LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DELLE AFFEZIONI CONDIZIONI PATOLOGICHE IN AMBITO GIURIDICO PENALE E CIVILE. LA RICERCA (DIMOSTRAZIONE) DEL NESSO DI CAUSALITÀ MATERIALE

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TAGETE 4-2010 Year XVI

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LA VALUTAZIONE MEDICO LEGALE DELLE AFFEZIONI CONDIZIONI PATOLOGICHE IN AMBITO GIURIDICO PENALE E CIVILE. LA RICERCA (DIMOSTRAZIONE) DEL NESSO DI CAUSALITÀ MATERIALE

FORENSIC EVALUATION OF THE PATHOLOGICAL CONDITIONS IN LEGAL - CRIMINAL AND CIVIL - SCENARIO. RESEARCH

(DEMONSTRATION) OF MATERIAL CAUSAL LINK

Angelo Porrone^∗, Federico Cattani^∗∗

ABSTRACT

Il problema intrinseco legato al concetto di “malattia” appare di difficile soluzione per la mancanza di una definizione astratta, da reputarsi universalmente valida sotto il profilo clinico, e comunemente accettata dal mondo scientifico.

Nella trattazione dell’argomento in parola vengono pertanto esaminate varie definizioni relative all’insorgenza di una malattia, catalogata sia in senso eziologico e topografico che sul piano strettamente cronologico, legato al suo diverso decorso temporale, con necessità conseguente di distinzione delle forme morbose in acute e croniche.

Il concetto di malattia si presta quindi a diverse tipi di osservazioni riguardanti sia gli aspetti strettamente fenomenologici che quelli di carattere evolutivo, con applicazione di criteri nosografici prevalentemente univoci e valevoli tanto in ordine alla comparsa di una malattia organica che di una meramente funzionale o anche mentale, e con implicazioni non solo terapeutiche ma anche di aspetto valutativo, rapportato al relativo contesto di riferimento.

In ambito medico legale infatti la definizione della malattia trova una più specifica puntualizzazione e una più rigorosa applicazione metodologica a seconda dei diversi risvolti riscontrabili nel contesto penale, civile ovvero in campo assicurativo.

∗ Central Medical Coordinator-Responsible C. O. U. Area Studies, Search and Forensic Procedures - General Medical Forensic Coordination - INPS – Roma.

∗∗ Central Medical Coordinator- Responsible C. O. U Area of the Social Security Performances - General Medical Forensic Coordination - INPS – Roma.

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580 In senso più stretto, in medicina legale la malattia può essere definita sicuramente dall’alterata condizione di salute in senso peggiorativo, riferita allo stato anteriore e collocata però in un preciso ambito giuridico: quindi, lo stesso quadro morboso deve essere rapportato e confrontato con le norme specifiche codificate che indirizzano e regolamentano la materia del contendere, ma con un grande sforzo interpretativo e applicativo che si ricongiunga alla volontà del legislatore e alle specifiche necessità del caso in essere.

Vengono pertanto affrontati e dibattuti i principali argomenti in essere, legati al concetto di malattia, vigenti in campo penalistico e civilistico, relativi soprattutto al problema dell’imputabilità, a quello della lesione personale e da ultimo, al riconoscimento di una eventuale malattia professionale, analizzati sia sotto l’aspetto scientifico che dal punto di vista giurisprudenziale e dottrinale, con un particolare riguardo, però alla dimostrazione del relativo nesso di causalità esistente fra agente lesivo e danno.

--- The problem of the concept of “illness” and “disease” appears difficult to be solved because, up to now, no theoretical definition have been carried out, neither in the clinical domain, nor by the scientific community.

As regards this matter, we consider different definitions concerning the disease onset; in fact the disease can be listed in both etiological and topographical sense, or on a strictly chronological plan, with reference to the different courses and the consequent necessity of distinguishing the morbid forms in acute and chronic.

The concept of “illness” can be therefore considered both by strictly phenomenological and evolutionary aspects adopting univocal nosographic criteria, that could be applied to the appearance of an organic disease (merely functional or mental) with therapeutic and evaluating implications, compared to the relative context of reference.

In the medico legal field in fact, the definition of the illness/disease finds a more specific explanation and a more rigorous methodological application according to the different context (civil, penal or insurance).

In narrower sense, in forensic medicine illness/disease can be surely defined with reference to previous health conditions in pejorative sense, and situated in a precise juridical field: then, the same morbid pattern must be compared with the specific code of norms concerning the matter with a great interpretative effort to combine the original goal of the Law with the particular case.

The more relevant questions are therefore discussed from a penalistic and civilistic point of view, considering the problems of the imputability, the body lesion; and, lastly, the recognition of a possible industrial disease; these three issues are examined both under the scientific light and from the jurisprudential and doctrinal point of view, with particular attention to the demonstration of the causal connection between injurious agent and damage.

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581 DEFINIZIONI E CONCETTO DI MALATTIA

Esistono varie definizioni riferite al concetto di malattia, e ciò consente di verificare le difficoltà insite esistenti per una formulazione astratta e onnicomprensiva delle diverse condizioni morbose esistenti.

Si possono riscontrare, quindi, caratterizzazioni e descrizioni di ordine generale, inerenti tutte le fenomenologie riferibili alle forme patologiche esistenti, allo scopo precipuo di distinguere ciò che appare sano, ovvero normale da ciò che è rilevabile in senso patologico.

Innanzitutto appare fondamentale, al riguardo, definire e precisare quel che comunemente si intende per “salute”.

Tale concetto è stato espresso nel 1948, nello specifico, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, OMS, che viene riportato nel modo seguente:

“La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o di infermità”.

Nel corso degli anni il mondo scientifico ha avuto modo di approfondire e rivalutare questo concetto.

Si giunge in tal modo ad una integrazione di tale definizione che A. Seppilli rivedeva in una chiave e un’accezione più ampia, in maniera da esprimersi come di seguito riportato:

“La salute è una condizione di armonico equilibrio, fisico e psichico, dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale”.

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582 Il termine “armonico equilibrio” introduceva una dimensione dinamica e in divenire del concetto di salute.

Non si tratta, quindi di una situazione statica ma fluttuante nel tempo e rapportabile all’ambiente naturale e sociale.

Esiste quindi un equilibrio dinamico fra sistemi di controllo interni e fattori esogeni esterni che si estrinsecano, a livello di salute, anche nel semplice modo in cui vengono recepiti.

Più esattamente nel 1979 Antonowky nel definire il modello salute ammetteva l’esistenza come di un “continuum”, ossia di una proprietà insita nel sistema vivente, che non appare perfetto ma è soggetto a processi di trasformazione antropica che poi conducono alla morte.

Il continuum è rappresentato dal processo incessante di trasformazione il cui epilogo è rappresentato dall’exitus.

Si tratta in ogni caso di un processo fluttuante, alla ricerca di un continuo punto di equilibrio.

Il concetto di salute si amplia ulteriormente fino ad arrivare al 1984, ove l’OMS, in preparazione della Carta di Ottawa, si esprime nel modo seguente:

“…. questa prospettiva nasce da una concezione di salute intesa come campo di applicazione delle capacità individuali o di gruppo, intese a modificare o a convivere con l’ambiente. La salute è vista come una risorsa della nostra vita quotidiana, e non come lo scopo della nostra esistenza; si tratta di un concetto positivo che pone l’accento sia sulle risorse personali e sociali che sulle capacità fisiche.”.

