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~ Regione

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^Lombardia

ASL Monza e Brianza

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Deliberazione n.

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Seduta del

I Approvazione del Piano dei Controlli 2014 di cui alla DGR n.VII/15324 del 28.11.2003

l

coadiuvato da:

Il Commissario Straordinario

Matleo Stocco

Il Direttore Amministrativo: Filomena Lopedoto Il Direttore Sanitario: Patrizia Zarinelli

Il Direttore Sociale: Roberto Calia

PUBBLlCA .... A ALL'ALBO

ON-IINE IL

O 4 FEB. 2014

Richiamata la delibera n.1 del 23.04.2013 con cui questa ASL ha preso atto della D.G.R. nJU20 del 03.04.2013, in virtù della quale è stato nominato il Commissario Straordinario della Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Monza e Brianza nella persona del Dott. Matteo Stacco;

Richiamata la DGR nJU1185 del 20.12.2013 "Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2014" in cui, all' Allegato 3 al punto 2.5.3 -Controlli dell'attività di assistenza-, viene definito che le ASL entro il 31.01.2014 predispongano ed inviino alla Direzione Generale Salute, su supporto magnetico non modificabile, copia del Piano dei Controlli relativo all'esercizio 2014, così come previsto dalla DGR n.VII/15324 del 28.11.2003;

Vista la nota regionale H1.2014.0002481 del 22.01.2014 con la quale la Direzione Generale Salute ha trasmesso la nota ad oggetto "Prime precisazioni in merito alla DGR n.1185 del 20 dicembre 'Determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario per l'esercizio 2014';

Preso atto che il Piano dei Controlli, previsto dalla DGR n.VII/15324 del 28.11.2003, è lo strumento principale di cui le ASL dispongono per evidenziare ed integrare tra loro le varie linee d'intervento previste ad inizio anno per le aree di controllo riguardanti:

i ricoveri e l'attività ambulatoriale;

l'assistenza psichiatrica;

i tempi di attesa;

l'assistenza farmaceutica e il file F;

la vigilanza sulle farmacie;

l'assistenza protesica maggiore e minore;

l'accreditamento delle strutture sanitarie e socio sanitarie;

l'attività degli MMG, dei PdF e dei Servizi di Continuità Assistenziale

Preso atto dei programmi di attività di controllo presentati dal Dipartimento PAC e dal Dipartimento Cure Primarie;

~ Regione

KM

Lombardia

ASL Monza e Brianza

Ritenuto di approvare, in attuazione della sopra citata DGR nJC/1185 del 20.12.2013, l'allegato Piano dei Controlli 2014, quale parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;

Vista la L.R. n.33 del 30.l2.2009 e s.m.i. "Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità";

Preso atto dell' attestazione del Direttore competente circa la correttezza formale e sostanziale del presente provvedimento;

Dato atto che il presente atto, in quanto tale, non comporta oneri a carico di questa ASL;

Acquisiti i pareri favorevoli del Direttore Amministrativo, del Direttore Sanitario e del Direttore Sociale ai sensi e per gli effetti degli artt. 3 e 3 bis del D. Lgs. n. 502/92 e ss.mm.ii. ed art.l5 della L.R. n.33/2009 nel testo vigente, nonché disposizioni regionali applicative;

DELIBERA

per le motivazioni citate in premessa e che qui si intendono integralmente trascritte e riportate:

1) di approvare l'allegato documento Piano dei Controlli 2014, parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;

2) di trasmettere entro il 31.01.2014, su supporto magnetico non modificabile, alla Direzione Generale Salute della Regione Lombardia copia del documento Piano dei Controlli 2014;

3) di dare atto che

il

presente atto, in quanto tale, non comporta oneri a carico di questa ASL;

4) di dare atto che il presente provvedimento è immediatamente esecutivo e sarà pubblicato all'Albo dell'Azienda ai sensi dell'art. 18, c.9, della L.R. n. 33 del 30.12.2009.

====================================

IL COMMISSA O STRAORDINARIO (Ma

Esprimono parere favorevole:

Il Direttore Amministrativo: Filomena

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Il Direttore Sanitario: Patrizia Zarinelli

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Il Direttore Sociale: Roberto cali:,

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2

~ Regione

1:1.1

^Lombardia

ASL Monza6.Br~m7ll

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1 \)

Allegato alla delibera del Commissario Straordinario n. del

3 O G E N 2014

Oggetto: Approvazione del Piano dei Controlli 2014 di cui alla DGR n.VII115324 del 28.11.2003

Il Responsabili del Procedimento

Il Direttore del Servizio Negoziazione e Acquisto Prestazioni

(Marco~. ,/ pO"ssi) ,/'1 :'

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1M ^Lombardia

AS L Monza e Brianza

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PIANO DEI CONTROLLI 2014

. AREA SAN IlARIA·

Gennaio 2014

prJ ^Regione

1M ^Lombardia

ASL Monza e Brianza

INDICE

1 DIPARTIMENTO PAC ... 2

1.1 CONTROLLO DELLE PRESTAZIONI DI RiCOVERO ... 2

1.2 CONTROLLO DELLE PRESTAZIONI AMBULATORIALI ... 12

1.3 CONTROLLO AMMINISTRATIVO DELLE PRESTAZIONI SANITARIE ... 14

1.4 CONTROLLO DEI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE ... 18

1.5 CONTROLLO DEI TEMPI DI ATTESA SULLE PRESTAZIONI AMBULATORIALI E DI RICOVERO ... 21

1.6 CONTROLLO DEL GRADIMENTO DELLE ATTIVITÀ AMBULATORIALI E DI RICOVERO ... 25

1.7 CONTROLLO IN AMBITO PSiCHIATRiCO ... 26

1.8 CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI FARMACEUTiCHE ... 28

1.9 CONTROLLO ASSISTENZA PROTESICA MAGGIORE, MINORE E INTEGRATIVA ... 31

2 AREA CURE PRIMARIE ... 33

2.1 CONTROLLO SULLE FORME ASSOCIATIVE DELLA MEDICINA GENERALE ... 33

2.2 CONTROLLO DELLE ATTIVITÀ DI TRASPORTO SANITARIO A FAVORE DEI PAZIENTI IN TERAPIA DIALITICA .... 35

- GENNAIO 2014 -

!~.

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V

1 DIPARTIMENTO PAC

1.1 CONTROLLO DELLE PRESTAZJONI DI RICOVERO

Analisi dell'attività svolta nel 2013

In accordo alle OGR 1X/4334 del 26/10/2012 e sua circolare attuativa del 17/12/2012, IX 3976 del 06/08/2012, 1X/2633 del 06/12/2011, 1X/2946 del 25/11/2012 del 06/12/2011, 1X/2946 del 25/11/2012,1X/2057 del 28/07/2011, 1X/1479 del 30/03/2011, V""4799 del 30/05/2007, V"/19688 del 03/12/2004 e OGR VI1I16827dei 19/03/2004 e OGR 12692 del 10/4/2003 riguardanti le tipologie di controlli oggi in uso in Regione Lombardia

e

al piano dei controlli di questa ASL adottato con decreto direttoriale n.83 del

31/01/2013.

