RUOLO DELL’IMAGING NELLA PATOLOGIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Dr. Hesham Almolla – Dr. Francesco D’Agostino*
Qualsiasi discorso sull’imaging deve necessariamente iniziare con l’anatomia umana normale integrata con l’anatomia radiologica applicata alla tecnica specifica, l’imaging della cuffia dei rotatori della spalla non fa eccezioni.
La cuffia è formata da quattro tendini, il sovraspinoso, il sottospinoso, il sottoscapolare ed il piccolo rotondo, il capo lungo del bicipite omerale, anche se non viene considerato un tendine della cuffia, è situato in una posizione anatomica tale da determinare una parte importante del complesso capsulo-legamentoso-tendineo della articolazione gleno-omerale.
Una descrizione dettagliata dei tendini della cuffia esula dagli scopi di questa relazione, basta dire che la conoscenza della sede inserzionale, posizione, decorso e biomeccanica di ciascun tendine della cuffia è di fondamentale importanza per l’imaging, qualsiasi tecnica si vuole adottare. Un’ultima parola va detta sulla importanza della anatomia dello scheletro osseo della spalla, anche perché nell’ultimo decennio l’imaging ha frequentemente rivisitato lo scheletro osseo sia con la radiologia convenzionale, sia con le tecniche più avanzate. Questa rivisitazione ha prodotto molte spiegazioni di condizioni cliniche che prima d’ora erano difficili da capire e documentare con l’imaging, un esempio per tutti, il rapporto tra la sindrome da conflitto sotto acromiale e la dimostrazione radiologica della conformazione patologica dell’acromion, acromion di terzo tipo secondo Bigliani, questa conoscenza ha modificato l’entità clinica chiamata periartrite scapolo omerale nel quadro più dimostrabile di sindrome da conflitto sotto acromiale.
Le tecniche più avanzate come la RM presentano una formidabile corrispondenza tra le struttura rilevabili con la sezione anatomica.
L’imaging non può prescindere dalla valutazione clinica, perciò, è una buona norma che il radiologo esegua, prima dell’esame diagnostico, un esame clinico della spalla. Le tecniche di imaging sono molteplici, è necessario orientare la scelta della tecnica da adottare, ed utilizzare la tecnica più adatta a mettere in evidenza il quesito che emerge dall’esame clinico, inoltre, è necessario limitare il campo di vista dell’imaging per aumentare la sua capacità diagnostica.
La rottura della cuffia dei rotatori della spalla è una patologia che colpisce due maschi per ogni femmina affetta, è largamente influenzata dalla attività sportiva, lavorativa e dall’età del soggetto, si presenta come spalla dolorosa, dolore spesso notturno, possono esserci episodi ricorrenti più di una volta prima che il soggetto si rivolga al medico, circa il 28 % delle rotture di cuffia, però sono pressoché asintomatiche.
È possibile dividere la patologia di cuffia in due gruppi: 1. patologia degenerativa, più frequente, quasi il 95 % dei casi. 2. patologia traumatica, il restante 5 % dei casi.
La rottura della cuffia può accadere a seguito di fatti degenerativi tendinei oppure in casi di traumi che provocano eccessivo allungamento del tendine o anche in casi dove la rottura tendinea è associata a fratture ossee. L’inquadramento clinico diventa più complesso quando il fatto traumatico è associato a fatti degenerativi pregressi, in questi casi è difficile determinare quanto della rottura è da imputare al trauma e quanto ai fatti degenerativi.
La classificazione radiologica della rottura della cuffia si basa su una considerazione pratica, e cioè quella in gradi di fornire al chirurgo ortopedico e anche all’artroscopista le informazioni necessarie per decidere l’approccio terapeutico. Un inciso va sottolineato, come dice Stoller “no two rotator cuff tears are alike” “Non esistono due rotture di cuffia uguali”. Le rotture possono essere parziali oppure complete, nell’ambito di quelle parziali si riconoscono quelle a partenza dalla superficie articolare che sono le
più frequenti e quelle a partenza dalla superficie bursale. Le rotture complete possono interessare il tendine a tutto spessore ma senza retrazione dei monconi, in questi casi è più esatto parlare di perforazione del tendine, da distinguere dalle rotture complete a tutto spessore con retrazione dei monconi, in quest’ultimo caso è necessario segnalare il grado di retrazione del moncone mediale, il chirurgo vorrà sapere se ha stoffa per cucire il tendine e quanta stoffa abbia a disposizione.
Infine esiste un particolare tipo di rottura, la rottura intra-tendinea, nella sostanza del tendine, con integrità della superficie articolare e bursale del tendine, è di raro riscontro come rottura isolata, più frequentemente è associata a fatti degenerativi e con rottura parziale a partenza dalla superficie articolare.
La patologia degenerativa della cuffia è dovuta principalmente alla usura del sovraspinoso, è possibile riscontrare un entesofita antero-inferiore dell’acromion, evidenziabile con la proiezione radiologica trans-scapolare, la entesofitosi dell’acromion e spesso dovuta a trazione anomala sulla inserzione del legamento coraco-acromiale che nel tempo si calcifica ed è causa del conflitto sotto acromiale. Un’altra condizione causale di patologia degenerativa della cuffia è la presenza di conformazione anomala dell’acromion, acromion di terzo tipo o uncinato secondo la classificazione di Bigliani. I primi segni di patologia degenerativa della cuffia si vedono con l’assotigliamento o la scomparsa del piano di tessuto adiposo sotto acromiale, seguito dalla comparsa di borsite sotto acromiale con tendinite e lendinosi, questa condizioni, infine, sfocia nella rottura che spesso accade nella zona critica del tendine anteriormente.
