XII] –

Ramus cutaneus anterior 5 Ligamentum fundiforme penis

6 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 7 Scrotum

8 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa 9 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 10 Ligamentum inguinale

11 Tela subcutanea mit dem oberen Ast der Arteria circumflexa ilium superficialis

1 Tela subcutanea mit Scarpascher Faszie

2 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior 3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 4 Fettgewebe des Mons pubis

5 Ligamentum teres uteri 6 Labium majus pudendi

7 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 8 Ligamentum inguinale

9 Fibrae intercrurales 10 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis 11 Spina iliaca anterior superior

Abbildung 9 Regio inguinalis des Mannes

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Der Samenstrang liegt nach Verlassen des Leistenkanals in einem Wulst, der bei etwas Fettleibigeren beiderseits durch zwei deutliche Hautfurchen abgegrenzt wird und nach medial und unten in das Scrotum übergeht. Die unte- re Furche beginnt medial unmittelbar unterhalb des Lei- stenbandes und entfernt sich nach lateral immer weiter von diesem, bevor sie an der Vorderseite des Oberschen- kels als Schenkelbeugefurche verstreicht. Die obere Furche, die Schamfurche, beginnt in der Mitte, oberhalb des Mons pubis, nähert sich nach lateral dem Leistenband und steigt leicht durchgebogen etwas nach oben auf. Demnach ent- spricht keine dieser Furchen der Lage des Leistenbandes.

Bei der Aufsuchung des äußeren Leistenringes wird eine Schnittführung bevorzugt, die, wie dargestellt, ober- halb des Leistenbandes beginnt und nach medial in Rich- tung des beschriebenen Wulstes geführt wird. Sie verläuft daher etwas steiler als das Leistenband und sorgt dafür, daß die Externusaponeurose als wichtige Orientierungs- struktur nicht verfehlt wird.

Bei mageren Menschen, bei denen der Wulst und seine Abgrenzung nicht so gut ausgeprägt sind, kann als media- ler Zielpunkt auch das Tuberculum pubicum verwendet werden.

Nach der Spaltung der Haut und der Subcutis erscheint an deren Unterfläche die Scarpasche Faszie, die durch lockeres Bindegewebe mit der Externusaponeurose ver- schieblich verbunden ist. Der linke Haken spannt den un- teren Teil der gespaltenen Faszie und zeigt ihren Ansatz am Leistenband und der Fascia lata, wo sich die be- sonders dadurch bedingte Schenkelbeugefurche befindet.

1 Tela subcutanea mit Scarpascher Faszie bedeckt 2 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis 3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 4 Scarpasche Faszie

5 Anulus inguinalis superficialis

(überbrückt mit Fascia spermatica externa) 6 Lockeres Bindegewebe zwischen

Scarpa scher Faszie und Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis

7 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa 8 Venenast der Vena pudenda externa

9 Lockeres Bindegewebe des Scrotum ohne Fetteinlagerung

10 Radix penis 11 Dorsum penis 12 Preputium penis 13 Scrotum

14 Arteria pudenda externa 15 Tela subcutanea

16 Lockeres Bindegewebe zwischen Scarpa scher Faszie und Anulus inguinalis superficialis

17 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 18 Scarpasche Faszie (Schnittrand)

19 Ligamentum inguinale

20 Fibrae intercrurales

21 Cutis (Schnittrand)

Abbildung 11 Aufsuchung des äußeren Leistenringes

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Das relativ pralle subkutane Fettgewebe der Regio pubica und der Regio inguinalis findet am Übergang zum Penis und Scrotum ein plötzliches Ende. Durch Einstülpung der Scrotalhaut kann man an dieser Stelle mit dem untersu- chenden Finger leicht unter das Fettgewebspolster bis zum äußeren Leistenring gelangen, weil die das Fettgewe- be abschließende Scarpasche Faszie nur sehr locker mit den tieferen Strukturen verbunden ist. Auf diese Weise lassen sich das Tuberculum pubicum, die beiden Schenkel des äußeren Leistenringes und unter Umständen eine Bruchöffnung gut abtasten.

Um die Lage des untersuchenden Fingers zu zeigen, wurde die Haut und die Subcutis mit der an ihrer Unter- fläche befindlichen Scarpaschen Faszie gespalten und auseinandergezogen. Die nur von der Scrotalhaut und ei- ner kaum merkbaren Menge lockeren Bindegewebes überzogene Fingerkuppe liegt vor dem Tuberculum pubi- cum. Der Samenstrang weicht in seinem nicht fixierten Teil mit Schlängelung dem vordringenden Finger aus.

Die Kompressibilität des Samenstranges läßt es zu, daß nach Chassin bei mehr als

/

aller Männer die Finger- kuppe des Zeigefingers in den äußeren Leistenring ein we- nig eindringen kann, so daß daraus keine Schlüsse für die Prädisposition oder das Vorhandensein einer Hernie ge- zogen werden können.

Bei der Frau gelingt es, diese Schicht hinter der Scarpa schen Faszie von der Rinne aus zu erreichen, die sich seitlich hinter der vorderen Kommissur der beiden großen Schamlippen als vordere Fortsetzung der Furche zwischen der großen und kleinen Schamlippe, des Sulcus interlabialis, befindet.