La

OGR 4334/2012,

nell'Allegato "Governo dei Servizi Sanitari Territoriali -paragrafo Controlli", oltre che a confermare l'indicazione riguardante l'obbligo, per ogni ASL, di effettuare verifiche sugli episodi di ricovero avvenuti sul territorio

di

competenza, ne aumenta la quota dal

10%

al

14%.

L'incremento del

4%

interessa la quota di autocontrollo effettuata dagli erogatori

e

riguarda la congruenza di codifica mentre il restante 10% è così suddivisa: una quota fino a 3 punti percentuali riferita ad attività di autocontrollo della qualità della documentazione clinica effettuata a cura dei soggetti erogatori secondo le modalità di selezione del campione e di verifica dell'autocontro"o stabilite dalla DGR V4334 del 26/10/2012 come campione casuale, il restante 7% è confermato come campione di tipo mirato.

I controlli per l'anno 2013 prevedevano la verifica di 14.898 cartelle cliniche corrispondente al 14% della produzione finanziata, pari a 106.415 ricoveri, posta a carico del Servizio Sanitario Regionale nel corso dell' anno 2012 da parte delle strutture di ricovero Pubbliche e Private accreditate insistenti nel territorio provinciale.

" campionamento delle tipologie di cartelle cliniche da sottoporre al controllo NOC per l'anno 2013 sono state definite in base a risultati di analisi condotte sulla produzione di ricoveri, sulla tipologia di interesse locale, all'interno della quale confluiscono le ipotesi di lavoro derivanti dall'analisi degli indicatori regionali,

agli esiti dei controlli degli esercizi precedenti, a indicazioni emanate dagli uffici competenti regionali.

In quest'ottica, sono state identificate 5 categorie per le pratiche sottoposte a controllo nel 2013:

• Controllo delle prestazioni di ricovero selezionate con criterio mirato;

• Controllo delle prestazioni di ricovero segnalate dagli indicatori regionali;

• Controllo dell'appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione neuro-motoria;

• Controllo della completezza della documentazione sanitaria: "Attività di Autocontrollo" selezionate con criterio casuale;

• Autocontrollo di congruenza di codifica e di appropriatezza generica

Metodo di lavoro: nel primo semestre dell'anno 2013 sono stati controllati i ricoveri rendicontati nel periodo giugno- dicembre 2012, nel secondo semestre i ricoveri rendicontati nell'esercizio corrente, autocontrollo della qualità della documentazione clinica (check list) e attività di autocontrollo di congruenza.

Risultati dei controlli sugli episodi di ricovero Numerosità dei controlli

L'attività di controllo svolta nel 2013 ha riguardato tutte le Strutture di Ricovero e cura insistenti nel territorio dell'ASL di Monza e Brianza riferite alla produzione dell'anno precedente (2012) validata dalla Regione. Sono state controllate 14.924 cartelle cliniche pari al 100,1 % del totale da controllare. Le verifiche ispettive continueranno nei mesi di gennaio e febbraio 2014.

Si precisa che gli esiti dell'attività di controllo risultano aggiornati al 31/12/2013 e che il resoconto definitivo sarà

comunicato alla conclusione dell'esercizio 2013, prevista per il 28/02/2014. ₍

.

La distribuzione dei controlli eseguiti per ciascun erogatore è illustrata nel grafico di seguito riportato:

PO S.GERAROO

FONDAZIONE MBBM - MONZA 500- 1.370

VILLA BIANCA - LIMBIATE 500- 60

ZUCCHI CARATE 500- 100

Controlli effettuati· Tipologie

ZUCCHI MONZA 500- 577

Volume dei controlli per struttura

MAUGERI LISSONE 500- 40

I

POLICLINICO DI MONZA 500- 1.314

500- 195 500- 321

POCARATE 500-1.463

PO VIMERCATE 500-2.644

L'attività di controllo svolta ha subito negli anni una costante evoluzione sia nella tipologia che nelle modalità di effettuazione degli stessi, in accordo con l'aggiornamento delle normative, per ultimo l'introduzione di nuovi campi in relazione agli indicatori regionali e l'incremento della quota percentuale, dal 10% al 14%, dei controlli come da indicazioni contenute nella DGR 4334/2012 e sua circolare attuativa H1.2012.0036178 del 17/12/2012. La suddetta percentuale è stata suddivisa nel 7% da ricercarsi con modalità di estrazione mirata, nel 3 % riferita ad attività di autocontrollo della qualità documentale selezionata con modalità di campionamento casuale, oltre al 4% riferita ad attività di autocontrollo di congruenza sulle prestazioni di ricovero effettuato dagli erogatori. La campionatura mirata è stata realizzata sulle risultanze dei controlli degli esercizi precedenti specifiche nelle singole strutture sanitarie esaminate, sugli indicatori regionali e dei risultati di analisi e interesse locale. Nella seguente tabella sono descritte le tipologie di ricovero che sono state controllate.

DESCRIZIONE

$$$ DRG particolarmente remunerativi 8/A DRG Anomali

8/C DRG complicati

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 8/R Riabilitazione

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) BRE Ricoveri ordinari brevi

CAR Cardiologici

CHI DRG chirurgici non complicati CHK Controllo check list cartella clinica

DIO

Chirurgia dermatologica DHD Day Hospital

NEO Neonati patologici RIP Ripetuti

RNV Ricoveri rinviati

SUB Controllo ricoveri x sub-acuti

Controllo della Qualità documentale "CHECK" ai sensi della OGR 10077/09 e OGR 621/10

L'attività di controllo sulla qualità della documentazione sanitaria ha riguardato il 3% dei controlli ed è stata effettuata su campione selezionato dalla ASL secondo le modalità espresse nella normativa di riferimento. Per l'anno 2013 si è registrato un ulteriore miglioramento nelle modalità di compilazione della cartella clinica da parte delle Strutture.

Tra tutte le cartelle valutate sia dalle Strutture che dalla ASL,

le

pratiche giudicate conformi

al

termine della valutazione sono state

2.886 su un

totale

2.902 (99,5%)

DESCRIZIONE NON CONCORDANZA

CHK Controllo check list cartella clinica 2.902 2.886 16

Autocontrollo di congruenza "AUTO"

Tale tipologia di verifica, di nuova introduzione, ha riguardato il 4% dei controlli ed è stata effettuata su campione selezionato dagli erogatori secondo le modalità espresse nella normativa di riferimento (DGR 4334/2012 e sua circolare esplicativa del 17/12/2012 H1.2012.0036178). L'ASL ha effettuato verifiche campionarie sugli elenchi di cartelle selezionate dagli erogatori.

Esito: Si è registrata una buona adesione alla codifica da parte delle Strutture comprovata dalla numerosità delle pratiche concordanti 4.267 su 4.278 (99,7%)

DESCRIZIONE NON CONCORDANZA

AUTO AutoControllo di Congruenza 4.278 4.267 11

Criticità rilevate

I risultati di questi e dei precedenti controlli portano alle conclusioni di seguito illustrate.