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583 Si sono, quindi gettate, dal 1984 in poi le basi concettuali della promozione della salute la cui definizione viene così espressa:

“La promozione della salute è il processo che permette alle persone di aumentare il controllo su di sé e migliorare la propria salute.”.

La “Carta di Ottawa" permette di formulare un concetto più elaborato riferito alla promozione della salute: "La promozione della salute è il processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare un maggior controllo sul loro livello di salute e migliorarlo. Questo modo di procedere deriva da un concetto che definisce la salute come la misura in cui un gruppo o un individuo possono, da un lato, realizzare le proprie ambizioni e soddisfare i propri bisogni e dall'altro, evolversi con l'ambiente o adattarsi a questo. La salute è dunque percepita come risorsa della vita quotidiana e non come il fine della vita: è un concetto positivo che mette in valore le risorse sociali e individuali, come le capacità fisiche. Così, la promozione della salute non è legata soltanto al settore sanitario: supera gli stili di vita per mirare al benessere".

Per realizzare tutto ciò esistono delle strategie di intervento, sintetizzabili nel modo seguente:

§ costruire una politica della salute;

§ dare impulso alle idee atte a promuovere la salute, fornire mezzi per attuarle, risolvere e mediare gli eventuali ostacoli che si frappongono con interessi conflittuali neo confronti della salute;

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§ rafforzare e sviluppare le capacità individuali atte a mantenere e promuovere la salute;

§ creare un clima politico e sociale favorevole alla salute;

§ riorganizzare e indirizzare i sistemi sanitari di intervento.

Nel definire nel suo glossario, elaborato nel 1988 e pubblicato nel 1998, la promozione della salute come “il processo che conferisce alle persone la capacità di aumentare e migliorare il controllo sulla propria salute” l’OMS ribadiva la necessità di consentire agli individui inseriti in un contesto sociale di operare attivamente il controllo della propria salute.

Le azioni dei governi dovevano essere dirette a cambiare le condizioni sociali, economiche ed ambientali per ridurre l’impatto sulla salute pubblica e personale di tutti quei fattori di rischio sfavorevoli alla salute.

Un importante proponimento si verificò nel 1978 durante la conferenza di Alma Ata, durante il quale l’assemblea riunita affermò che "il raggiungimento per tutta la popolazione mondiale entro il 2000 di un livello di salute che permetta di condurre una vita socialmente ed economicamente produttiva" costituiva il principale obiettivo dei governi, delle organizzazioni internazionali e dell'intera comunità mondiale.

La percezione del benessere è personale e il processo salute va inteso non in senso statico ma come il procedere con un indirizzo verso un determinato fine, che è rappresentato dal bene personale e collettivo.

Il processo salute contempla pertanto quello fisico, psichico e sociale.

Se con metodo scientifico rigoroso si misurano dei dati clinici non è raro che il dato rilevato sia non solo intrinsecamente variabile ma anche operatore dipendente.

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585 A maggiore variabilità e a minore ripetibilità si presta il dato psicosociale eventualmente testato.

La salute anche per l’OMS rappresenta, quindi, un processo in costruzione in cui è lo stesso individuo a dovere recepire e valutare cosa sia normale e cosa sia il vero benessere.

Il clinico occupandosi del corpo malato tende ad eliminare le cause che ne provocano l’insorgenza e a mitigarne o vanificarne gli effetti nocivi, potendo le cause delle patologie essere di ordine fisico, chimico, batterico, virale, genetico, psicosomatico, ecc..

Pur essendo dotato di intrinseca variabilità il processo della cura non ha interruzioni e la pianificazione terapeutica bene attuata determina esiti favorevoli analoghi in tutti i casi.

Già diverso appare l’intervento sugli aspetti psicosociali da parte dello psicoterapeuta per la sua capacità di interagire in modo differente con l’ambiente circostante.

Le dichiarazioni dell’OMS appaiono evidentemente utopiche e sembrano piuttosto obiettivi in proiezione da perseguire che mete reali da raggiungere, anche se capaci di improntare e permeare le scelte etiche, politiche e giuridiche della società.

La malattia più obiettivamente può essere, in senso clinico definita come:

una condizione di squilibrio della salute definibile quale processo evolutivo che può giungere alla guarigione, spontaneamente o mediante cure, oppure cronicizzarsi.

Altre definizioni cliniche indicano che per malattia si debba intendere:

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§ una anomala condizione di un organismo che interrompe la normali funzioni corporee, che spesso porta alla sensazione di dolore e debolezza, e di solito associata a sintomi e segni, ovvero:

§ una condizione patologica in cui il normale funzionamento di un organismo o apparato è alterato o perturbato con conseguente frequente vivo od estremo dolore, disfunzione, talvolta angoscia e morte.

La malattia è in genere lunga o prolungata, talvolta permanente, ossia persistente e di durata non breve, anche se con cronologia incerta

Si differenzia dal disturbo che significa una lieve, parziale o temporanea irregolarità nel sistema.

Il termine affezione si riferisce ad una parte del corpo, ovvero ad un organo o ad una funzione.

Per malattia acuta si intende una patologia con una brusca insorgenza e, di solito, un breve decorso.

Quindi in medicina per malattia acuta si intende una condizione morbosa con una o entrambe delle seguenti situazioni:

1. un esordio rapido, come nel caso di infezioni acute;

2. un breve decorso, ciò che la differenzia da una malattia a decorso cronico.

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587 Spesso il termine “acuto” viene confuso con quello di “grave”, trattandosi, però, nel secondo caso, di una caratteristica sovente associata, ma comunque diversa dalla prima.

Esistono, quindi, una medicina e una chirurgia d’urgenza o per “acuti”.

Una forma morbosa che per i tempi d’insorgenza e di decorso si pone a cavallo fra le forme acute e croniche, con varia gravità e rappresentazione clinica, viene definita subacuta.

I termini acuto o subacuto possono far parte integrante della diagnosi clinica, in modo da scandirne soprattutto l’insorgenza e in relativa buona misura il decorso clinico.

La Medicina “acuta” o per acuti presuppone, per definizione, una gestione precoce e specialistica di pazienti adulti affetti da una vasta gamma di condizioni mediche che richiedono terapie urgenti o emergenze normalmente entro 48 ore o di subitaneo rinvio ad altre specialità.

Per malattia acuta, più specificamente si intende una malattia caratterizzata da un esordio relativamente improvviso dei sintomi che di solito sono gravi.

Un episodio di malattia acuta si può risolvere:

§ nel recupero di uno stato paragonabile alle condizioni iniziali del paziente, ossia di completa salute, e ritorno alle attività antecedenti all’insorgenza della malattia, ossia in una cosiddetta “restitutio ad integrum”;

§ nel passaggio in una fase cronica, prevalentemente attraverso una fase di relativa stabilizzazione del quadro clinico,

§ nella morte od exitus, del soggetto affetto.

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588 Esempi di malattie acute sono infezioni, traumi, fratture, fasi acute di forme cronico – ricorrenti, ecc., in cui il decorso clinico è breve, prevalentemente < 1 mese, la risposta alla terapia efficace in larga misura, il ritorno alla condizione iniziale pre - morbosa di partenza, ossia la guarigione completa pressoché la regola.

Una malattia cronica è una malattia che persiste per un lungo periodo di tempo.

I sintomi delle malattie croniche a volte sono meno severi di quelli della fase acuta della malattia stessa, ma la malattia cronica può essere progressiva, comportando in seguito la disabilità totale o parziale, o addirittura portare alla morte.

Esempi di malattie croniche includono il diabete mellito, la BPCO e l'enfisema, l’artrosi.