1 Ligamentum inguinale 2 Fibrae intercrurales

3 Tela subcutanea (bedeckt mit Scarpascher Faszie) 4 Scarpasche Faszie

5 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis 6 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 7 Anulus inguinalis superficialis

8 Cutis von geringer Dicke (Schnittrand) 9 Radix penis

10 Preputium penis

11 Tela subcutanea (bedeckt mit Scarpascher Faszie, die in ihrer Fortsetzung

vor dem Funiculus spermaticus vorbeizieht) 12 Fingerkuppe (bedeckt mit der dünnen Haut

des Skrotums und etwas lockerem Bindegewebe in dem Spaltraum hinter der Scarpaschen Faszie) 13 Arteria pudenda externa

14 Glans penis 15 Scrotum

16 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa 17 Verankerung der Scarpaschen Faszie

am Ligamentum inguinale

18 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 19 Scarpasche Faszie

20 Fascia lata 21 Tela subcutanea

22 Cutis von größerer Dicke (Schnittrand)

Abbildung 12 Untersuchung des äußeren Leistenringes

23

Haut, Subcutis und Reste der Scarpaschen Faszie sind zur Seite gezogen. Die Externusaponeurose mit dem äußeren Leistenring zeigt besonders gut ausgebildete Fibrae inter- crurales.

Der Samenstrang ist in seiner Gesamtausdehnung zu sehen, weil der Hautschnitt bis in das Scrotum hinein ge- führt wurde. Dessen lockeres Bindegewebe war mit Blut imbibiert und zeigt daher eine dunkelrote Verfärbung.

Am unteren Ende des Samenstranges befindet sich eine rundliche, durch den Hoden hervorgerufene Anschwel- lung. Da es der rechte Hoden ist, steht er etwas höher als der andere, der die untere Wölbung des Skrotums hervor- ruft.

Der Samenstrang ist mit der Fascia spermatica externa überzogen. Sie ist eine direkte Fortsetzung der Externus- aponeurose und beginnt daher am äußeren Leistenring.

Durch die Fascia spermatica externa hindurch schim- mern die Fasern des Musculus cremaster, die der Schicht des Musculus obliquus internus angehören.

Der Penis wurde an seiner Wurzel etwas nach links ver- zogen, so daß ein Wulst zu sehen ist, der von den Rami ossis pubis seitlich der Symphysis pubica gebildet wird.

1 Fibrae intercrurales 2 Tela subcutanea

3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 4 Anulus inguinalis superficialis

5 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa 6 Os pubis

7 Crus penis

8 Corpus spongiosum penis mit Musculus bulbospongiosus 9 Glans penis

10 Scrotum mit linkem Hoden 11 Preputium penis

12 Testis der linken Seite mit seinen Hüllen 13 Arteria pudenda externa

14 Musculus cremaster

(bedeckt von der Fascia spermatica externa) 15 Scarpasche Faszie

16 Tela subcutanea

17 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 18 Cutis (Schnittrand)

19 Ligamentum inguinale

Abbildung 13 Aufbau des Samenstranges 1

25

Wie bei Abb. 13 sind Haut, Subcutis und Reste der Scarpa schen Faszie nach ihrer Spaltung zur Seite gezo- gen. Die Externusaponeurose zeigt gut ausgebildete Fibrae intercrurales.

Die Fascia spermatica externa wurde über dem freien Samenstrang in der ganzen Länge gespalten und durch Fäden weggespannt. Der Musculus cremaster mit seiner Fascia cremasterica liegt somit in diesem Feld frei. Seine Fasern strahlen aber nach unten weiter über die Hüllen des Hodens aus und sind durch die dort belassene Fascia spermatica externa hindurch sichtbar.

Diese Faszie wurde auch zwischen den Schenkeln des äußeren Leistenringes nicht entfernt. Sie verschleiert da- durch als Fortsetzung der Externusaponeurose die Öff- nung des äußeren Leistenringes.

In der Subcutis sind abgeschnittene Äste der Arteria pudenda externa zu erkennen.

1 Ligamentum inguinale 2 Fascia lata

3 Cutis (Schnittrand)

4 Tela subcutanea (bedeckt mit Scarpascher Faszie) 5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 6 Anulus inguinalis superficialis

(überbrückt von Fascia spermatica externa) 7 Funiculus spermaticus

8 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 9 Radix penis

10 Fascia cremasterica (zwischen den Muskelbündeln des Musculus cremaster)

11 Ramus inferior ossis pubis 12 Dorsum penis

13 Scrotum mit linkem Hoden als Inhalt

14 Lockeres Bindegewebe des Scrotum (blutig imbibiert) 15 Testis dexter mit seinen Hüllen

16 Tela subcutanea (außerhalb der Scarpaschen Faszie) 17 Arteria pudenda externa (einzelner Ast)

18 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 19 Scarpasche Faszie

(an der Innenseite der Tela subcutanea) 20 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 21 Fibrae intercrurales

Abbildung 14 Aufbau des Samenstranges 2

27

Wie in den beiden vorhergehenden Abbildungen sind Haut, Subcutis und Reste der Scarpaschen Faszie nach ih- rer Längsspaltung zur Seite gezogen, und die Externus- aponeurose zeigt gut ausgebildete Fibrae intercrurales.