Per l'anno 2013, la quota percentuale delle pratiche non confermate si è attestata al 6,5% valore inferiore rispetto all'anno 2012 (11,1%) e 2011 (12,2%), ciò indica una maggiore attenzione, da parte degli erogatori, alla codifica delle diagnosi e degli interventi/procedure oltre che alla qualità documentale.

Le maggiori criticità rilevate sono state per lo più di tipo organizzativo: la gestione errata dei ricoveri in regime di Day hospital e i ricoveri Chirurgici per interventi in elezione.

Aspetti economici dei controlli

Le variazioni della valorizzazione che vengono effettuate sulle SDO non confermate in sede di controllo scaturiscono dall'attribuzione a DRG differenti da quelli originali, da modifiche apportate alla durata della degenza, dall' attribuzione di un regime assistenziale differente (ricoveri vs ambulatoriale) .A consuntivo dell'attività NOC svolta nell'anno 2013 risultano abbattuti -€ 1.079.206,40 (-2,0% del fatturato originario). Infine, l'andamento complessivo delle SDO non confermate ed il relativo confronto con gli anni di attività precedenti è illustrato nella tabella seguente.

ASL Monza e Brianza - Piano dei Controlli 2014 - area sanitaria

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NON CONFERMATE

'Mili.Wi

2010 13.862 12.177 1.685 12,2%

2011 13.333 11.704 1.629 12,2%

2012 12.871 11.438 1.433 11,1%

2013 14924 13.953 971 6,5%

Commento generale

L'attività di

controllo svolta per l'esercizio 2013 mette in evidenza una riduzione percentuale di cartelle modificate rispetto agli anni precedenti che ha visto come principale effetto una maggiore attenzione rivolta alla codifica, da parte di tutte le strutture.

Gli esiti della suddetta attività di controllo danno ragione altresì dell'attenzione posta al regime di ricovero diurno ed ai ricoveri con degenza breve sia essi

medici che chirurgici essendosi registrate tra di essi le percentuali maggiori di modifiche.

Nel primo caso si è inteso valutare l'appropriatezza del livello assistenziale del ricovero soprattutto nei casi in cui la diagnosi principale risulta essere nel Nomenclatore Tariffario per le prestazioni ambulatoriali. In tali casi si è proceduto alla trasformazione in prestazione ambulatoriale secondo la valorizzazione del nomenclatore tariffario attualmente vigente. In altri casi il regime di ricovero è stato modificato a seguito dell'introduzione della attività MAC (Macroattività Complessa Ambulatoriale). Anche in tali occasioni, ove non presenti giustificati motivi in cartella clinica, si è provveduto a variare il regime assistenziale.

Per quanto riguarda i ricoveri brevi effettuati per esecuzione di interventi chirurgici in elezione, l'esperienza maturata durante l'attività di controllo, suggerisce che la scelta di ammettere il paziente nella giornata precedente l'intervento sia più spesso da imputare a problematiche di tipo organizzativo o logistico piuttosto che ad una reale esigenza clinica del paziente.

Si è ritenuta appropriata la giornata antecedente !'intervento chirurgico solamente quando le condizioni cliniche dei pazienti hanno comportato un carico terapeutico-assistenziale che ne giustificava il regime di ricovero.

Altra tipologia controllata riguarda i Ricoveri Rinviati che ha inteso valutare le motivazioni che hanno portato al rinvio della procedura/intervento. In questo gruppo di pratiche trasversali pressoché a tutte le Unità Operative di branca chirurgica sono compresi ricoveri programmati per eseguire intervento/procedure in elezione che sono stati rinviati per motivi organizzativi.

Per ultimo si segnala che la produzione dei DRG cosiddetti "Anomali" si è decisamente ridotta. Sono stati rendicontati, nel periodo in esame, solamente n.5 SDO. Tali DRG saranno oggetto di costante monitoraggio.

Modifiche tariftarie: l'abbattimento percentuale è complessivamente del 2,0% rispetto alla valorizzazione iniziale. Nel corso dell'anno 2013 i controlli hanno portato una sanzione amministrativa.

Controllo mirato di congruenza e appropriatezza sui singoli Erogatori

Gli esiti dei controlli mirati, escludendo quindi quelli relativi alla check list e autocontrollo, vengono di seguito rappresentati per ogni singola struttura insieme ad un commento sugli aspetti che sono risultati più significativi.

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PO Desio

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DESCRIZIONE CONTROLLATE

e.mummil Il!.!!''.!!!'

$$$ DRG particolarmente remunerativi 37 35 2 5,4%

8/C DRG complicati 245 225 20 8,2%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 235 228 7 3,0%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 163 153 10 6,1%

BRE Ricoveri brevi 2-3 gg 25 24 4,0%

CAR Cardiologici 38 25 13 34,2%

CHI Mirato chirurgia 48 129 19 12,8%

DHD Day Hospital _~2 101 21 17,2%

DHN OH x neoplasia Lt' 7 37 84,1%

RNV Ricoveri rinviati 2L 8 17 68,0%

NEO Neonati patologici 49 48 1 2,0%

RIP Ripetuti 91 88 ^{3 3,3%}

Totali 1.22~ 1.071 151 12,4%

Nel corso dell'anno è stato riscontr ito un netto miglio mento sull'appropriatezza della codifica delle SOO, soprattutto nelle diagnosi principali d'urgenza ,; nei ORG complica. in genere correttamente utilizzati.

Si è valutata l'appropriatezza del vello assistenziale d ricovero nei casi in cui la diagnosi principale risulta essere nel Nomenclatore Tariffario per le pr'itazioni ambulatoriali lei ricoveri afferenti al ORG 410 "Chemioterapia". In tali casi si è proceduto alla trasformazione ,ei pacchetto MAC cor ⁱ 'ondente.

Alcune pratiche relative a Rico' Jri programmati e rinvié: ~NV), per motivi organizzativi, sono state annullate.

PO Carate

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:14#MtJB m'):'B,Wi 'ljMM,Wi

8/C DRG complicati 183 169 14 7,7%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 166 159 7 4,2%

RIP Ripetuti 139 129 10 7,2%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 124 118 6 4,8%

NEO Neonati patologici 76 73 3 3,9%

DHD Day Hospital 37 33 4 10,8%

DIO Chirurgia dermatologica 20 19 1 5,0%

8/A DRGAnomali 2 O 2 100%

Totali 747 700 47 6,3%

" controllo non ha fatto emergere particolari criticità di codifica se non inesattezze non sistematiche e facilmente correggibili.

Si segnala che per le n.2 SOO afferenti ai ORG 468 "Intervento Chirurgico esteso/non esteso non correlato con la diagnosi principale" e ORG 476 "Intervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principale") prodotte nel periodo in esame (gennaio-dicembre 2012), le anomalie riguardavano nel primo caso l'inesattezza di codifica della diagnosi principale non correlata all'intervento per errata localizzazione anatomica e nel secondo caso l'inesattezza del codice di procedura.

Anche in tale struttura si è posta l'attenzione all'appropriatezza del livello assistenziale che ha determinato nell'11% dei casi la trasformazione degli episodi di ricovero in prestazioni ambulatoriali.