Altri esempi di malattie croniche sono dati dalle malattie del tessuto connettivo, dalle malattie infiammatorie croniche intestinali, dalle arteriopatie obliteranti agli arti inferiori, dalla malattia di Alzheimer, dal Morbo di Parkinson, ovvero da tutte le cosiddette affezioni cronico – degenerative

Esse hanno una lunga durata, di solito > 3 mesi (o anche > 6 mesi secondo qualche autore) di decorso clinico, richiedono delle terapie a lungo termine e la risposta al trattamento è subottimale; il ritorno ad uno stato di completa guarigione, o di normalità pre-morbosa è l'eccezione, non la regola, essendo i principali fattori di rischio per il fumo cronico di sigaretta, la sedentarietà, l’obesità.

Le assicurazioni private sono molto interessate alle definizione di malattie acute e di malattie croniche allo scopo precipuo di circoscrivere il rischio assicurativo.

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589 In genere esse adottano ai fini assicurativi le definizioni di malattia acuta e cronica enunciate sui principali dizionari medici.

Riguardo alle malattie croniche è spesso possibile leggere, come di seguito riportato:

"Questo termine è usato per descrivere le condizioni per le quali, con le attuali conoscenze mediche, il trattamento può alleviare ma non guarire.

Esempi di questo tipo sono condizioni come le allergie, l’asma, l’eczema, l’artrosi, la sindrome dell'intestino irritabile ecc.

Che si tratti o meno di una denuncia particolare è da ritenersi cronica o acuta la condizione così come è definita nei dizionari medici. Queste definizioni costituiranno la base della nostra decisione. ".

Per contro, come una “condizione acuta^” è descritta una definizione di questo tipo:

"Questo termine è usato per descrivere una condizione di rapida insorgenza, con sintomi gravi e breve durata. Esempi di questo sono l'appendicite o la tonsillite.

Essa può anche includere condizioni derivanti da malattie croniche, ma che possono essere curate o sostanzialmente guarite. Un esempio di questo tipo potrebbe essere la sostituzione dell'anca o l’ intervento cardiochirurgico di bypass.

In pratica, spesso è tutt'altro che semplice da interpretare ciò che costituisce una

"condizione cronica" e facendo riferimento a un dizionario medico, come suggerisce la definizione, è di poco aiuto.

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590 Escludendo le malattie croniche più note, una vasta gamma di quadri morbosi comuni, come l'asma, eczema, artrosi e diabete sono semplicemente non coperti da assicurazione medica privata.

Condizioni più significative, quali demenza senile e morbo di Parkinson, in cui il trattamento è attualmente in grado di portare con sé un’efficacia, non sono inoltre altrettanto coperti.

Ma la distinzione tra malati acuti e cronici va ben oltre le categorie delle diverse condizioni mediche.

Ci sono situazioni in cui una condizione pericolosa per la vita diventa poi cronica.

Un settore particolarmente problematico è quello oncologico in cui la situazione clinica si deteriora e varie forme di trattamento vengono cercate e attuate, senza successo.

Ad esempio, un assicuratore può inizialmente accettare una condizione come il cancro come “acuta”, ma poi, nel tempo, rivalutarla come “cronica”.

In effetti, l'assicuratore può dire che "i medici hanno provato questi trattamenti”

(operazioni o qualsiasi altra cosa) per curare la sua condizione e le cure non hanno funzionato.

Le ulteriori terapie, in realtà, sarebbero in grado solo di alleviare i sintomi non di provocare una cura radicale e una guarigione.

Su questa base gli assicuratori potrebbero non coprire ulteriori trattamenti.

Si tratta in ogni caso di una semplificazione che non contempla la diversità dei casi e delle situazioni, ovvero la diversità dei trattamenti e della prognosi dei vari tipi di tumore.

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591 Tuttavia, il punto in cui questa situazione si modifica e si applica spesso non è facilmente identificabile.

In alcuni casi, secondo taluno degli assicuratori, senza dubbio, una volta venuto meno a un trattamento, apparirebbe chiaro a tutti gli interessati che il trattamento ulteriore è in primo luogo prevalentemente per il sollievo temporaneo dei sintomi.

Non si tratterebbe in alcun modo di una cura e quindi la condizione sarebbe diventata ormai cronica.

Dire ciò appare molto semplicistico in virtù del fatto che considerare cronica una condizione, per l’assicurazione, equivale ad etichettarla come inguaribile.

§ In patologia generale si possono riscontrare le seguenti Definizioni di Malattia (Argomenti di Patologia Generale - Internet, aggiornato 2010):

§ Qualsiasi condizioni del corpo e della mente che diminuisce la probabilità di sopravvivenza dell'individuo o della specie.

§ Assenza dello stato di salute.

§ Deviazione rilevabile della condizione omeostatica. Comporta un aumento dell'entropia.

§ E' una condizione dinamica.

L'omeostasi è un disequilibrio controllato.

L'azione di fattori patogeni intrinseci o estrinseci possono portare a:

• adattamento/risposta difensiva – guarigione / malattia

• mancato adattamento -> malattia, morte

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592 Il mancato adattamento è anche una possibile causa dell'invecchiamento.

Esistono criteri di classificazione delle malattie di carattere topografico, con classificazione della malattia in focale, diffusa, disseminata, sistemica, generalizzata che non va confusa con la sistemica, ovvero di tipo funzionale, come le malattie psichiatriche o metaboliche, ecc.,, o anche semplicemente eziologico, tali le malattie virali, genetiche, ambientali e professionali, o da ultimo, di stampo epidemiologico come le malattie stagionali, le forme ricorrenti, le malattie endemiche o le pandemie, ecc..

Per Sindrome si intende un’associazione di diversi fenomeni patologici che hanno in comune un nesso fìsio-patologico, ovvero una sola causa per anomalie di vari organi.

Lo Stress in senso lato si può considerare un risultato non specifico di qualsiasi richiesta abnorme rivolta all'organismo.

Stimoli abnormi ed eterogenei portano ad una risposta unitaria, non specifica, della cellula in 3 fasi:

1. allerta 2. resistenza 3. esaurimento

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593 Comuni agenti stressanti ambientali possono considerarsi fattori esogeni di ordine fisico, come l’energia termica o solare, ovvero condizioni climatiche avverse come il gelo, agenti chimici di tipo tossicologico, prevalentemente ben noti, anche di tipo terapeutico come gli antiblastici e i chemioterapici, ovvero condizioni morbose di carattere generale e impegnative dell’intero organismo, come la febbre, le infiammazioni, le forme neoplastiche regionalizzate o diffuse, le infezioni, le condizioni ipossiche, ecc..

La morte cellulare si divide in due categorie:

§ l’apoptosi o morte programmata cellulare;

§ la necrosi, con possibilità di modalità intermedie di estinzione della cellula.

Le conseguenze della necrosi sono date dall’infiammazione.

L'organismo necessita di uno stimolo infiammatorio per attivare il sistema immunitario e far fronte a condizioni patologiche come infezioni, traumi, cellule trasformate, ecc.

La morte cellulare per necrosi crea questo stato infiammatorio rilasciando nel mezzo mediatori solubili (prima o dopo la distruzione della cellula).

La necrosi rappresenta una via alternativa per indurre la morte cellulare (significato evolutivo).

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594 Le situazioni biologiche in grado di provocare l’apoptosi o la necrosi trovano diversi tipi di spiegazioni.