Die aufgeschnittene Fascia spermatica externa wurde ebenso wie die Fascia cremasterica mit dem M. cremaster durch Fäden auseinandergespannt. Die an der Innenseite der Fascia cremasterica haftende Fascia spermatica inter- na ist durch einen Längsschnitt eröffnet und wurde mit abgehoben. In der linken Hälfte der Öffnung sieht man im Hintergrund die im Bindegewebe verborgenen Inhaltsge- bilde des Samenstranges. Der Schnitt der beiden äußeren Faszien reicht bis in die Höhe des Nebenhodenkopfes, dessen Lage durch einen von ihm hervorgerufenen Wulst erkennbar ist.

Der äußere Leistenring ist auch hier durch den belasse- nen Rest der Fascia spermatica externa, welcher seine bei- den Schenkel miteinander verbindet, undeutlich abge- grenzt.

Während die Fascia spermatica externa eine Fortset- zung der Aponeurose des M. obliquus externus ist, stammt der M. cremaster mit seiner Fascia cremasterica hauptsächlich aus dem Lager des Musculus obliquus internus abdominis.

1 Ligamentum inguinale 2 Fibrae intercrurales 3 Cutis (Schnittrand)

4 Scarpasche Faszie an der Innenseite der Tela subcutanea

5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 6 Anulus inguinalis superficialis

7 Tela subcutanea (Schnittrand) 8 Radix penis

9 Faszieninhalt des Samenstranges 10 Fascia spermatica externa

11 Fascia cremasterica mit Muskelfasern des Musculus cremaster

12 Dorsum penis

13 Caput epididymidis bedeckt von den Hüllen des Hodens

14 Preputium penis 15 Scrotum

16 Lockeres Bindegewebe des Scrotum (blutig imbibiert) 17 Testis dexter mit seinen Hüllen

18 Fascia cremasterica (Innenseite) 19 Arteria pudenda externa (einzelner Ast) 20 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 21 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 22 Scarpasche Faszie an der Innenseite

der Tela subcutanea 23 Fascia lata

24 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

Abbildung 15 Aufbau des Samenstranges 3

29

Nach dem Zugang wie bei allen Abbildungen des Aufbau- es des Samenstranges wurden alle drei Faszien des Sa- menstranges der Länge nach aufgeschnitten und ihre Ränder durch Fäden auseinandergespannt. Außen liegt die Fascia spermatica externa als Fortsetzung der Apo- neurose des Musculus obliquus externus abdominis.

Dann folgt die Fascia cremasterica mit dem Musculus cre- master als Fortsetzung des Musculus obliquus internus abdominis, und ganz innen findet sich die Fascia sperma- tica interna als Fortsetzung der Fascia abdominis parieta- lis [Fascia transversalis]. Sie umhüllte unmittelbar die in Fett und Bindegewebe eingebetteten Hauptgebilde des Sa- menstranges, wie den Ductus deferens, die Arteria testicu- laris und den Plexus pampiniformis.

Nach Entfernung des begleitenden Gewebes sind rechts außen der Ductus deferens und links davon die Gefäße zu sehen. Der Ductus deferens ist eng mit der innersten Fas- zie verbunden, wohingegen die Gefäße ein solches Verhal- ten nicht erkennen lassen. Die Arteria testicularis teilt sich vor Eintritt in den Hoden in mehrere Äste. Einer davon ist für den Nebenhoden bestimmt. Er kann aber auch, wie in diesem Falle, als Arteria epididymica hoch oben abgehen oder sogar als eigenes Gefäß aus dem Leistenkanal austre- ten.

Unterhalb des Samenstranges wurde die Cavitas scro- talis durch Teilresektion der mit den auslaufenden Fas- zien verbundenen Lamina parietalis der Tunica vaginalis testis eröffnet. Es ist der von der Lamina visceralis überzo- gene Hoden und Nebenhoden zu sehen. Einige Verwach- sungsschwielen am unteren Ende des Hodens sind patho- logischer Art.

1 Ligamentum inguinale 2 Fibrae intercrurales

3 Anulus inguinalis superficialis

4 Tela subcutanea mit Scarpascher Faszie bedeckt 5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 6 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 7 Fascia cremasterica mit Musculus cremaster

(Schnittrand)

8 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 9 Arteria testicularis mit Plexus pampiniformis 10 Arteria epididymica mit Venen

des Plexus pampiniformis

11 Muskelbündel des Musculus cremaster (hindurchscheinend durch

die Fascia spermatica interna)

12 Tunica vaginalis testis – Lamina parietalis [Periorchium] (Schnittrand)

13 Epididymis – Corpus mit Tunica vaginalis testis – Lamina visceralis [Epiorchium]

14 Testis dexter mit Tunica vaginalis testis – Lamina visceralis [Epiorchium]

15 Glans penis 16 Scrotum

17 Tunica vaginalis testis – Lamina parietalis (bedeckt mit den auslaufenden Faszien des Samenstranges und Endfasern des Musculus cremaster – Schnittrand) 18 Tela subcutanea (Schnittrand)

19 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 20 Muskelfaserbündel des Musculus cremaster

in der Fascia cremasterica 21 Ductus deferens

22 Fascia cremasterica mit Musculus cremaster (Schnittrand)

23 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 24 Scarpasche Faszie (zusammen

mit der Tela subcutanea abgehoben von der Aponeurose

des Musculus obliquus externus abdominis) 25 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 26 Tela subcutanea (Schnittrand)

27 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis

Abbildung 16 Aufbau des Samenstranges 4

31

Durch einen Medianschnitt wurden die beiden Musculi recti abdominis voneinander getrennt und der rechte nach vorn steil aufgestellt. Das Ligamentum umbilicale laterale mit seiner Peritonealfalte wurde stark nach rechts verzo- gen, nachdem in einem größeren Umkreis das Perito- neum und konzentrisch dazu auch die Fascia abdominis parietalis [Fascia transversalis] entfernt worden waren.