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PO Vimercate

DESCRIZIONE CONTROLLATE

'Mf a.nil

$$$ ORG particolarmente remunerativi 27 24 3 11,1%

8/C DRG complicati 206 198 8 3,9%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 251 212 39 15,5%

8/U OP urgenza (DGR 16827/2004) 184 179 5 2,7%

CHI Mirato chirurgia 72 57 15 20,8%

DHD Day Hospital 95 41 54 56,8%

DHN OH x neoplasia 119 5 114 95,8%

RIP Ripetuti 207 187 20 9,7%

RNV Ricoveri rinviati 46 27 19 41,30%

8/A DRG Anomali 1 O 1 100%

BRE Ricoveri brevi 2-3 gg 64 63 1 1,6%

NEO Neonati patologici 43 43 O 0,0%

CAR Cardiologici 10 6 4 40,0%

Totali 1.325 1.042 283 21,4%

Si è evidenziato un trend in netto miglioramento verso l'appropriatezza della codifica delle SOO.

Criticità meritevole di attenzione ha riguardato l'appropriatezza del livello assistenziale dei ricoveri in regime diurno (OHO, OH N) e l'appropriatezza della giornata d'ammissione per interventi chirurgici in elezione. Nei casi in cui, ove non presenti giustificati motivi in cartella clinica, si è provveduto a variare il regime assistenziale e ad annullare la giornata di degenza.

CC Policlinico di Monza

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 125 120 5 4%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 116 115 0,9%

8/C DRG complicati 100 93 7 7,0%

RIP Ripetuti 98 95 3 3,1%

BRE Ricoveri brevi 2-3 gg 66 30 36 54,5%

CHI Mirato chirurgia 53 24 29 54,7%

8/R Riabilitazione 52 52 O 0,0%

DHD Day Hospital 34 22 12 35,3%

$$$ DRG particolarmente remunerativi 25 25 O 0%

Totali 669 576 93 13.9%

Come riportato nel commento generale gli esiti della suddetta attività di controllo evidenziano un maggiore abbattimento nella tipologia "OHO" day Hospital ed ai ricoveri con degenza breve sia essi medici che chirurgici. mentre non ha fatto emergere particolari criticità di codifica se non inesattezze non sistematiche e facilmente correggibili.

ASL Mon7R p. Rr;;mUl- Pi~nfl rI"j rnnl,nlli 'JniA ~~~ ~~-,,~_:-

Istituti Clinici Zucchi • Monza

CHI Mirato chirurgia 199 197 2 1,0%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 92 89 3 3,3%

8/R Riabilitazione 80 79 1 1,3%

8/C DRG complicati 62 55 7 11,3%

RIP Ripetuti 61 61 O 0,0%

DHD Day Hospital 47 44 3 6,4%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 22 17 5 22,7%

BRE Ricoveri brevi 2-3 gg 14 14 O 0,0%

Totali 577 556 21 3,6%

Il controllo non ha fatto emergere particolari criticità se non inesattezze non sistematiche e facilmente correggibili.

Fondazione MBBM - Monza DESCRIZIONE

8/C DRG complicati 165 153 12 7,3%

RIP Ripetuti 114 110 4 3,5%

DHD Day Hospital 103 92 11 10,7%

TMM DRG medici con DP di neoplasia maligna 64 60 4 6,3%

NEO Neonati patologici 63 61 2 3,2%

BRE Ricoveri brevi 2-3 gg 34 32 2 5,9%

DHN OH x neoplasia 31 25 6 19,4%

8/U DP urgenza (DGR 16827/2004) 31 26 5 16,1%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 19 17 2 10,5%

8/A DRG Anomali 2 1 50,0%

Totali 626 577 49 7,8%

Anche il controllo presso tale Struttura non ha rilevato particolari criticità se non inesattezze non sistematiche.

PO S.Gerardo

$$$ DRG particolarmente remunerativi 87 86 1,1%

8/C DRG complicati 357 325 32 9,0%

8/N DRG chirurgici con DP di neoplasia 412 398 14 3,4%

81U DP urgenza (DGR 16827/2004) 326 318 8 2,5%

BRE Ricoveri brevi 2-3 gg 263 245 18 6,8%

CAR Cardiologici 42 37 5 11,9%

CHI Mirato chirurgia 149 80 69 46,3%

DHD Day Hospital 145 117 28 19,3%

RIP Ripetuti 225 213 12 5,3%

DHN OH x neoplasia 94 24 70 74,5%

RNV Ricoveri Rrinviati 15 14 1 6,7%

Totali 2.115 1.857 258 12,2%

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La maggiore criticità rilevata riguarda l'appropriatezza del livello assistenziale del ricovero diumo ed ai ri~~~

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degenza breve sia essi medici che chirurgici essendosi registrate tra di essi le percentuali maggiori di modifiche~\ /\._,_/<~ j' Si segnala un netto miglioramento sull'appropriatezza della codifica delle SOO, soprattutto nelle diagnosi prin~iPall~0~//

urgenza e nei DRG complicati, in genere correttamente utilizzati.

Ricoveri Riabilitativi

I controlli sulle prestazioni di riabilitazione effettuati nel corso del 2013 mostrano nel complesso una buona aderenza ai criteri delle norme vigenti. Si riportano di seguito gli esiti delle verifiche per ogni Struttura.

PO Seregno

NON CONFERMATE

M U-UG.m a

8/R Riabilitazione 100 99 1,0%

Istituti Clinici Zucchi - Carate

NON CONFERMATE

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Riabilitazione 8/R

SUB Controllo ricoveri x sub-acuti Totali

CC Villa Bianca Limbiate

8/R Riabilitazione 60

Maugeri Lissone

8/R Riabilitazione 40

Cure Subacute

75

25 100

55

38

71 25 96

NON CONFERMATE 5

NON CONFERMATE 2

4 O 4

HM/SeWi

8,3%

klM:C!.Wi

5,0%

5,3%

0,0%

4,0%

Nel corso del 2013 è stato effettuato un controllo dei ricoveri relativi alle Cure Subacute, La valutazione complessiva è stata di una buona aderenza ai criteri individuati dalla normativa,

Si riporta di seguito l'esito complessivo delle verifiche per le tre strutture verificate,

OH CONFERMAT M~l.lii4.jm

SUB Subacuti 96 96 O 0,0%

Considerazioni finali

L'analisi del risultato dei controlli eseguiti nel corso del 2013 può essere effettuata anche secondo criteri "macro", raggruppando cioè le tipologie controllate in categorie che diano un significato più ampio al campione sottoposto a verifica e che possano suggerire ipotesi di programmazione dei controlli per l'anno 2014. In quest'ottica, si possono identificare 4 categorie per le pratiche sottoposte a controllo nel 2013:

• Controllo delle prestazioni di ricovero segnalate dagli indicatori regionali;

ASL Monza e BriAnn'l - Pi::mn rlQ; rnnfrnl/i 'lM" ---- - - - " . '

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• Controllo delle prestazioni di ricovero riferite a tipologie già "definite extra-budget'; , .. " / ~

• Controllo dell' appropriatezza dei ricoveri in riabilitazione neuro motoria;

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• Controllo delle prestazioni di ricovero selezionate con criterio mirato.