Il bilanciamento tra i fattori pro-apoptotici (anti-necrotici) e pro-necrotici (anti- apoptotici) determinano se una cellula morirà per apoptosi o per necrosi.

Una stessa specie cellulare può passare da apoptosi a necrosi, se il suddetto bilanciamento cambia.

Specie cellulari diverse hanno sistemi regolativi diversi per cui l'organismo

“decide” se, in quella particolare condizione patologica o fisiologica, quel tipo di cellula deve morire per necrosi o per apoptosi.

Le condizioni patologiche prediligono la necrosi perché necessitano di una condizione infiammatoria per far fronte alla patologia, ma in condizioni fisiologiche prevale l’apoptosi.

Patologie associate a necrosi sono da considerarsi:

• Infezioni

• Morbo di Alzheimer.

• Morbo di Creuzfeldt-Jakob.

• Epilessia.

• Malattie infiammatorie.

• Ischemie.

In molte patologie, la modulazione della necrosi e dell'apoptosi viene considerata come un possibile approccio terapeutico:

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• aumento della morte cellulare (tumori);

• inibizione della morte cellulare (ischemia).

La malattia, soprattutto nel processo di invecchiamento appare, quindi, essenzialmente legata a:

§ ridotta efficienza dei meccanismi di regolazione omeostatica;

§ deterioramento omeostatico;

§ ridotta resistenza alle perturbazioni ambientali.

L’eziologia delle malattie riconosce:

§ cause estrinseche;

§ cause intrinseche.

Relativamente alla risposta agli stimoli estrinseci esiste una grande variabilità individuale; in effetti nella gran parte dei casi non si ereditano le malattie in quanto tali ma la predisposizione alle stesse.

Si distinguono, pertanto, rispetto alla variabile predisposizione genetica:

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§ Malattie acquisite, variamente legate alla concatenazione multifattoriale di esposizione e fattori di rischio esogeni ambientali e predisposizione ereditaria;

§ Malattie congenite: presenti alla nascita.

§ Malattie ereditarie: dovute al patrimonio genetico, ma non necessariamente presenti alla nascita (es. Corea di Huntington).

Si distinguono poi, ulteriormente:

Malattie dello sviluppo:

§ errori di morfogenesì (malformazioni);

§ anomalie cromosomiche;

§ malattie del singolo gene;

§ malattie poligeniche.

Per malformazione si intende, quindi, alla lettera, un errore di morfogenesi.

Le malformazioni possono essere dovute a:

§ cause sconosciute;

§ agenti chimici tossici o mutageni;

§ infezioni (rosolia, toxoplasmosi, citomegalovirus, ecc., specie nel primo trimestre);

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§ radiazioni ionizzanti.

Il periodo maggiormente a rischio di aborto è quello relativo al primo trimestre.

Tornando ai concetti generali di malattia e di salute, la salute è vista come un continuo processo di adattamento, ovvero, secondo la definizione di Wylie, come

“l’adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente”, per cui la chiave adattativa introduce ed estende il concetto di equilibrio, essendo quindi la salute una condizione non statica, ma dinamica di equilibrio, basata sulla capacità del soggetto di interagire con l’ambiente in modo positivo, malgrado il continuo modificarsi della realtà circostante.

Non si può dimenticare che anche nell’ambito della sopravvivenza e la conservazione delle specie, il concetto di adattabilità e di adattamento continuo rappresentano una costante in grado distinguere e definire i criteri di selezione delle specie ed individuali.

L’OMS pone degli obiettivi di salute da conseguire nel tempo, con dei programmi a breve, medio e lungo termine, rimanendo la promozione della salute, il fine principale da perseguire in ogni ambito, contesto, regione o stato.

La capacità di gestire lo stress e le emozioni, ovvero la capacità di gestire e risolvere i problemi, ovvero di prendere decisioni, rappresentano una delle sfide principali dell’uomo moderno in seno ad una società in continua evoluzione.

Tutto ciò fa parte della politica di promozione della salute.

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598 Importanti, poi appaiono alcuni esempi di situazioni maggiormente frequenti relative a condizioni di malattie acute e croniche.

Nell’ambito delle situazioni di acuzie, interessante appare un articolo dal titolo

“Toward a Consensus Definition for COPD Exacerbations” AA Roberto Rodriguez-Roisin, Chest 2000: 117; 398 – 401, in cui viene indicato che i pazienti con sindrome da distress acuto respiratorio sono soggetti, nelle fasi di esacerbazione, a notevole incremento della mortalità, di cure e di ricoveri ospedalieri.

Si tratta di eventi acuti che capitano di frequente in soggetti affetti da BPCO.

Tali recrudescenze possono causare segni e sintomi, come un aumento della dispnea, dell’espettorato e della febbre.

Alternativamente i sintomi possono essere non specifici, come malessere generale, astenia, insonnia e depressione.

I dati di laboratorio, per le PFR, possono indicare una riduzione della funzione respiratoria nell’ordine del 50 % circa, con una PaCO2 > 50 mm Hg. Erroneamente può essere fatta anche diagnosi di IMA, in base ai segni elettrocardiografici talora allegati, per dolore, sopraslivellamento del tratto ST, incremento dei livelli dell’enzima LDH.

Si evince la necessità della standardizzazione della definizione di esacerbazioni della BPCO.

Si tratterebbe, secondo il Gruppo di Lavoro di cui all’articolo, di una condizione patologica che nell’ambito di uno stato più o meno stabile, si caratterizza per una serie

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599 di variazioni possibili cliniche a cadenza di qualche giorno che necessità di cure regolari in paziente con BPCO.

I sintomi possono essere respiratori o sistemici, in tale ultimo caso per aumento della temperatura, dei battiti cardiaci e deterioramento dello stato mentale, con una severità che varia da lieve – media, a moderata, fino alla severa, con necessità finale di ospedalizzazione.

Il livello di attenzione e delle cure varia in funzione della severità del quadro clinico.

Ciò appare esemplificativo di ciò che può accadere in caso di forme croniche gravi soggette a frequenti riacutizzazioni, ossia della ricorrenza acuta delle manifestazioni cliniche in forme croniche in labile compenso e con necessità di regolare monitoraggio clinico e strumentale.

Di eguale tenore, sotto il profilo della definizione di tipologie di malattia acuta, appare un altro interessante articolo dal titolo “Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation”, Critical Care Medicine 2000 January; 28{1}:232-235. di Edward Abraham a al., in cui viene affrontato il problema di etichettare situazioni di acuzie come la sepsi, lo shock settico e la sindrome da distress acuto respiratorio.

Tali terminologie vengono standardizzate, onde la necessità della Consensus Conference, al fine di omogeneizzare le statistiche e le popolazioni di pazienti afferenti agli studi clinici di settore, a fini, quindi, epidemiologici.

Si tratta di un grosso progresso nell’ambito dello studio delle sindromi cliniche, per la maggiore specificità della definizione legata a precise alterazioni immunologiche o biochimiche.

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600 Alcune definizioni tecniche dovrebbero provvedere a rendere i gruppi di pazienti più omogenei per poter identificare gli stadi iniziali e il loro decorso clinico.

Questo approccio incoraggia le indagini mirate su disfunzioni di organi e sistemi e permette anche lo sviluppo di nuove terapie in tali pazienti critici.

Multipli studi recenti di pazienti con sepsi, shock settico ed evento acuto respiratorio non hanno trovato beneficio con le nuove terapie farmacologiche, includenti agenti inibitori delle endotossine, delle citochine e della ciclossigenasi.