Ebenso wurde diese Faszie vom Musculus transversus ab- dominis abpräpariert.

Durch die trichterförmige Ausstülpung der Faszie ent- steht wegen des schrägen Verlaufes des Leistenkanals medial und unten eine scharfe Falte, die Nuhn Plica semi- lunaris fasciae transversalis nannte. Sie begrenzt den in- neren Leistenring, der lateral von der Arteria epigastrica inferior gelegen ist. Diese Arterie wirft am Peritoneum die Plica epigastrica zwischen der medialen und lateralen Fossa inguinalis auf, wo sich ventral von der Arterie auch noch das Ligamentum interfoveolare befindet. Zwischen ihm und der bei dieser Position nicht besonders gespann- ten Falx inguinalis ist die Bauchwand besonders schwach, weil hier die hintere Wand des Leistenkanals nur durch die Fascia transversalis gebildet wird. Unterhalb davon ist dorsal vom Ausläufer des Leistenbandes das sehnig glän- zende Ligamentum pubicum superius über der Symphyse und dem Os pubis zu sehen, das nach lateral in das Liga- mentum pectineum übergeht.

In den inneren Leistenring treten der Ductus deferens mit seiner Arterie, die A., V. testicularis und der Ramus ge- nitalis des Nervus genitofemoralis ein und werden nach- her von der Fascia spermatica interna, der Fortsetzung des Faszientrichters, eingehüllt. Der Faszientrichter ist sichtbar, weil die Fascia transversalis bis zu seinem inne- ren Rand entfernt wurde.

1 Musculus transversus abdominis

2 Plica semilunaris fasciae transversalis (Nuhn) 3 Arteria epigastrica inferior mit Venae comitantes 4 Peritoneum (Schnittrand)

5 Musculus rectus abdominis 6 Linea alba

7 Fascia transversalis [Fascia abdominis interna]

(Schnittrand)

8 Nuhnscher Faszientrichter

9 Ligamentum interfoveolare (Hesselbach) 10 Tractus iliopectineus (Eisler-Thomson):

dem hinteren Rande des Ligamentum inguinale angelagerte verstärkte Züge der Fascia transversalis 11 Ductus deferens

12 Arteria ductus deferentis mit Venae ductus deferentis 13 Spatium paravesicale

(durch Verlagerung der Blase entfaltet) 14 Vesica urinaria

15 Plica epigastrica [umbilicale laterale]

mit Fascia vesicoumbilicalis 16 Symphysis pubica

mit Ligamentum pubicum superius 17 Falx inguinalis

18 Ligamentum pectineum

19 Ramus pubicus der Arteria epigastrica inferior 20 Ramus pubicus der Arteria obturatoria 21 Ramus obturatorius des Ramus pubicus

der Arteria epigastrica inferior (anastomosiert mit dem Ramus pubicus der Arteria obturatoria) 22 Vena testicularis

23 Arteria testicularis (von noch unvereinigten Ästen des Plexus pampiniformis umgeben)

24 Nerv des Plexus testicularis 25 Musculus psoas major

26 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis 27 Vena iliaca externa

28 Arteria iliaca externa

29 Tractus iliopectineus (Eisler-Thomson) 30 Anulus inguinalis profundus

31 Tractus ilipectineus (Eisler-Thomson) 32 Fascia transversalis [Fascia abdominis interna]

(Schnittrand)

Abbildung 17 Innerer Leistenring

33

Die Leistenhernie tritt in der Regio inguinalis aus, gelangt aber dann sehr bald in die Regio pubica. Sie ruft seitlich der Peniswurzel eine Vorwölbung der Haut hervor, die sich nach unten in den Anfang des Skrotums oder darüber hinaus in das Skrotum selbst erstreckt. Die grünbläuliche Verfärbung der Haut auf der hier abgebildeten rechtsseiti- gen Vorwölbung ist eine postmortale Erscheinung, die durch den wahrscheinlich Darm beinhaltenden Bruch- sack hervorgerufen wurde. Der Größe der Vorwölbung nach handelt es sich um eine verhältnismäßig kleine Her- nie; größere können das Ausmaß eines menschlichen Kopfes oder mehr erreichen.

Von der Peniswurzel hängt das erschlaffte Glied herab und zeigt mit seinem Dorsum nach vorne. Das Präputium ist zurückgeschlagen und die Glans penis zur Gänze ent- blößt. Der Längsspalt des Ostium urethrae externum an der Glans penis ist sichtbar.

Im Skrotum ist die Lage der beiden Hoden gut zu sehen.

Typischerweise steht der rechte Hoden etwas höher, was mit dem ungünstigeren venösen Abfluß des linken Ho- dens in Zusammenhang gebracht wurde. Ob diesem Um- stand eine wirkliche ursächliche Bedeutung zukommt mag fraglich sein. Immerhin aber kehrt sich die Position der beiden Hoden bei einem Situs viscerum inversus ebenfalls um, so daß aus dem Stand der Hoden mit großer Wahrscheinlichkeit auf eine solche Mißbildung, zumin- dest der Lage der Baucheingeweide, geschlossen werden kann.