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Nella prima categoria (Controllo delle prestazioni di ricovero segnalate dagli indicatori regionali)

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ricompresi i ricoveri attribuiti a DRG "complicati", le varie tipologie di ricoveri in regime di Day Hospital (DH), Ricoveri Ripetuti, Ricoveri con durata della degenza di 4-5 giomi, Ricoveri con procedure effettuabili in regime ambulatoriale.

Nella seconda categoria (Controllo delle prestazioni di ricovero già definite extra-budget) si fanno rientrare i controlli effettuati su ricoveri per neoplasie maligne trattate chirurgicamente per la verifica delle codifiche errate in Diagnosi principale (DP), della appropriatezza delle diagnosi secondarie (DS) segnalate come complicanti, della congruenza di codifica degli interventi riportati in SDO, della appropriatezza del regime di ricovero erogato (chirurgia dermatologica) La terza categoria (Controllo dell'appropriatezza dei ricoveri in riabilftazione neuro-motoria) prevede il controllo su tali ricoveri secondo i criteri già adottati negli anni precedenti (presenza e verifica dei Progetti Riabilitativi Individuali, dei programmi Riabilitativi Individuali, della congruenza delle codifiche adottatele l'appropriatezza del ricovero.

La quarta categoria (Controllo delle prestazioni di ricovero selezionate con criterio mirato) comprende infine quelle tipologie di controllo che sono state selezionate in base a criteri storici, di monitoraggio e di analisi e da Indicatori regionali, tale tipologia di controllo verrà proseguito anche nel 2014, possibilmente focalizzando l'attenzione sull'andamento delle medesime tipologie già verificate nonché su eventuali nuovi argomenti di interesse. Come previsto dalla Regione, l'attività NOC oggetto della presente programmazione ha inizio il 1 marzo e termina il 28 febbraio dell'anno successivo.

Parte integrante dell'attività è la trasmissione del debito informativo alla Direzione Generale Sanità con periodicità mensile attraverso il canale telematico .

Azioni previste per il 2014

Quindi, sulla scorta delle considerazioni precedenti la programmazione delle attività per l'esercizio 2014, in ottemperanza a quanto richiamato dalle DGR n.X/1185 del 20/12/2013 per l'anno 2014 che prevede la verifica di almeno il 14% degli episodi di ricovero competenti per territorio, con le seguenti modalità:

- quota fino al 3% riferita ad attività di autocontrollo della qualità della documentazione clinica, effettuata a cura dei soggetti erogatori (di cui alle DGR n.VIII/10077/2009 e n. IXl621/2010 e successive integrazioni), selezionata con modalità di campionamento casuale;

- quota di almeno il 7% riferita ai controlli di congruenza ed appropriatezza generica sulle prestazioni di ricovero, selezionata con modalità di campionamento mirato;

- quota fino al 4% riferita ad attività di autocontrollo di congruenza ed appropriatezza generica sulle prestazioni di ricovero, effettuata a cura dei soggetti erogatori si possono ipotizzare le seguenti iniziative di controllo:

Nella scelta dei DRG da campionare, i NOC, anche in considerazione dell'esperienza pregressa, utilizzeranno, di volta in volta, gli indicatori regionali (DGR

n.

²⁶³³ del 0611212011 aggiornamento degli indicatori regionali, ex DGR 4799/2007)

• Controllo dei DRG complicati;

• DRG chirurgici con diagnosi principale di Neoplasia Maligna già individuate con la DGR 19688/2004;

• Ricoveri relativi a dimessi da strutture con Pronto Soccorso, DEA o EAS con diagnosi g come da allegato alla DGR n. 3776/2006;

• Prestazioni rivolte a pazienti affetti da sindrome post-comatosa e caratterizzati da un punteggio Glasgow Coma Scale < 13, supportato da adeguata documentazione di valutazione clinica;

• Prestazioni relative a pazienti dimessi da Unità Operative di riabilitazione specialistica affetti da postumi di mielolesione traumatica, vascolare, infettiva, infiammatoria e post - chirurgica;

• Prestazioni relative a somministrazione di farmaci antineoplastici , indicate in tabella "CHEMIO;

• Controllo delle prestazioni erogate in regime di Day Hospital;

•

•

•

•

Controlli mirati in base all' esito dei controlli effettuati negli anni precedenti e ad analisi dei dati locali;

Controllo delle prestazioni di riabilitazione;

Controllo degli episodi di ricovero con degenza breve;

Controllo delle attività delle cure SubAcute;

• Verifica dei ricoveri le cui procedure sono riconducibili alla Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa ed assistenziale (BIC), come da Allegato alla DGR n. 1185 e alla Macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse (MAC), come da Allegato 4 della DGR n. IX/2946/2012;

• Esame dei ricoveri relativi ai 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero, di cui all'Allegato B del Patto per la Salute 2010-2012.

La valutazione di conformità delle cartelle cliniche controllate verrà effettuata sulla base delle regole di codifica vigenti nonché su eventuali indicazioni o aggiornamenti definiti nonché dal Gruppo di Lavoro Accreditamento, Appropriatezza e Controllo, pubblicate sullo spazio Interpello (sezione "Biblioteca") del sito online della Direzione Generale Sanità.

Prestazioni di ricovero erogate dai

presidi presenti sul territorio dell'ASL

Scheda sintetica dei controlli 2014

Criticità

• Controllo DRG complicati;

• DRG chirurgici con diagnosi principale di Neoplasia Maligna;

• Ricoveri relativi a dimessi da strutture con Pronto Soccorso, DEA o EAS con diagnosi come da allegato alla DGR n. 3776/2006;

• Prestazioni rivolte a pazienti affetti da sindrome post-comatosa e caratterizzati da un punteggio Glasgow Coma Scale < 13;

• Prestazioni relative a pazienti dimessi da Unità Operative di riabilitazione specialistica affetti da postumi di mielolesione;

• Prestazioni relative a

somministrazione di farmaci antineoplastici;

• Controllo delle prestazioni erogate in regime di Day Hospital;

• Controlli mirati in base all'esito delle analisi dei dati locali;

• Controllo delle prestazioni di riabilitazione;

• Controllo degli episodi di ricovero con degenza breve;

• Controllo delle attività delle cure Subacute;

• Verifica dei ricoveri le cui procedure sono riconducibili alla Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa ed assistenziale (BIC) e alla Macroattività ambulatoriale complessa e ad alta integrazione di risorse (MAC);

• Esame dei ricoveri relativi ai 108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime di ricovero

Obiettivo 2014

Campione "Autocontrollo":

Qualità documentale (3%)

Campione: "Autocontrollo"

di Congruenza (4%)

Campione Congruenza Guidata (7%)

Indicatori

Numerosità SDO controllate:

14% sulla produzione delle

strutture di ricovero

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1.2 CONTROLLO DELLE PRESTAZIONI AMBULATORIALI

Analisi dell'attività svolta nel 2013

L'attività di controllo svolte nel 2013 ha trovato fondamento nella DGR 4334/2012 ed ha riguardato tutte le Strutture afferenti all'ASL di Monza e Brianza.