E’ possibile che tali farmaci abbiano positivi effetti terapeutici in un limitato gruppo di pazienti, diluendosi e annullandosi i benefici in una più vasta popolazione di pazienti studiata.

I criteri di inclusione dei pazienti sono parzialmente o totalmente basati sulle definizioni cliniche descrittive di sepsi o di shock settico o evento acuto respiratorio, come stabilito nella Consensus Conference.

Non viene nella stessa riportata, ovvero non appare necessario alla bisogna, verificare la responsabilità fisiopatologica della disfunzione d’organo.

Comunque le cause più frequenti di in grado di produrre alterazioni polmonari e della funzione di altri organi sono da ritenersi essenzialmente le seguenti:

§ infezioni;

§ shock;

§ traumi;

§ polmonite ab ingestis;

§ altre cause.

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601 Per quanto riguarda gli eventi acuti respiratori, esistono complicazioni legate ai criteri di diagnostica differenziale e va in ogni caso valutata appieno la risposta alla terapia.

La maggior parte delle definizioni usano indici di ossigenazione, ma la severità dell’ipossiemia non rappresenta il solo indice da considerare.

Si considera, altresì, ai fini della definizione, l’interpretazione della radiografia del torace o la misura delle alterazioni della compliance polmonare.

Anche tali definizioni, ovviamente, possono avere dei limiti di specificità a causa del problema dell’eterogeneità dei pazienti.

Per esempio, in base alla Consensus Conference, non appare specifica la presenza di infiltrati bilaterali così come vengono interpretati nell’esame delle radiografie del torace, ovvero per il tempo richiesto per la diagnosi di evento acuto respiratorio o anche per i fattori di rischio specifici clinici che vengono richiesti.

Sono stati presi in esame, ai fini della definizione di sepsi o shock settico, 12.500 pazienti che hanno ricevuto nello studio agenti antinfiammatori.

Nella definizione di eventi acuti respiratori vengono richiesti 2 criteri soltanto che sono dati da:

§ infiltrati bilaterali alle radiografie del torace;

§ ipossiemia arteriosa;

oltre ad un criterio negativo, che deve, quindi, essere assente che è:

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§ assenza di evidenza clinica di edema polmonare cardiogeno.

Questa definizione permette di includere una molteplicità di entità cliniche e di disordini autoimmuni dati da:

§ Sindrome di Goodpasture;

§ Granulomatosi di Wagener;

§ polmonite acuta lupica;

o dirette ingiurie polmonari date da:

§ polmonite;

§ aspirazione di contenuto gastrico;

§ inalazione di fumo e danno secondario polmonare per batteriemia;

§ emorragia, infarto polmonare, ovvero trauma;

§ pancreatite.

Tali parametri non possono essere considerati del tutto specifici potendosi avere in alcuni casi, alterazioni di eguale tenore anche in caso di edema polmonare, ovvero in caso di malattie cardiache conclamate.

Per quanto riguarda le sepsi e il danno acuto respiratorio, gli studi hanno dimostrato che una maggiore sensibilità si può verificare in etilisti cronici e in soggetti diabetici, potendo essere coinvolti molti fattori nella fisiopatologia delle sepsi acute

(25)

603 respiratorie, ossia nella combinazione di fattori che possono dare luogo all’attivazione di diversi meccanismi respiratori.

I dati preclinici e clinici inerenti le sepsi suggeriscono che i meccanismi delle disfunzioni degli organi coinvolti nella sepsi e negli eventi acuti respiratori possono dipendere da diversi iniziali eventi fisiopatologici e dalle condizioni sottostanti presenti nei pazienti.

Vista l’eterogeneità dei meccanismi dell’insufficienza acuta d’organo non è possibile stabilire in anticipo la risposta delle situazioni ai trattamenti, in senso generale.

Taluni fattori, come il tumor necrosis factor, TNF alfa, potrebbero avere un ruolo nello sviluppo di disfunzioni acute d’organo, ma l’importanza relativa di questo fattore comparata con le altre citochine è sconosciuta.

Esistono, quindi, popolazioni eterogenee di pazienti.

Per esempio, pazienti con polmonite virale primaria possono essere classificati come qualche paziente con shock settico gram negativo o come situazioni di aspirazione del contenuto gastrico.

Infatti questa classificazione clinica può prevedere appropriate valutazioni dei nuovi agenti terapeutici atti a mitigare i mediatori coinvolti nei meccanismi a cascata biochimici o immunologici attivati solo un una parte, ma non nella totalità dei pazienti con severa infezione o altre condizioni conseguenti alla disfunzione di organi o sistemi, comprendenti anche le affezioni acute respiratorie polmonari.

In pratica, sotto il profilo dell’inquadramento clinico e della definizione eziologica, per malattia acuta si intende un evento morboso dovuto a fattori scatenanti primitivi o secondari, legati o meno a condizioni pre – morbose predisponenti, da valutare

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604 attentamente sotto l’aspetto dell’anamnesi, intervenuto incidentalmente o anche progressivamente e che sviluppa un’infiammazione acuta, in grado di rispondere più o meno efficacemente al trattamento terapeutico, ovvero di rispondere assai poco in base ai meccanismi fisiopatologici legati alla sua insorgenza, che può essere definito e inquadrato, non sempre in modo specifico, in base a parametri clinici, strumentali e di laboratorio.

LA MALATTIA DALLA CLINICA ALLA MEDICO LEGALE

Per quanto riguarda, poi, ad es., una condizione morbosa assai frequente,come la lombalgia acuta, appare oltremodo interessante un articolo apparso su Internet, dal titolo, tradotto, di “Lombalgia acuta – Sintomi, cause e trattamenti”, di Anne Asher, Medical Review Board, aggiornato 11 novembre 2008,

Si sottolinea nel lavoro come il cosiddetto “mal di schiena” o lombalgia acuta rappresenta spesso solo la prima tappa di una lombalgia cronica.

In tal modo si arguisce come le condizioni acute, nel decorso clinico della malattia, possano rappresentare solo l’ingresso o l’inizio di una vera patologia cronico intermittente o remittente, ovvero l’esordio clinico di una condizione clinica morbosa in fieri, ossia la sua comparsa.

Appare accertato che un dolore cronico lombalgico basso si possa sviluppare dietro un episodio di lombalgia acuta, con necessità di un trattamento precoce iniziale per prevenire il problema eventuale a lungo termine.

La lombalgia acuta in sede rachidea bassa comporta, spesso, da subito la rigidità e / o la tensione muscolare lungo tutto il dorso, a partire dalle sede posteriore del torace e fino ad estendersi ai glutei.

(27)

605 La lunghezza del tempo che contraddistingue la lombalgia acuta serve nella diagnosi differenziale rispetto al dolore cronico lombare.

Non tutti gli esperti sono d’accordo sulla durata, ma parrebbe che la stessa possa evolversi fino ad un tempo massimo, comuque ragguardevole, di circa 12 settimane mediamente.

I sintomi peraltro appaiono soggettivi e spesso la natura e l’esistenza stessa della lombalgia acuta non può essere facilmente verificata con esami o test clinici.

Il trattamento si concentra prevalentemente sul dolore medesimo.

La lombalgia acuta bassa colpisce con estrema frequenza l’adulto, con un’incidenza molto elevata pari a circa il 45 % dei soggetti di pari età.

In assenza di un efficace trattamento precoce, la lombalgia acuta può diventare una condizione cronica, onde la necessità di istituire in tempi brevi la migliore terapia.

I soggetti a maggiore rischio sono gli adulti di età compresa fra i 35 e i 55 anni.