1 Schenkelbeugefurche 2 Radix penis

3 Dorsum penis 4 Preputium penis 5 Glans penis

6 Scrotum mit Testis sinister 7 Collum glandis

8 Scrotum mit Testis dexter 9 Corona glandis

10 Vorwölbung der Haut

durch eine Hernia inguinalis

Abbildung 18 Leistenhernie 1

35

Nach dem Hautschnitt wie zur Aufsuchung des äußeren Leistenringes und der Verfolgung des Samenstranges wurden die Schnittränder auseinandergezogen. Die Scar- pa sche Faszie als tiefe Begrenzung der Subcutis wurde beim oberen Schnittrand von zwei Klemmen eigens weg- gespannt. Beim unteren Schnittrand wurde sie zusammen mit dem ganzen Haut-Subcutislappen zur Seite gezogen.

In beiden Fällen ist deren Unterseite zu sehen. Die Subcu- tis ist bei dieser Leiche sehr fettarm, so daß die im engli- schen Sprachraum verwendete Bezeichnung Campersche Faszie hier mit all den in der Einleitung gegebenen Ein- wänden einigermaßen verständlich ist.

Der im Samenstrang vordringende Bruchsack hat alle dessen Hüllen ebenso ausgeweitet wie die am Anfang des Samenstranges allmählich verflatternde Scarpasche Fas- zie. Der Bruchsack tritt mit einer halsförmigen Einengung aus der Bruchpforte aus und erscheint am äußeren Lei- stenring, der erweitert ist. Die sehnigen Bündel der Exter- nusaponeurose weichen stärker auseinander als sonst. Sie sind in diesem Falle von nicht allzu gut ausgebildeten Fi- brae intercrurales überbrückt. Als Fortsetzung der Apo- neurose hüllt die dünne, transparente Fascia spermatica externa außen den Bruchsack ein und überlagert vorerst noch den Nervus ilioinguinalis und seine Äste. Durch sie hindurch schimmern auseinandergewichene Fasern des Musculus cremaster, die am Ende des Bruchsackes, ebenso wie die Fascia spermatica externa, den normalen Samen- strang mitgestalten.

1 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle der Herniae inguinales

2 Ende des Bruchsackhalses nach der Bruchpforte – (Bruchpforte der Herniae inguinales

ist der Canalis inguinalis) 3 Arteria epigastrica superficialis 4 Tela subcutanea (fettarm)

5 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 6 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior 7 Nervus ilioinguinalis

mit Fascia spermatica externa bedeckt 8 Ast der Arteria pudenda externa 9 Sackförmige Ausweitung

des Funiculus spermaticus durch den Bruchsack einer Hernia inguinalis 10 Scarpasche Faszie (Schnittrand) 11 Muskelbündel des Musculus cremaster

(bedeckt von der Fascia spermatica externa) 12 Funiculus spermaticus

(bedeckt von der Fascia spermatica externa) 13 Dorsum penis

14 Glans penis 15 Scrotum

16 Scarpasche Faszie

17 Muskelbündel des Musculus cremaster (bedeckt von der Fascia spermatica externa) 18 Tela subcutanea (Schnittrand)

19 Scarpasche Faszie (Schnittrand) 20 Fascia lata

21 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 22 Fibrae intercrurales

Abbildung 19 Leistenhernie 2

37

Die Schnittränder der Haut wurden wie bei der vorherge- henden Abbildung nach außen verzogen und der obere mediale Teil der durchschnittenen Scarpaschen Faszie wiederum durch zwei Klemmen zur Seite gespannt. Der derbere Teil dieser Faszie geht zur Schamgegend hin in ein zartes Faszienblatt mit noch einigen hindurchschim- mernden Fettläppchen über, das sich nach unten mit der Haut des Skrotums verbindet und medial in die Fascia pe- nis superficialis übergeht. In der schmalen Spalte zwi- schen einem Spannungsbogen der stärkeren Faszie und dem Bruchsack läßt sich der Ansatz der Scarpaschen Fas- zie durch deren unteren mit der Subcutis im Zusammen- hang belassenen und verdeckten Teil erkennen.

Der Bruchsack wurde von medial her mobilisiert und mit dem Samenstrang, der bis zum Hoden hin isoliert wurde, nach lateral verlagert. Durch die dadurch entstan- dene Knickung grenzt sich der Hals des Bruchsackes, der im erweiterten äußeren Leistenring erscheint, gut ab.

Die wahrscheinlich von vornherein weit auseinander liegenden Crura des äußeren Leistenrings und die nicht allzu stark augebildeten Fibrae intercrurales dürften die Entstehung einer Leistenhernie begünstigt haben.

Unterhalb des vor dem Os pubis auslaufenden kräftigen Crus mediale des äußeren Leistenringes liegt ein Seitenast der A. cremasterica, wohingegen die Äste der A. pudenda externa in der Subcutis liegen.

Die schwarzbraune Verfärbung unterhalb des Leisten- bandes stammt ebenso wie die rötliche im Skrotum von postmortalen Blutaustritten.