L'obiettivo regionale sui controlli delle prestazioni ambulatoriali, stabilito dalla su citata DGR conferma, come gli anni precedenti, la verifica di una percentuale minima non inferiore al 3,5% della produzione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Per il calcolo del 3,5% si è fatto riferimento alla base dati circo 28/san e il definitivo validato regionale è stato calcolato sui records caratterizzati dalla tipologia di prestazione "O" (prestazioni ordinarie), "U" (prestazioni urgenti) e "Z" (prestazioni di controllo).

Sulla base delle tipologie sopra citate, i records da controllare sono risultati n.144.473. I record controllati al 31/12/2013 sono: 138.958. Si precisa che l'attività di controllo continuerà fino alla conclusione dell'esercizio 2013, prevista per il 28/02/2014.

Le DGR

8078/2002, 12692/2003 10804/2009

dettano

i

criteri dei controlli

sulla base dei

Quali sono state effettuate le attività di controllo su una quantità di record relativi a:

• Ricette rendicontate più volte in modo anomalo

• Prestazioni ambulatoriali erogate in corso di ricovero ordinario per acuti e di riabilitazione

• Prestazioni erogate a soggetti che risultano deceduti

• Prestazioni prescritte da medici che non risultano essere attivi al momento della compilazione della ricetta.

• Prestazioni erogate in PS e seguite da ricovero il giorno stesso o successivo

• Prestazioni erogate nella branca di Neuropsichiatria Infantile

• Prestazioni erogate in regime di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC)

• Prestazioni erogate nella branca di Odontoiatria.

L'attività di controllo ha portato alla verifica di records segnalati dalla regione come rendicontati in modo inappropriato in quanto relativi a stessi numeri di ricette rendicontati più volte anche da erogatori diversi. In tale gruppo sono stati controllati n.1999 record (punto Q allegato 13 alla DGR 10804/2009).

E' stato riscontrato un miglioramento nella gestione di questa problematica.

Sono stati controllati anche i records relativi a prestazioni ambulatoriali rendicontate a soggetti che risultavano essere ricoverati in regime ordinario o di riabilitazione ( punto R. allegato 13 alla DGR 10804/2009).

Sono state controllate prestazioni erogate a soggetti risultati deceduti (501 record).

Un'altra tipologia controllata riguarda i records di prestazioni prescritte in teoria dal medico curante ma delle quali in realtà non era possibile risalire al prescrittore. L'analisi di questa anomalia ha di fatto rivelato la presenza di prescrittori che alla data di compilazione della ricetta risultavano cessati dall'attività convenzionale o addirittura deceduti (punto S.

allegato 13 alla DGR 10804/2009) ..

E' proseguito il controllo intrapreso nell'anno precedente sulle prestazioni di PS seguite da ricovero. Sono stati analizzati 2.500 record di cui 535 non confermati (21,4%).

Come da DGR 4334/2012 e 2633/11 sono state controllate le prestazioni erogate nella branca di Neuropsichiatria Infantile, presso 4 UONPIA afferenti rispettivamente alla AO San Gerardo di Monza ed alla AO di Desio e Vimercate. La verifica di tale attività ha evidenziato un netto miglioramento sulla rendicontazione e sulla qualità documentale rispetto alla verifica svolta nell'anno precedente (controllati 997 record di cui non confermati 51 record corrispondenti al 5,1%).

Le DGR n. 1X/1479 del 30/03/2011 e n.IX/1962 del 06/07/2011 e le Circolari n.14/San del 29/12/2011 e n.1/San del 30/01/2012 sono di riferimento per i controlli rivolti alle MAC (Macroattività ambulatoriale complessa ad alta integrazione di risorse) fornendo indicazioni in merito al flusso informativo di rilevazione delle stesse nell'ambito della specialistica ambulatoriale oltre che precisazioni riguardo le modalità di rendicontazione della stessa.

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ASL Monza e Brianza - Piano dei Controlli 2014 - area sanitaria

L'attività di controllo, al 31/12/2013, ha comportato la verifica di n.2281 record, dei quali n.303 non sono stati confermati nella loro rendicontazione originale. La differenza di valorizzazione ammonta a -

€

126.156,48.

Infine si

è

dato inizio al controllo di attività afferenti alla branca specialistica di odontoiatna.

Per quanto la quota di record controllati sia stata limitata, non sono emerse criticità rilevanti.

Aspetti economici dei controlli

Le variazioni della valorizzazione che vengono effettuate sulle prestazioni ambulatoriali non confermate e modificate hanno portato un abbattimento pari a € 230.223,80 (3,7%) del fatturato originario

Azione previste per il 2014

La OGR 1185/2013 per l'anno 2014 conferma il volume dei controlli sulle prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale nella misura del 3,5% della produzione rendicontata nell'esercizio 2013. I controlli delle prestazioni rese in regime di Macroattività Ambulatoriale Complessa (MAC) contribuiscono al raggiungimento del valore complessivo.

L'attività di controllo

per l'anno 2014 sarà

rivolta a:

• Controlli di

tipo statistico formali

• Controlli sulle prestazioni già oggetto di verifica nel 2013

• Monitoraggio e controllo delle prestazioni di dialisi effettuate in costanza di ricovero come specificato nella delibera 2633/2011.

• Controlli sulle attività ambulatoriali erogate dalla branca specialistica di neuropsichiatria (DGR 2633/11)

• Si proseguirà nel controllo delle MAC (Macroattività ambulatoriale complessa ad alta integrazione di risorse)

Controllo delle prestazioni ambulatoriali erogate negli anni 2013 - 2014

Scheda sintetica dei controlli 2014 Criticità

Le DGR 1185/13 2633/2011 e 4334/2012 richiamano le indicazioni della DGR 10804/2009:

- Tipi A, E, F,G,H, l, J,K, O, U, V:

prestazioni che non possono essere rendicontate contemporaneamente;

Tipo B e D: prestazioni numericamente incongrue

Tipo Q: ricette ripetute

Tipo Y: prestazioni erogate in corso di ricovero ordinario o di riabilitazione Tipo X: prestazioni di PS seguite da ricovero

- Tipo Z: esistenza in vita dell'assistito - Tipo Z: verifica medico prescrittore - Controllo incrociato dialisi / ricoveri - Altre eventuali tipologie rilevate da monitoraggio, controlli casuali etc -Controllo corrispondenza tra prescrizione e rendicontazione delle prestazioni in Neuropsichiatria Infantile

- Controllo prestazioni rese in regime MAC

Obiettivo 2014

Controllo di circa 140.000 record (3,5 % della produzione erogata e rendicontata

nel 2013 tipo

prestazioni

=

"O,U,Z").

Indicatori

Nr prestazioni controllate almeno eguale al nr di prestazioni da controllare

Report al

15/01/2015.

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ASL Monza e Brianza - Piano dei Controlli 2014 - area sanffaria ⁿ

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1.3 CONTROLLO AMMINISTRATIVO DELLE PRESTAZIONI SANITARIE

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Analisi dell'attività svolta nel 2013 ,,<),>-,~-~~~~/

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Il

controllo circa la correttezza e la tempestività dei flussi che rendicontano l'attività erogata dalle Strutture del

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favore dei cittadini mantiene la sua centralità nel contesto delle procedure amministrative che conducono alla giusta remunerazione delle prestazioni rese.