Le posture non ergonomiche, come una permanenza esagerata davanti ad un computer, quindi

§ posture statiche incrementano l’incidenza della patologia acuta lombare.

Altri fattori di rischio comprendono nell’ordine:

§ esecuzione di lavori gravosi ovvero pesanti carichi di lavoro;

(28)

606

§ frequenti movimenti di flessione e / o torsione del tronco, ciò che può contribuire all’insorgenza di un’ernia discale lombare, in soggetti più o meno predisposti;

§ sollevamento di pesi con frequenti sollecitazioni del rachide.

Anche:

§ l’ansia, la depressione e lo stress cronico mentale

rappresentano sicuramente fattori di rischio in grado di incrementare l’incidenza delle lombalgie acute.

Gli studi dimostrano anche che coloro che sono coperti da un’assicurazione, anche per il rimborso delle spese mediche, appaiono a maggior rischio di lombalgia acuta.

Accade così che:

§ circa l’85 % delle lombalgie acute basse vengono diagnosticate dal medico in modo “non specifico”, ossia non sembrano manifestare un’eziologia specifica.

Ciò può apparire frustrante anche e soprattutto per il paziente, ma bisogna anche considerare che le lombalgie acute appaiono piuttosto suscettibili alla terapia.

Se il dolore persiste nonostante la terapia gli esami strumentali possono contribuire a determinare la causa della lombalgia acuta.

(29)

607 In effetti:

§ circa 4 % delle lombalgie acute sono collegabili a fratture vertebrali e

§ circa 1 – 3 % alla presenza sintomatica di ernie discali.

Altre cause includono:

§ spondilolisi;

§ sindrome della cauda equina;

§ spondilite anchilosante;

§ malattia non direttamente collegabili alla colonna vertebrale.

In ogni caso l’accesso ad uno studio medico ove venga eseguita una buona anamnesi e un buon esame obiettivo appare necessario in tempi brevi dalla comparsa dei sintomi, potendo un buon trattamento terapeutico, come anche anticipato, ottenere una remissione della sintomatologia.

Più sinteticamente le cause di lombalgia acuta si possono indicare nel modo seguente:

§ cause non specifiche ovvero non oggettivabili;

§ cause collegabili alla compressione di nervi periferici;

§ altre cause possibili di lombalgia acuta.

(30)

608 Il trattamento iniziale delle lombalgie acute è dato dalla somministrazione di antidolorifici e prescrizioni o consigli non farmacologici.

Se questa prima linea di trattamento non funziona viene di solito prescritta la terapia fisica, la chiroterapia o altra cura o trattamento.

Poiché la gran parte dei medici curanti non ha una conoscenza specifica della natura e trattamento delle lombalgie acute, per una formazione generalista in materia, spesso i pazienti vengono frettolosamente inviati allo specialista ovvero il problema viene affrontato in modo poco efficace.

Infatti una corretta terapia del dolore per affrontare un problema lombare acuto appare di estrema importanza ai fini di un razionale approccio alla patologia in essere.

Farmaci antinfiammatori di nuova generazione (OTC) possono apparire talvolta la soluzione appropriata del problema nella duplice veste di antinfiammatori e di antidolorifici.

Non appare in alcun caso legittimo l’uso di stupefacenti per la soluzione del problema in essere.

Diverso è il discorso della lombalgia cronica ricorrente, avendo i ricercatori rilevato che circa il 50 – 80 % dei pazienti con iniziale episodio acuto di lombalgia sono soggetti ad una recidiva entro 1 anno.

Fattori favorenti le recidive appaiono nell’ordine:

§ pregressi interventi chirurgici al rachide;

§ pregressi episodi di lombalgia nel tempo;

§ cattive condizioni generali di salute;

(31)

609

§ insoddisfazione lavorativa, depressione;

§ carichi di lavoro pesanti;

§ posture scorrette durante l’orario e per la gran parte del lavoro.

Nel tempo il dolore lombalgico si può trasformare in una vera e propria disabilità.

Lo stesso sistema nervoso può distorcere e amplificare le sensazioni.

Antidolorifici e terapia fisica sono da ritenersi gli strumenti in grado di evitare la cronicizzazione della lombalgia.

Anche in ambito lavorativo vanno adottate le misure ergonomiche adeguate.

La valutazione e le ricadute di ordine medico legale appaiono strettamente connesse, nell’ordine ai seguenti aspetti:

§ natura primitiva o secondaria dell’evento morboso acuto verificatosi;

§ diagnosi della malattia acuta e suo inquadramento nosografico ovvero sotto il profilo fisiopatologico (es., insufficienza renale acuta, insufficienza respiratoria acuta, embolia cerebrale, embolia polmonare, emorragia cerebrale, ischemia cerebrale, shock settico, shock emorragico, polmonite acuta, peritonite acuta o addome acuto, emoperitoneo, ecc.);

§ grado di severità della forma morbosa in atto, in base ai sintomi e segni clinici, strumentali e di laboratorio esistenti;

§ diagnosi clinica, diagnosi medico legale e prognosi medico legale, ai fini del riconoscimento dell’incapacità lavorativa temporanea assoluta o dell’incapacità permanente parziale o assoluta, rapportata al tipo di tutela

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610 previdenziale o assistenziale eventualmente considerata, legata o meno, altresì, eventualmente a responsabilità di terzi, ovvero dovuta a infortunio sul lavoro o malattia professionale, per le tutele INAIL;

§ diagnosi eziologica e patogenesi della forma acuta in atto (es., insufficienza renale acuta da insufficienza cardiaca, da ustione, da emorragia, insufficienza respiratoria acuta in BPCO cronica, in polmonite acuta, in paralisi dei muscoli respiratori, in embolia polmonare, ecc, embolia cerebrale da embolo cardiaco, settico, post frattura, da baro traumatismo o da immersione, embolia polmonare da trombosi o tromboflebite agli arti inferiori, emorragia cerebrale da puntata ipertensiva o da malformazione vascolare cerebrale, ecc., ischemia cerebrale da embolia o da rottura di placca aterosclerotica, ecc, shock settico in soggetto diabetico, defedato o immunodepresso, o altro, shock emorragico per traumi e rotture di vasi di vario genere, polmonite acuta virale o batterica o immunitaria, ecc.,, peritonite acuta o addome acuto da perforazione intestinale, occlusione intestibnale o da trauma dell’addome, ecc, emoperitoneo per gravidanza extrauterina, trauma addominale, perforazione di anse intestinali, ecc.);

§ valutazione successiva della concatenazione degli eventi morbosi acuti in rapporto alla condotta dei medici che sono stati impegnati nella cura dei pazienti, ove richiesto (es. responsabilità professionale), valutazione di eventuale condotta omissiva con giudizio ex post, che esuli, altresì, da cause fortuite o di forza maggiore, valutazione degli esiti più o meno rilevanti o dell’evento morte qualora verificatosi, anche a seguito di eventi traumatici, ai fine della eventuale ricerca di un nesso di causalità materiale;

(33)

611

§ valutazione dello stato anteriore del soggetto in esame, onde poter operare un confronto adeguato con la situazione attuale esistente, sempre ai fini del buon esito dell’indagine medico legale;

§ valutazione del decorso clinico, della prognosi, della stabilizzazione o della guarigione del quadro morboso verificatosi, o anche degli esiti, ai fini del riconoscimento delle tutele giuridiche richiamate eventualmente esistenti;

§ valutazione dell’esistenza di possibili malattie professionali legate alla presenza di fattori di rischio ambientale lavorativo;

§ valutazione di una eventuale causa o concausa di servizio efficiente e determinante per l’insorgenza dell’evento acuto verificatosi;

§ valutazione dell’esistenza di un’intossicazione acuta, anche dovuta all’uso di sostanze stupefacenti, collegabile direttamente all’evento morboso verificatosi e rapportabile ad un eventuale fatto reato, anche legato a terzi.