1 Fibrae intercrurales

2 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle der Herniae inguinales

3 Arteria epigastrica superficialis

4 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 5 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior 6 Arteria cremasterica – Seitenast

7 Scarpasche Faszie

8 Fascia penis superficialis am Corpus penis 9 Dorsum penis

10 Praeputium penis

11 Äste der Arteria pudenda externa 12 Übergang der Scarpaschen Faszie

in die Fascia penis superficialis

13 Ramus scrotalis anterior der Arteria pudenda externa 14 Scarpasche Faszie (verdünnte Partie, die mit

der Fascia perinei superficialis zusammenhängt) 15 Corona glandis

16 Glans penis

17 Scrotum mit Testis dexter

18 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica externa 19 Muskelbündel des Musculus cremaster

(bedeckt von der Fascia spermatica externa) 20 Sackförmige Ausweitung des Funiculus spermaticus

durch den Bruchsack einer Hernia inguinalis 21 Scarpasche Faszie an der Innenseite

der Tela subcutanea

22 Ende des Bruchsackhalses am Ende der Bruchpforte 23 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 24 Fibrae intercrurales

Abbildung 20 Leistenhernie 3

39

Der Zugang ist der gleiche wie bei den vorhergehenden Abbildungen der Leistenhernie und wurde dort schon be- schrieben.

Bei dem hier abgebildeten Präparationsschritt wurden von den Hüllen des Bruchsackes außen die Fascia sperma- tica externa und innen die Fascia cremasterica mit dem Musculus cremaster gespalten und durch Fäden wegge- spannt. In der dadurch entstandenen Öffnung ist der noch mit der Fascia spermatica interna überzogene Bruchsack und zwischen den Faszien der Nervus ilioinguinalis zu se- hen.

Ein solches Verhalten zu den Faszien zeigen nur die la- teralen Leistenhernien. Sie gehen lateral zur Arteria epiga- strica inferior vom inneren Leistenring in der Fossa ingui- nalis lateralis aus und gelangen im Inneren des Samen- stranges in Richtung Hoden. Ob sie die Oberfläche des Hodens selbst erreichen, hängt davon ab, ob der embryo- nale Processus vaginalis peritonei, Saccus vaginalis, offen geblieben ist oder nicht. Bleibt dieser Processus offen, dann handelt es sich um eine angeborene laterale Leisten- hernie, eine Hernia inguinalis lateralis congenita.

Kommt es wie im vorliegenden Fall zur Obliteration des embryonalen Processus vaginalis peritonei, kann die am Hoden gebildete und abgeschlossene Cavitas scrotalis nicht mehr eröffnet werden. Ein neu gebildeter Bruch- sack, auch wenn er den Hoden erreicht, kann somit dessen Oberfläche nicht mehr unmittelbar berühren. Es besteht bei solchen Hernien die unbewiesene Auffassung, es wür- de sich, auf dem gleichen Weg wie seinerzeit der Processus vaginalis, eine neue Ausstülpung des Peritoneums in den Samenstrang hinein entwickeln, so daß eine solche Her- nie erworbene laterale Leistenhernie, Hernia inguinalis la- teralis acquisita, genannt wird.

1 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 2 Anulus inguinalis superficialis

(überbrückt mit Fascia spermatica externa – Austrittstelle der Hernia inguinalis)

3 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior 4 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln

des Musculus cremaster (Schnittrand) 5 Tela subcutanea (fettarm)

6 Arteria cremasterica

7 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 8 Scarpasche Faszie (Schnittrand) 9 Crus penis

10 Corpus penis mit Fascia penis superficialis 11 Dorsum penis

12 Ramus scrotalis anterior der Arteria pudenda externa 13 Glans penis

14 Scrotum mit Testis dexter 15 Funiculus spermaticus

16 Peritonealer Bruchsack mit Fascia spermatica interna 17 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln

des Musculus cremaster (Schnittrand) 18 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 19 Scarpasche Faszie an der Innenseite

der Tela subcutanea 20 Nervus ilioinguinalis

21 Fascia lata des Oberschenkels

22 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 23 Fibrae intercrurales

Abbildung 21 Leistenhernie 4

41

Unter dem gleichen Zugang wie bei den vorhergehenden Abbildungen der Leistenhernie wurde der Bruchsack mit seiner Fascia spermatica interna aus der Fascia crema- sterica herausgehoben, die durch zwei Fäden auseinader- gespannt wurde. Dieser Faszie außen angelagert, durch mehrere Fäden gespannt, befindet sich die Fascia sperma- tica externa. In die Fascia cremasterica sind weit auseinandergedrängte Muskelbündel des Musculus cre- master eingelagert, und am oberen Ende betreten Äste der von der A. epigastrica inferior abgehenden Arteria crema- sterica diese Schicht. Am unteren Ende des Bruchsackes setzt sich die den Bruchsack überziehende Fascia sperma- tica interna auf ein strangförmiges Gebilde fort, das hauptsächlich aus dem Ductus deferens und der Arteria sowie Vena testiculares besteht.

Durch die Verlagerung des Bruchsackes ist zu sehen, daß sein Hals im äußeren Leistenring die Tendenz besitzt, nach lateral zu verlaufen, wie es einer lateralen Leisten- hernie entspricht.

Bei einer medialen Leistenhernie, welche die Bauch- wand direkt und gerade, in dorsoventraler Richtung durchsetzt, würde der Hals des Bruchsacks medial des Sa- menstranges zum medialen Teil des äußeren Leistenringes gerichtet sein.

Die medialen Leistenhernien treten immer medial von der Arteria epigastrica inferior aus, oft von der dort be- findlichen Fossa inguinalis medialis. Zwischen dem Peri- toneum dieser Fossa und dem Leistenkanal gibt es in de- ren Mittelfeld nur die dünne Fascia transversalis (s.