Regione Lombardia sottolinea l'importanza di questo aspetto qualitativo indicando, ormai tradizionalmente, tra gli obiettivi assegnati ai vertici delle ASL limiti percentuali sia di errore sia di ritardo cui i record contenuti nei flussi debbono uniformarsi.

La ASL di Monza e della Brianza ha effettuato nell'anno 2013 il controllo dei circa 2 milioni di record ambulatoriali ricevuti dagli erogatori privati accreditati a contratto operandO detta verifica prima del relativo invio in Regione dei dati.

La verifica è stata effettuata con l'ausilio di applicativi informatici cui ha fatto seguito un costante confronto con le Strutture per garantire che anomalie ed errori contenuti nei tracciati di rendicontazione fossero corretti.

l dati ricevuti dalle Strutture presentavano anteriormente ai controlli implementati dagli uffici una percentuale di errore superiore al 3%, Tale percentuale è stata ridotta allo 0.Q1% grazie al controllo svolto prima dell'invio in Regione dei flussi in oggetto,

Gli indicatori regionali relativi al 2013 che certificano le percentuali di errore e di ritardo forniscono per la Nostra ASL i seguenti dati:

% errori gravi rispetto al numero tale dei record inviati e letti: 0.01 %;

% record inviati in ritardo: 0,02%,

Poiché i limiti obiettivo fissati dalla Regione sono individuati in un valore percentuale pari ad uno si può certamente dire che l'obiettivo regionale è stato raggiunto anche per il 2013.

Si tratta di un risultato importante che occorre mantenere anche per i prossimi anni. A tale fine si ritiene che la programmazione 2014 si debba prefiggere:

di mantenere sia in termini di volume che nelle modalità operative il controllo preliminare svolto dalla ASL per verificare la completezza e la congruità dei dati ricevuti dalle strutture poiché la metodica adottata ha sempre garantito il raggiungimento di obiettivi oggettivamente misurabili e valutabili;

di richiedere sempre alle strutture, nel rispetto dei tempi previsti per l'assolvimento del debito informativo verso la Regione, la correzione mensile degli errori formali rilevati direttamente dalla ASL.

di confermare la attività di aggiornamento/formazione a favore delle strutture erogatrici titolari del debito informativo verso la ASL anche attraverso il continuo e costante supporto operativo fornito agli operatori addetti alla codifica e alla registrazione dei dati.

E' utile ricordare che il controllo dei flussi informativi ambulatoriali Circ.28/SAN ha riguardato, unitamente agli errori

"gravi" di cui si è appena discusso, anche gli errori "lievi" o "allert" relativi alla anagrafica utenti (decessi) e all'anagrafica dei "medici prescrittori" (cessazioni).

In particolare è stato impostata una verifica dei dati anagrafici dell'utente e dei medici prescrittori incrociando i flussi della Circ.28/san con l'anagrafica NAR (assistiti e mmg ASL).

Questo ulteriore controllo, pur non incidendo sui livelli indicatore degli obiettivi regionali, ha tuttavia un impatto sulla qualità dei dati trasmessi. Anche questa tipologia di controllo proseguirà nel 2014.

Ancora, nel corso dell'anno si è mantenuto il controllo riguardante le modalità di rendicontazione delle prescrizioni mediche riferite a più Enti della stessa ASL o di ASL diverse, o Presidi dello stesso Ente che rendicontano lo stesso numero di ricetta generando le così dette "ricette duplicate".

Il numero dei record segnalati dalla Regione, nel corso dell'anno 2013, ai fini di verificarne la corretta modalità di rendicontazione è stato pari a 1.237.

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La verifica

è

stata effettuata acquisendo dagli erogatori privati la documentazione cartacea delle ricette contest .

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controllo ha dato il seguente esito:

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n. ricette confermate dalla

ASL

(verifica positiva documentazione) n.

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n. ricette con errori formali di check digit n 13 ;...~,..,., ^I

n. ricette annullate n: 42

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n. ricette da verificare n. 189

La problematica legata alle C.d. "ricette doppie" registra quantitativamente un trend negativo a dimostrazione che controlli puntuali esitano effetti in termini di maggiore accuratezza delle codifiche inserite nelle rendicontazioni.

I buoni risultati ottenuti inducono anche in questo caso a confermare anche per il prossimo anno la pianificazione dell'impegno di verifica.

Appropriatezza flusso pagamento delle prestazioni sanitarie

I flussi di pagamento verso le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie (prestazioni di specialistica ambulatoriale, prestazioni di ricovero, psichiatria, neuropsichiatria e file

F)

sono stati gestiti in stretta correlazione al valore delle obbligazioni territoriali assunte nell'anno 2013 nei confronti di ciascun erogatore.

Nel corso del 2013 sono stati sottoscritti 40 accordi contrattuali relativi alla erogazione delle prestazioni ambulatoriali, di ricovero e di psichiatria. Agli erogatori pubblici e privati sono stati assicurati, nel rispetto della tempistica prevista dalle regole regionali, i pagamenti degli acconti mensili riguardante le prestazioni 2013 nonché del saldo annuale delle prestazioni 2012. La stipula dei contratti con gli erogatori privati accreditati ha richiesto anche di attuare le verifiche previste dalla DGR IXl4606 del 28/12/2012 relativa alle certificazioni di bilancio, alle relazioni degli organismi di vigilanza, alla certificazione antimafia e alla dichiarazione unica di regolarità contributiva (durc)

E' utile ricordare che nel corso del 2013 è entrato a regime il nuovo sistema di gestione informatico di fatture e ordini di pagamento (applicativo GPl).

Non si registrano criticità legate alle nuove modalità di lavoro la cui introduzione non ha penalizzato in alcun modo la capacità degli uffici di processare le informazioni inerenti la remunerazione periodica delle prestazioni rese dalle Strutture del territorio. A tal fine sono state predisposte, nei tempi utili al Servizio Contabilità e Finanza, le liquidazioni dei corrispettivi spettanti a ciascun soggetto avente diritto. Non si registrano contenziosi o segnalazioni di problemi per quanto riguarda questa attività.

L'entità degli acconti è stata garantita prevedendo un acconto mensile non inferiore all'85% di 1/12 del budget negoziato al 30/04/2013.

Il saldo delle prestazioni erogate nell'anno precedente (anno 2012), calcolato sulla base dei dati validati dal competente Servizio Regionale è stato liquidato nel mese di giugno 2013.

I controlli sui documenti contabili ricevuti e sulla loro congruità rispetto alle regole regionali appena richiamate, costantemente svolta nel 2013 e in continuità per il 2014, non ha messo in luce criticità.

In totale nel corso del 2013 sono state gestite, per la loro liquidazione, in totale 1587 fatture relative alle prestazioni ambulatoriali, psichiatriche, di ricovero e relative al file F.

La UO Pagamento e Flussi del Servizio Negoziazione è altresì coinvolta nella gestione e verìfica delle fatture relative alla prestazioni di ricovero in strutture non a contratto a favore di soggetti psichiatrici. Per questa tipologia di prestazioni nel corso del 2013 sono state gestite, per la loro liquidazione, 1172 fatture.