A questo punto è utile introdurre in questa discussione alcune situazioni che possono essere controverse dal punto di vista medico-legale anche sé dal punto di vista dell’imaging e del chirurgo ortopedico la questione ha scarsa importanza clinica, esse potrebbero rappresentare oggetto di contenzioso dal punto di vista assicurativo o medico-legale: si tratta della controversia tra il conflitto sotto acromiale causato da fatti degenerativi che culminano nella rottura tendinea verso, di contro, i fatti degenerativi
che provocano una rottura, quest’ultima diventa, a sua volta, causa di conflitto sotto acromiale, il quadro clinico e medico-legale diventa più complesso quando il conflitto sotto acromiale concomita a trauma recente con rottura tendinea.
Le tecniche diagnostiche di imaging disponibili nella cuffia dei rotatori comprendono la radiologia convenzionale, l’ecografia, la TAC, la RM, l’artrografia tradizionale, con TC e con RM ed infine l’artroscopia diagnostica, quest’ultima tecnica, allo stato attuale dell’arte, viene usata raramente a scopo diagnostico in quanto è tecnica operatoria a scopo terapeutico. La radiologia convenzionale studia il supporto scheletrico della cuffia, gli spazi dove decorrono i tendini della cuffia, i rapporti dei vari segmenti scheletrici e la morfologia dei capi ossei articolari. L’esame radiologico standard è il punto di partenza dello studio della cuffia, esso prevede tre proiezioni principali, una proiezione obliqua in intra-rotazione, una proiezione obliqua in extra-rotazione ed una proiezione trans-scapolare per mettere in evidenza il defilè del sovraspinoso e valutare la morfologia acromiale. L’obliterazione dello spazio sotto acromiale con risalita della testa omerale è segni di rottura del sovraspinoso.
L’artrografia, principalmente tradizionale, ma anche l’artro-RM e l’artro-TC sono le tecniche che forniscono dati obiettivi sulla rottura di cuffia, indipendentemente dalla opinione dell’operatore, sono, però, tecniche invasive che prevedono la puntura dell’articolazione con introduzione di mezzo di contrasto in articolazione, e richiedono un minimo di manualità di esecuzione.
L’esame TC della cuffia dei rotatori gode di alta risoluzione spaziale ma fornisce una risoluzione di contrasto inferiore alla RM, la TC mette molto bene in evidenza le piccole fratture complesse, specie quelle della glena che sono difficile da evidenziare con l’esame radiologico standard, esiste con le nuove macchine la possibilità di eseguire ricostruzioni 3D e 4D, l’unico svantaggio della TC consiste nella dose radiogena di esposizione al paziente.
L’ecografia della cuffia dei rotatori offre il vantaggio di essere disponibile, a basso costo, fornisce una visualizzazione dinamica in tempo reale dei tendini, la tecnica è innocua ed è facilmente ripetibile, tra i suoi svantaggi è la sua dipendenza da un operatore esperto, è scarsamente panoramica, le immagini statiche sono meno affidabili rispetto alla opinione dell’operatore espressa nel referto. L’ecografia viene eseguita con paziente in posizione seduta, l’operatore si pone davanti oppure dietro al paziente a seconda della preferenza. Vengono esplorati in ordine l’articolazione acromion clavicolare, il capo lungo del bicipite omerale nella doccia bicipite e fino alla inserzione del grande pettorale, il sottoscapolare, il sovraspinoso, l’infraspinoso ed infine il piccolo rotondo. La borsa sotto acromiale non è visualizzabile nelle condizioni fisiologiche mentre il cercine glenoideo è esplorabile solo per il labbro posteriore, questa struttura chiude lo studio ecografico della spalla, ciascun tendine viene osservato durante l’esame dinamico onde valutare la sua motilità e la sua struttura durante il movimento.
La RM è multiplanare e multiparametrica, è caratterizzata da alta risoluzione di contrasto, è allo stato attuale disponibile anche in piccoli centri ospedalieri, ha un costo medio alto ed è in grado di rappresentare una prova obiettiva di rottura della cuffia. Le sequenze utilizzate differiscono a secondo dell’operatore, del centro diagnostico e della potenza del magnete, quelle più usate sono le sequenze spin echo e le fast spin echo T1 pesate con il complemento delle sequenze in gradiente echo o meglio con quelle in spin echo oppure fast spin echo T2 pesate con soppressione del grasso.
I segni RM primari di rottura di cuffia sono la presenza di una alterazione morfologica del tendine e la presenza di una breccia di altero segnale nel contesto del tendine stesso, pertanto i segni primari sono due, uno strutturale e l’altro morfologico. I segni secondari sono: eventuale versamento nella borsa sub-acromiale, la retrazione mediale della giunzione miotendinea, questa giunzione si trova di norma alle ore 13 rispetto alla testa omerale, nella rottura essa di apprezza a sede sotto acromion-clavicolare, l’atrofia
del sovraspinoso, la degenerazione grassa del sovraspinoso ed infine l’assotigliamento del grasso sotto acromiale.