Abb. 17), und direkt gegenüber befindet sich der sehr nachgiebige äußere Leistenring. Die medialen Leistenher- nien werden wegen ihres Verlaufes daher auch als direkte oder gerade und die lateralen als indirekte oder schräge Leistenhernien bezeichnet.

1 Cutis (Schnittrand)

2 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 3 Nervus iliohypogastricus – Ramus cutaneus anterior 4 Äste der Arteria cremasterica

5 Tela subcutanea (fettarm)

6 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln des Musculus cremaster (Schnittrand) 7 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche) 8 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 9 Dorsum penis

10 Glans penis

11 Scrotum mit Testis dexter

12 Starkes Muskelbündel des Musculus cremaster in der Fascia cremasterica

13 Inhalt des Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica interna 14 Arteria testicularis

(bedeckt mit Fascia spermatica interna)

15 Peritonealer Bruchsack mit Fascia spermatica interna 16 Äußeres Ende des Bruchsackhalses

mit Fascia spermatica interna 17 Fascia lata des Oberschenkels

18 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 19 Fibrae intercrurales

Abbildung 22 Leistenhernie 5

43

Unter dem gleichen Zugang wie bei den vorhergehenden Abbildungen der Leistenhernie wurde nunmehr auch die Fascia spermatica interna vor dem Bruchsack gespalten und der Bruchsack aus dieser Hülle geschält. Alle drei Fas- zien des Samenstranges wurden durch Fäden entfaltet.

Innerhalb des durch den Bruchsack stark ausgeweiteten Faszienschlauches der Fascia spermatica interna ist ein angelagerter Bindegewebsstrang zu sehen, der die Arteria testicularis, den Plexus pampiniformis der V. testicularis und den Ductus deferens enthält. Alle diese Gebilde setzen sich nach unten in den unveränderten Samenstrang fort, der aus den beiden eröffneten Faszienschläuchen der Fas- cia spermatica externa und Fascia cremasterica herausge- hoben und etwas nach lateral verlagert wurde. Umhüllt wird dieser Bestandteil des Samenstranges von der lage- gerechten Fascia spermatica interna nach ihrer Auswei- tung durch den Bruchsack. Wie leicht festgestellt werden kann, ist der durch die Fascia spermatica interna hin- durchschimmernde rechts gelegene, dünne Strang nicht der Ductus deferens, sondern ein sehr circumscriptes Muskelbündel des Musculus cremaster.

Der durch Flüssigkeit entfaltete und nach lateral verla- gerte Bruchsack besteht nur noch aus Peritoneum, das an der Oberfläche etwas bindegewebig belegt ist und daher eine geringere Transparenz aufweist als anderswo.

Um den Eintritt einer Dünndarmschlinge zu ermög- lichen, muß der Hals des Bruchsackes eine gewisse Weite haben. Bei mittelgroßen Hernien ist er groß genug, daß ihn bei Operationen ein Finger mit der zurückgestülpten Bruchsackwand bis zur Arteria epigastrica inferior passie- ren kann. Die getastete Pulsation dieses Gefäßes an der la- teralen oder medialen Seite läßt die medialen und latera- len Leistenhernien voneinander sicher unterscheiden.

1 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle einer Hernia inguinalis

2 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 3 Cutis (Schnittrand)

4 Ductus deferens im Bindegewebe des Funiculus spermaticus

5 Muskelbündel des Musculus cremaster (durch die Fascia spermatica interna hindurchscheinend)

6 Tela subcutanea (fettarm)

7 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 8 Fascia cremasterica mit Muskelbündeln

des Musculus cremaster

9 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche) 10 Starkes Muskelbündel des Musculus cremaster

(durch die Fascia spermatica interna hindurchscheinend)

11 Fascia spermatica externa (Schnittrand) 12 Fascia cremasterica

innere Oberfläche mit Muskelbündel des Musculus cremaster

13 Bindegewebsraum des Scrotum 14 Cutis des Scrotum (Schnittrand) 15 Testis dexter mit seinen Hüllen

16 Funiculus spermaticus ohne Fascia cremasterica und Fascia spermatica externa

17 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 18 Inhalt des Funiculus spermaticus

mit umgebenden Bindegewebe 19 Arteria testicularis

20 Bruchsack (Peritoneum parietale)

21 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 22 Fibrae intercrurales

Abbildung 23 Leistenhernie 6

45

Der kraniale bis in das Scrotum reichende Hautschnitt wurde nach seiner Mobilisierung stark nach medial ver- zogen und der Bruchsack mit seinen Faszien nach lateral verlagert. Dadurch gelangt der durch die Hernie nicht ver- änderte Anteil des Samenstranges von lateral zu dem im Scrotum befindlichen Hoden.

Von den Faszien wurde nur der mediale Teil der Fascia spermatica externa durch Fäden gespannt und ihr Verhal- ten zum äußeren Leistenring dargestellt. Die übrigen Fas- zien sind hinter der hochgezogenen äußeren Faszie nicht zu sehen, wenn man von einigen hindurchschimmernden Fasern des Musculus cremaster absieht.

In dem freigelegten Feld liegt die Fascia lata über dem durch die Musculi adductor longus und gracilis hervorge- rufenen Wulst. Medial schließt die Fascia perinei superfi- cialis an, die median durch den Bulbus penis leicht vorge- wölbt wird. In diesem Feld ist die Verzweigung der Arteria cremasterica (A. spermatica externa) zu sehen. Sie tritt aus dem äußeren Leistenring aus, gibt einige zarte Äste an die Hüllen des Samenstranges ab und verzweigt sich in der Schamgegend. Ein längerer Ast gelangt bis in das Scrotum und zum Hoden.