A tale scopo il medico legale dovrà utilizzare al meglio per la sua indagine i seguenti elementi di cognizione:

§ documentazione sanitaria agli atti, direttamente collegata all’evento morboso acuto considerato, ovvero antecedente e probante ai fini dell’indagine peritale affidata;

§ copia di CC di eventuali ricoveri a cui il paziente si sia sottoposto;

§ esami strumentali o di laboratorio eventualmente esperibili, anche di diagnostica per immagini, utile ai fini della valutazione diagnostica e / o prognostica, in esito all’evento morboso verificatosi;

(34)

612

§ prove funzionali o dinamiche laddove necessarie, per la quantificazione della deficienza di organo o di apparato da esaminare e valutare.

Riguardo alle patologie croniche, argomento di estrema attualità pratica al momento, le forme cronico – degenerative sono quelle di maggiore impatto epidemiologico e socio – economico.

In effetti con il termine "malattia cronica" si intende una malattia che persista per un periodo di tempo prolungato, che non abbia sostanziali prospettive di guarigione, e che alteri le funzioni fisiche, emotive, intellettuali, sociali o spirituali.

Essa può inoltre determinare inabilità parziale o completa.

Inoltre:

• La malattia cronica richiede cure e competenze particolari, rapporti stretti e continui con le Strutture Sanitarie ed ha, comunque, grande rilievo sulla vita sociale del paziente e della sua famiglia, sui suoi progetti, sulle sue aspirazioni.

• Il paziente cronico, a differenza di altri, è affetto da una malattia che, con le attuali conoscenze scientifiche, non è possibile guarire ma in cui si riesce a mantenere il paziente in buone condizioni di salute solo grazie a continui interventi e attraverso ripetuti ricoveri in ospedale, spesso in day-hospital.

Si distinguono, peraltro:

• Malati cronici da un’età

(35)

613

• Malati cronici sin dalla nascita.

Altri aspetti peculiari inerenti le malattie croniche si possono riassumere ed indicare nel modo seguente:

• Sintomatologia

Sintomi duraturi con effetti costanti nel tempo, ormai stabilizzati, con lievi miglioramenti e nessuna cura risolutiva;

• Durata

Di lunga durata o ricorrente:

1. Condizione persistente e duratura medica (> 3 mesi)

2. Andamento con ricorrenza periodica, numerose ricadute, periodi di remissione

• Prevalenza

Quasi un americano su 2 (133 milioni) affetto da MC

• Mortalità

Circa il 70 % dei decessi in USA, 60 % nel mondo

• Costi

75 % dei costi globali sanitari ogni anno

• Epidemiologia

60 % delle MC riguardano soggetti di 18 < età < 64 aa, 90 % pazienti anziani presentano non meno di 1 MC, incremento previsto 1% anno fino 2030.

Nel novero delle principali malattie croniche vanno, quindi, considerate le seguenti forme morbose:

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614

• Malattie cardiovascolari

• Malattie cerebrovascolari

• Cancro

• Diabete mellito

• Malattie respiratorie croniche

• Altre malattie croniche di rilievo:

• Malattie mentali, disturbi muscoloscheletrici, disturbi apparato gastrointestinale, difetti della vista e dell’udito, malattie genetiche.

Fra i fattori scatenanti vanno considerati fattori socio – economici, politici, culturali e ambientali, scorretta o eccessiva alimentazione, età, ereditarietà, fattori di rischio intermedi come, obesità, ipertensione arteriosa, diabete mellito, abitudini sedentarie, abitudini voluttuarie e stile di vita, dislipidemie, ecc.

Altri dati di stima epidemiologica indicano circa 35 milioni di morti per MC verificatisi nel mondo nel 2005, di cui 80 % nei Paesi a basso e medio reddito, con una proiezione di incremento delle stesse patologie croniche nell’ordine del 17 % entro il 2030.

Emblematico, in tal senso, si rivela un articolo dal titolo “Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly” di J. L. Wolff e al., Arch Intern Med, Vol. 162, 2269 – 2275, 11 novembre 2002, American Medical Association, in cui viene descritto uno studio di prevalenza sulle principali patologie croniche, riferito ad una vasta popolazione di soggetti, in base alla natura, durata e costi dei ricoveri ospedalieri subiti.

(37)

615 Si evidenzia come il 45 % della popolazione generale e 88 % dei soggetti di età

> 65 anni siano affetti da condizioni croniche che comportano oltre il 75 % dei ricoveri ospedalieri che vengono annualmente effettuati.

Esistono poi soggetti portatori di multiple condizioni croniche, secondo stime attendibili, riferite all’anno 2000, circa 57 milioni di Americani che in una proiezione riferita al 2020 dovrebbero incrementarsi fino a circa 81 milioni di soggetti affetti.

Nello studio vengono anche riferiti i motivi principali legati a condizioni morbose croniche, rapportati ai ricoveri ospedalieri.

Si deduce in tal modo che le cause dei ricoveri, legati a condizioni morbose croniche, sono prevalentemente collegabili, in particolare a 4 gruppi principali di malattie croniche che sono dati da:

§ broncopneumopatie, 48 % circa dei ricoveri;

§ cardiopatia ischemica ed ipertensione arteriosa, 19 % circa dei ricoveri;

§ insufficienze d’organo di vario genere, cachessie, 16 % dei ricoveri;

§ malattie cerebrovascolari ed ipertensione, 7 % dei ricoveri.

I tassi di ospedalizzazione per malattie croniche si incrementano con l’età con un tasso del 21,3 per 1000, da 65 a 69 anni di età fino ad un tasso di 82 per 1000 oltre gli 85 anni di età.

Inoltre il 60 % delle complicazioni attese in costanza di ricovero dipendono prevalentemente da 5 condizioni:

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616

§ emorragia o ematoma dipendente da complicazioni di procedure invasive, per il 17 %;

§ infezioni postoperatorie, 13 %;

§ complicanze cardiache, 12 %;

§ complicazioni gastrointestinali, 10 %;

§ complicanze respiratorie, 8 %.

Il tasso delle complicanze attese non appare strettamente e in modo critico collegato con l’età.

Dopo l’età e il sesso, in conclusione, le condizioni morbose croniche rappresentano il rischio maggiore di ospedalizzazione, nel 99 % dei casi collegabile con le 4-5 più frequenti malattie croniche conosciute.

In un lavoro scientifico dal titolo tradotto “Spese mediche effettive per la cura delle condizioni croniche”, di W. Hwang e al., dati MEPS 1996, valutando il pannello delle spese mediche (MEPS) si è potuto accertare che le spese per le prescrizioni nel caso di soggetti anziani o adulti non variano se sono affetti da patologie croniche.

Di un certo spessore si rivela anche un articolo dal titolo “Definition and description of acute care hospitals” tratto da Internet, con che riferisce di dati del Connecticut, relativi ai ricovero ospedalieri urgenti, oltre alle condizioni croniche, che nelle conclusioni riferisce della distribuzione e dell’organizzazione delle strutture ospedaliere come elementi cardine soprattutto dei ricoveri acuti.