Controllo cartaceo delle prescrizioni mediche in relazione alla appropriatezza della rendicontazione

Proseguito come da indicazioni regionali anche il controllo cartaceo campionario delle prescrizioni ambulatoriali. Esso viene effettuato al fine di verificare che le prestazioni erogate a carico del SSR, rendicontate nell'ambito del flusso informativo Circ.28/SAN e remunerate secondo i criteri previsti dalla normativa regionale, trovino corrispondenza con

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quanto prescritto sulle impegnative mediche effettuate sul ricettario SSR da parte dei medici abilitati alla

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controllo si inquadra nel contesto dei controlli NOC richiesti da

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Nell'anno 2013 sono state controllate n. 15.512 prescrizioni mediche a fronte delle 15.000 ricette previste

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controlli. Le prescrizioni hanno riguardato prestazioni erogate nell'anno 2013.

Poiché si tratta di controlli ormai svolti da alcuni anni

è

importante mettere in luce il fatto che la 2sensibilità" degli operatori che svolgono i controlli consente un elevato grado di efficacia degli stessi.

L'esito del controllo ha rilevato che circa il 4% delle ricette controllate presentava errori, successivamente concordati e corretti, di congruità e/o di codifica.

Le incongruenze/anomalie rilevate sono state corrette dopo un confronto svolto con gli Erogatori interessati e le relative correzioni sono state gestite direttamente attraverso la aggiornamento in corso d'anno dei dati rendicontati nell'ambito del flusso informativo Circ.28/SAN.

Il

controllo

è

confermato anche per

il

2014 sia in termini metodologici che di volume anche se permane la necessità di adeguare gli applicativi informatici di supporto per renderli costantemente allineati alla normativa vigente.

Controllo delle autocertificazioni reddituali

Il controllo, a campione, delle a' Jtocertificazioni reddituali, presentate dagli utenti per usufruire delle prestazioni ambulatoriali in regime di esenzior _', nel 2013 ha riguardato 5.000 utenti.

La modalità di controllo adottata la previsto l'estrazione di tutte le prestazioni usufruite in corso d'anno dall'utente che risulta:

avere usufruito di prestazior in regime di esenzione per età (>=65 anni) e reddito;

avere prodotto una autodi' ,liarazione "non veritiera", secondo i dati registrati nell'ambito del database (SIATEL) reso disponibile dalla Age zia delle Entrate.

Parallelamente è in fase di

c

mpletamento l'iter relativo al recupero ed alla irrogazione di sanzioni relative ai controlli dell'esercizio precedente.

Questa attività è riferita alli 3em 2010.

Il valore di recupero del tic' 3t e della sanzione amministrativa è stimato nell'ordine dei 70.000 euro.

Nel 2014 accanto alla crnclusione delle attività iniziate nel 2013, appare auspicabile avviare progressivamente una attività di controllo sull' autocertificazioni presentate dai cittadini lombardi che si trovano nelle condizioni di poter usufruire dei più favort.voli livelli reddituali che danno diritto all'esenzione dal pagamento del ticket.

Sempre nel 2014 si procederà ad una migliore sistematizzazione e comprensione dei rapporti con la Guardia di Finanza che, per alcune casistiche di controlli, intercetta e sovrappone la propria attività di controllo a quella svolta dalla ASL.

Azioni previste per il 2014

In termini di sintesi, le principali aree oggetto di specifici interventi nel corso del 2014 sono:

- Conferma dei controlli e delle verifiche sull'appropriatezza formale del flusso informativo ambulatoriale Circ.28/SAN, MEF e Circ.46/SAN;

- Gestione in linea con le previsioni di legge dell'appropriatezza del flusso pagamento delle prestazioni sanitarie mediante utilizzo dell'applicativo GPl;

- Controllo cartaceo delle prescrizioni mediche in relazione alla appropriatezza della rendicontazione nei flussi della specialistica ambulatoriale e conseguente confronto con le Strutture per garantire le conseguenti correzioni di merito;

- Monitoraggio del budget assegnato alle strutture erogatrici;

- Effettuazione nel corso dell'anno di incontri con gli erogatori per la una verifica congiunta dell'andamento della produzione;

- Controllo delle autocertificazioni rese dagli assistiti per usufruire di esenzioni dal pagamento del ticket sulle prestazioni ambulatoriali

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Proseguimento delle nuove procedure per verifica requisiti erogatori al fine della sottoscrizione dei

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come previste dalla

DGR IX/4606

del

28/12/2012

- Collaborazione con altre articolazioni organizzative aziendali rispetto ad obiettivi strategici regionali (Piano Attuativo della Certificabilità (PAC aziendale) dei bilanci).

Controllo rendicontazione delle prestazioni

ambulatoriali e di psichiatria

Controllo appropriatezza flusso di pagamento delle prestazioni

Controllo cartaceo delle ricette in relazione alla appropriatezza della rendicontazione delle prestazioni

Autocertificazioni rese dagli assistiti per usufruire di esenzioni dal pagamento del ticket sulle prestazioni ambulatoriali

Negoziazione

STP

Requisiti sottoscrizione contratti

Scheda sintetica dei controlli 2014

Criticità

Persistenza di errori formali dei dati ricevuti dalle strutture erogatrici

Formulare corrette

previsioni in ordine al fabbisogno di cassa derivante dai pagamenti a favore degli erogatori di prestazioni sanitarie

Rendicontazione di prestazioni non

prescritte e/o diverse da quelle prescritte

Dichiarazioni mendaci verificate attraverso specifica interrogazione della banca dati SIA TEL

Consumo progressivo delle risorse assegnate

Presidio in relazione alle richieste informative e procedimentali stabilite da Regione Lombardia

Rispetto DGR 4606/2012

Obiettivo 2014

Garantire la qualità formale e la tempestività dei dati riguardanti il flusso informativo della Circ.28/san - MEF - Circ.46/San

Corretta contabilizzazione della spesa.

Garantire l'entità dei pagamenti in relazione alle obbligazioni assunte verso ciascun erogatore e alla produzione rendicontata in corso d'anno allineare i pagamenti alle previsioni di cassa

Controllo casuale delle ricette rendicontate dagli erogatori privati

Calcolo del ticket dovuto e non versato dall'utente; Applicazione sanzioni amministrative pecuniarie

Monitoraggio dell'utilizzo del budget assegnato sulla base della ripartizione quadrimestrale delle risorse

Controllo del rispetto delle procedure di fatturazione alla Prefettura delle prestazioni rese STP onere 9

Acquisizione documentazione prevista per l'anno in corso

Indicatori Mantenimento percentuale errori

<1% (AMB) e invio dei dati nei tempi previsti

Controllo 100%

delle

fatture

pervenute Garantire le liquidazioni dei corrispettivi verso ciascun erogatore nei tempi previsti 15.000 ricette rendicontate dalle strutture private accreditate Recupero degli importi dei ticket e delle sanzioni amministrative pecuniarie

Incontri con gli erogatori per una verifica congiunta dell'andamento della produzione Acquisizione di copia della documentazione contabile trasmessa alla Prefettura Verifica presenza documentazione prevista per tutte le strutture del territorio