Diese Arterie ist zusammen mit der oberflächlicher verlaufenden und durchtrennten Arteria pudenda externa sowie mit den Arteriae scrotales posteriores imstande, ei- nen bescheidenen Kollateralkreislauf aufzubauen, der zu- mindest meistens bei Ausfall der A. testicularis eine Nekrose des Hodens verhindert.

Der Hoden ist von seinen Hüllen ebenso überzogen wie das untere Ende des Samenstranges. An der Innenseite des Skrotums sind die rot verfärbten Fasern der Tunica dartos und oberhalb davon die in dessen Haut auslaufende Scarpa sche Faszie zu sehen.

1 Crus laterale des Anulus inguinalis superficialis 2 Anulus inguinalis superficialis als Austrittstelle

der Hernia inguinalis

3 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 4 Cutis (Schnittrand)

5 Fascia spermatica externa (äußere Oberfläche) 6 Arteria cremasterica

7 Tela subcutanea (fettarm)

8 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche) 9 Ast der Arteria pudenda externa 10 Fascia perinei superficialis 11 Bulbus penis

(bedeckt mit Fascia perinei superficialis) 12 Arteria cremasterica (skrotaler Ast) 13 Tunica dartos im Corium der Cutis scroti 14 Cutis scroti

15 Scrotum

16 Testis dexter mit seinen Hüllen 17 Funiculus spermaticus

(bedeckt mit der Fascia spermatica externa) 18 Arteria pudenda externa

19 Muskelbündel des Musculus cremaster (durch die Fascia spermatica externa hindurchscheinend)

20 Fascia lata der Musculi adductores 21 Bruchsack (Peritoneum parietale) 22 Tela subcutanea

23 Fascia lata der Musculi extensores femoris

24 Scarpasche Faszie (innere Oberfläche)

Abbildung 24 Leistenhernie 7

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Der äußere Leistenring wurde durch Spaltung der Apo- neurose des M. obliquus externus abdominis nach lateral und oben stark erweitert und das Crus mediale nach me- dial weggezogen. Es erscheint in diesem geschaffenen breiten Spalt der Musculus obliquus internus abdominis, der an dieser Leiche zwar weit nach unten reicht, aber in seinem unteren Teil kaum Muskelfasern enthält und dort einen atrophierten Eindruck macht.Am unteren Rand des Spaltes ist das sehnig glänzende Leistenband zu sehen. Die Inhaltsgebilde des Leistenkanals sind auf dem Hauptbilde zurückgeklappt, und der aus Peritoneum parietale beste- hende Bruchsack ist nach lateral verlagert. Das unmittel- bare durch Fäden ausgespannte Bett des Bruchsackes in Form der Fascia spermatica interna zeigt ungefähr in der Mitte einen angelagerten Strang, der die Hauptkomponen- ten des Samenstranges enthält.Am Übergang dieser Faszie auf den kompakten Samenstrang wurde die abpräparierte Fascia cremasterica entfaltet.

Auf dem Nebenbild wurde der untere Rand des Muscu- lus obliquus internus abdominis stark nach oben gezogen und der abgeschnittene Bruchsack bis zum inneren Lei- stenring zurückpräpariert. Nach Entfernung aller Hüllen des Samenstranges wurden der Ductus deferens, die Arte- ria testicularis und der Plexus pampiniformis ebenfalls bis zum inneren Leistenring dargestellt. In der Tiefe zwischen dem unteren Rande des M. obliquus internus und dem Leistenbande ist die Arteria epigastrica inferior mit ihrem Ramus pubicus zu erkennen. Sie wird von der Fascia transversalis überlagert, die an dieser Stelle durch das sehr unterschiedlich ausgeprägte Ligamentum interfoveo- lare verstärkt wird.

Bemerkenswert sowohl für die Entstehungstheorie wie für die chirurgische Praxis dürfte sein, daß der Bruchsack an seinem Beginn so innig mit dem Ductus deferens ver- bunden ist, daß eine Trennung der beiden, ohne Verlet- zung des Sackes, kaum möglich ist.

1 Aponeurosis

des Musculus obliquus externus abdominis (Schnittrand)

2 Nervus iliohypogastricus

3 Musculus obliquus internus abdominis

4 Crus mediale des Anulus inguinalis superficialis 5 Ductus deferens

6 Ligamentum inguinale

(Ansatz am Tuberculum pubicum) 7 Musculus obliquus internus abdominis

(eine mit Bindegewebe stark durchsetzte unterste Partie)

8 Ductus deferens

9 Arteria epigastrica inferior und Ligamentum interfoveolare 10 Ductus deferens

11 Arteria cremasterica 12 Plexus pampiniformis 13 Arteria testicularis

14 Funiculus spermaticus mit Fascia spermatica interna (ohne Fascia cremasterica

und Fascia spermatica externa)

15 Starkes Muskelbündel des Musculus cremaster 16 Fascia cremasterica (Schnittrand)

17 Restteil des Bruchsackes

18 Fascia cremasterica (Schnittrand) 19 Fascia spermatica interna (Schnittrand) 20 Arteria testicularis

21 Bruchsack (freigelegtes Peritoneum parietale)

Abbildung 25 Leistenhernie 8

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