In ultima analisi le patologie croniche si rivelano di grande importanza anche a fini medico legali, rapportandosi alle seguenti situazioni e fattispecie:

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617

§ assenteismo lavorativo e ridotta produttività, specie nelle fasi di ricorrenza e riacutizzazione delle condizioni morbose croniche, con accesso alle tutele previste per l’indennità di malattia;

§ valutazione e riconoscimento dei benefici di legge, nell’ambito sia dell’invalidità pensionabile che dell’invalidità civile, oltre che per l’eventuale riconoscimento della inabilità lavorativa ai sensi della legge 335/1995;

§ causalità e concausalità di servizio;

§ valutazione dello stato anteriore di rilevanza giuridica, legato alla’eventuale preesistenza di condizioni morbose croniche, ai fini dell’eventuale indennizzo dovuto per responsabilità di terzi, in RC, ovvero in caso di surroga, per gli Enti Assicuratori di Previdenza, INPS, e per gli infortuni sul lavoro, INAIL;

§ eventuale riconoscimento della malattia professionale tutelata INAIL e/o dell’infortunio sul lavoro, con necessità di dimostrazione del nesso di causalità materiale;

§ valutazione dello stato anteriore, della comorbilità eventuale associata, del decorso clinico della malattia, della storia naturale della malattia, della documentazione sanitaria agli atti, ecc., ai fini del riconoscimento di una eventuale responsabilità professionale medica, legata sia al trattamento delle stesse condizioni morbose croniche che di altre coesistenti o sopraggiunte, ai fini sempre della dimostrazione di un eventuale nesso di causalità materiale fra condotta medica ed eventuale danno prodottosi;

§ valutazione tabellare dell’invalidità civile, anche per analogia;

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§ studi di settore ai fini valutativi, con indicazione di linee guida per la valutazione nelle diverse discipline specialistiche, in rapporto all’evoluzione e alla prognosi, si nel settore pubblico che in quello privato;

§ studi epidemiologici utili ai fini della prevenzione e per la proiezione di dati inerenti le spese da sostenere nel tempo, per la perdita della capacità lavorativa legata alle condizioni morbose croniche e per il riconoscimento dei relativi benefici di legge.

Anche i trattamenti terapeutici si prestano a numerosi spunti di valutazione medico legale, esprimibili nel modo seguente:

§ adeguatezza dei trattamenti intrapresi dal paziente, ai fini della verifica dell’utilizzo di un adeguato protocollo di terapia, sotto il profilo dell’appropriatezza della condotta medica;

§ valutazione di eventuali effetti collaterali non preventivamente accertati adeguatamente;

§ eventuale lesione consenso informato per trattamenti terapeutici gravati talora da pesanti effetti indesiderati, quali ad. es., radioterapia primitiva midollare spinale in caso di metastasi ossee, specie come nel caso del tumore della mammella;

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§ valutazione del tipo e delle dosi di farmaci psicotropi, specie ai fini prognostici, onde poter meglio orientare il giudizio medico legale legato alla maggiore o minore severità del quadro clinico esistente, in relazione alla concessione di eventuali benefici di legge richiesti;

§ valutazione in generale dei trattamenti terapeutici legati alla cura di malattie sistemiche, anche in questo caso a fini prognostici, per accertare la severità del quadro clinico esistente, in relazione alla concessione di eventuali benefici di legge richiesti.

Un discorso a parte merita, poi, il problema della salute mentale per le sue molteplici implicazioni di tipo medico legale.

L’OMS definisce la salute mentale come:

“Uno stato di benessere nel quale i singolo è consapevole delle proprie capacità, sa affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e produttivo ed è in grado di apportare un contributo alla comunità”.

Si tratta di un approccio metodologico di tipo psicodinamico e relazionale.

In maniera più generale la salute mentale può essere considerata come uno stato di benessere emotivo e psicologico che mette l’individuo in condizioni di sfruttare le sue capacità culturali ed affettive in modo adeguato, essendo, quindi, in grado di affrontare

(42)

620 ruolo e funzioni all’interno della società, potendo rispondere alle esigenze di vita quotidiana.

In effetti, al di là della mancata condivisione di un’accezione comune di salute mentale, appare, comunque, pacifico per tutti che il concetto di salute mentale non corrisponda semplicemente all’assenza di malattia mentale.

Esistono, infatti, dei paradigmi della salute mentale che si possono collegare alla possibilità di stabilire relazioni soddisfacenti con l’ambiente circostante e il suo contesto socio – culturale, partecipare ai cambiamenti in modo costruttivo, sviluppare la propria personalità indirizzando le proprie pulsioni ed aspirazioni nelle relazioni sociali, riuscire ad affrontare i problemi interni ed esterni in modo equilibrato, essere in definitiva, in grado di affrontare una vita personale e sociale confacenti e produttive.

Le patologie mentali rappresentano, quindi, delle forme di disagio e delle alterazioni e anomalie psichiche di tale entità da ripercuotersi sul sistema famiglia, sulle condizioni di lavoro, sulla situazione sociale ed economica individuale e collettiva.

Le malattie mentali rappresentano dei costi notevoli per a società, anche e soprattutto in termini di perdita di ore lavorative e di produttività.

Riguardo alle malattie mentali è da considerare, in ogni caso che:

§ ben il 25 % degli abitanti, ovvero dei soggetti residenti, ne sono affetti, avendone, circa il 30 % della popolazione sofferto in almeno una circostanza nella vita;

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621

§ nel 50 % dei casi si tratta di comorbilità con altri gravi affezioni morbose;

§ le forme di malattia mentale principale sono rappresentate:

1. dalla depressione, 2. dalla demenza,

3. dalla schizofrenia e altri tipi di psicosi e 4. dalla tossico e farmacodipendenza;

§ sono circa 58 mila i casi di suicidio in Europa, in 1 anno;

§ le forme più comuni di patologia mentale sono certamente date dall’ansia e dalla depressione;

§ le stime di proiezione delle malattie mentali indicano che nel 2020 la depressione diventerà la causa principale di malattia nei Paesi industrializzati.

La situazione psichica delle persone e la loro predisposizione all’insorgenza della malattia mentale appare collegata a molti fattori fra i quali si annoverano:

§ fattori biologici o genetici;

§ fattori individuali legati al vissuto, al contesto culturale e alle esperienze personali;

§ fattori di ordine familiare e sociale;

§ fattori di tipo lavorativo;

§ fattori economici, stato sociale;

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622

§ fattori ambientali, stile, condizioni ed abitudini di vita.

Fattori favorenti ad un ulteriore incremento dell’incidenza delle malattie mentali possono essere considerati, nell’ordine:

§ invecchiamento della popolazione;

§ aumento dell’immigrazione e delle conseguenti condizioni di disagio dei residenti;

§ aumento della diffusione delle condizioni di stress, collegabili ai frenetici ritmi di vita e di lavoro;

§ passaggio da una società prevalentemente rurale ad una società prevalentemente urbanizzata, con considerevole aumento del disagio legato all’urbanesimo;

§ incremento collegato dei problemi dell’adolescenza e della giovinezza, crisi della stabilità familiare.

Incalcolabili si possono considerare i risvolti positivi nella società di una buona salute mentale individuale e collettiva.

E’ sempre valido il detto “mens sana in corpore sano” ma appare altrettanto e ancor più valido l’esatto contrario, ossia che il corpo è sano quando si giova della salute mentale.

Ciò appare assai evidente se lo si collega all’insorgenza delle numerose malattia psicosomatiche, a genesi psicogena.